不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床觀察

楊 鵬 蘇海濤

（濮陽縣第二人民醫(yī)院骨科，河南濮陽457002）

踝關(guān)節(jié)骨折主要發(fā)病原因?yàn)楸┝εまD(zhuǎn)創(chuàng)傷，是臨床常見的骨折類型。踝關(guān)節(jié)骨折根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為高能量損傷和低能量損傷，高能量損傷時(shí)可出現(xiàn)軟組織損傷嚴(yán)重、腫脹疼痛較為明顯等特點(diǎn)，而踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位則通常被分為高能量損傷，若錯(cuò)過較佳手術(shù)時(shí)機(jī)，則可能引發(fā)較多并發(fā)癥，如感染、愈合慢等。因此，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。目前臨床尚未對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行明確規(guī)定，仍需探究。本研究旨在探究不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017 年12 月至2019 年12月本院收治踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者80 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為早期組和擇期組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查符合踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位相關(guān)診斷者[1]；②年齡≥18 歲者；③已獲取知情同意權(quán)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能障礙及凝血系統(tǒng)障礙者；②病理性骨折者；③陳舊性骨折者。其中早期組男24 例，女16 例；年齡23～46 歲，平均年齡（35.43±3.61）歲；交通事故損傷18 例，重物砸傷13例，扭傷9 例。擇期組男22 例，女18 例；年齡21～45 歲，平均年齡（35.74±3.25）歲；交通事故損傷17例，重物砸傷12 例，扭傷11 例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：早期組患者給予急診手術(shù)治療，具體方法為入院后6h 內(nèi)完成內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采取腰麻，使用止血帶進(jìn)行止血。外踝骨折患者可在外踝處做純外側(cè)切口或后外側(cè)切口，對(duì)外踝進(jìn)行解剖復(fù)位后，使用鋼板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，若患者脛腓連接不穩(wěn)定或內(nèi)踝間隙較寬，可采用脛腓螺釘固定術(shù)；內(nèi)踝骨折患者可在內(nèi)踝處做一弧形切口，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊處游離軟組織、碎小骨清理取出，隨后使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定處理；后踝骨折患者可使用背伸踝關(guān)節(jié)法進(jìn)行復(fù)位，如若效果不佳，則于后外側(cè)做一切口，清除碎骨，再行內(nèi)固定術(shù)。擇期組給予擇期手術(shù)治療，具體方法為患者入院后采取閉合手法復(fù)位，使用U 型石膏固定，經(jīng)CT 掃描脫位部位恢復(fù)后，行脫水消腫處理。待傷處無明顯水腫、軟組織腫脹恢復(fù)后再行手術(shù)處理，手術(shù)方法同早期組。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 踝關(guān)節(jié)功能：使用Baird-Jackson 功能評(píng)分量表[2]、踝與后足功能評(píng)分量表[3]（AOFAS）進(jìn)行評(píng)定。Baird-Jackson 功能評(píng)分量表總分為100 分，≤81 分為差，81~90 分為可，91~95 分為良，96~100 分為優(yōu)。AOFAS 總分為100 分，＜50 分為差，50~74 分為可，75~89 分為良，90~100 分為優(yōu)。

1.3.2 疼痛度：使用數(shù)字疼痛評(píng)分量表[4]（NRS）進(jìn)行評(píng)定，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛度越高。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況（手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）差異；比較術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組患者踝關(guān)節(jié)功能（Baird—Jackson 功能評(píng)分量表、AOFAS）、疼痛度（NRS）差異；比較術(shù)后1 年內(nèi)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.5 數(shù)據(jù)分析：數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0 軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較：早期組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)長（min） 住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）早期組 40 94.35±3.64 10.38±1.46 13.25±2.37擇期組 40 112.52±5.43 16.31±3.55 15.67±3.46 t 值 17.579 9.771 3.649 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛度差異：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前顯著提升，且早期組評(píng)分高于同一時(shí)間擇期組（P＜0.05）；兩組患者疼痛度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后1 年內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表3。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛度差異 （±s）

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛度差異 （±s）

組別 時(shí)間 n Baird—Jackson AOFAS NRS早期組 術(shù)前 40 78.92±3.52 46.89±3.43 7.34±1.53術(shù)后6 個(gè)月時(shí)40 92.34±5.27 76.32±4.57 3.26±0.52 t 值 13.393 32.575 15.968 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001擇期組 術(shù)前 40 79.16±3.46 47.13±3.52 7.46±1.48術(shù)后6 個(gè)月時(shí)40 88.35±4.86 70.74±3.97 4.31±0.78 t 值 9.743 28.143 11.908 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 組間值 3.520 5.830 7.084 P 組間值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位多為高能量損傷，通常伴有腫脹、強(qiáng)烈疼痛等癥狀，若手術(shù)時(shí)期選擇不佳，則易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本研究按照不同手術(shù)時(shí)間將患者分為早期組及擇期組，研究結(jié)果顯示，早期組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，與毛程鵬等[5]研究結(jié)果類似，其研究認(rèn)為急診手術(shù)患者手術(shù)費(fèi)用、住院天數(shù)及愈合時(shí)間均低于擇期手術(shù)者。探究其原因?yàn)椋缙谑中g(shù)患者送至急診時(shí)可快速通過CT 查明受傷部位，并及時(shí)進(jìn)行復(fù)位固定，早發(fā)現(xiàn)早治療，對(duì)預(yù)后恢復(fù)有良好作用；而擇期手術(shù)患者需待軟組織消腫后才可進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度較大，且擇期手術(shù)患者傷處血管連續(xù)性可能永久性喪失，不利于患者預(yù)后。但有研究顯示，急診手術(shù)患者與擇期手術(shù)患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后愈合方面并無顯著差異[6]，這與本研究結(jié)果不符，可見手術(shù)時(shí)機(jī)尚需更多樣本進(jìn)行后續(xù)研究論證。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前顯著提升，且早期組評(píng)分高于同一時(shí)間擇期組，而兩組患者疼痛度無顯著差異，說明早期手術(shù)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)更佳，可能與早期手術(shù)患者血腫易清除，而擇期手術(shù)患者血腫不是及時(shí)清除，會(huì)對(duì)手術(shù)視野、骨折愈合造成影響有關(guān)。術(shù)后1 年內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)時(shí)期均無造成顯著并發(fā)癥，既往研究顯示擇期手術(shù)者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染可能性較大，這在本研究中并無顯示，兩組患者感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，探究其原因可能與本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者的護(hù)理質(zhì)量也逐漸提升，院內(nèi)護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理均可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后有著良好作用。

綜上所述，早期手術(shù)較擇期手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位患者預(yù)后恢復(fù)作用更佳，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果更好，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著降低；且無論是早期手術(shù)還是擇期手術(shù)，均對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著影響。但本研究樣本數(shù)量較少，指標(biāo)研究過于單一，尚需后續(xù)研究加以完善。