慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2 型糖尿病患者超敏C 反應(yīng)蛋白變化及與預(yù)后的關(guān)系

鄭益雪 鄭樂群 管子函

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是患者病情的進(jìn)一步惡化，不僅加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也直接影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。炎癥反應(yīng)在AECOPD 的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起著十分關(guān)鍵的作用[1]。越來(lái)越多的證據(jù)提示2 型糖尿病（type 2 diabetes melitus，T2DM）及其并發(fā)癥的發(fā)生與炎癥密切相關(guān)[2]，因兩者存在共同或相似的炎癥反應(yīng)，故AECOPD 合并T2DM 患者的發(fā)病率及臨床特征備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[3]。研究表明，AECOPD 合并T2DM患者呼吸道感染易反復(fù)發(fā)生，并且感染不容易控制，導(dǎo)致住院率和病死率的增加[4]。超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是在白介素-6（interleukin-6，IL-6）介導(dǎo)下由肝臟產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，研究表明，AECOPD 合并T2DM 患者h(yuǎn)s-CRP 明顯升高[5]，hs-CRP 與AECOPD合并T2DM 患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究探討AECOPD 合并T2DM 患者h(yuǎn)s-CRP 的表達(dá)特點(diǎn)及其與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014 年1 月至2017 年12 月溫州市中醫(yī)院呼吸科收治的AECOPD 患者320 例,男193 例，女127 例，年齡60～73（66.82±6.27）歲，其中AECOPD 合 并T2DM 組152 例，AECOPD 無(wú)T2DM 組（AECOPD 組）168 例，另選取同期內(nèi)分泌科首次診斷的T2DM 患者160 例（T2DM 組）和體檢中心健康體檢者150 例（健康對(duì)照組）。根據(jù)臨床結(jié)局將AECOPD 合并T2DM 組患者分為死亡亞組和存活亞組。AECOPD 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013 年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他與hs-CRP 升高的相關(guān)疾病如急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫疾病及肺部以外的感染性疾病等；（2）糖尿病急慢性并發(fā)癥者；（3）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。所有患者或家屬、健康體檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 由專業(yè)人員記錄4 組研究對(duì)象的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓及入院治療方式如機(jī)械通氣等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 4 組研究對(duì)象均空腹10 h 以上, 抽取空腹靜脈血5 mL 用于臨床指標(biāo)檢測(cè)。用全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯AU5800）測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）；采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（日本TOSOH 公司HLC-723G8）經(jīng)高效液相層析方法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）；用雙光徑免疫比濁儀（美國(guó)Beckman Coulter IMMAGE 800）經(jīng)免疫散射速率比濁法檢測(cè)hs-CRP。采用全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯AU5800）測(cè)定死亡亞組和存活亞組常規(guī)生化指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、尿素氮和血肌酐；抽取動(dòng)脈血1 mL、用血?dú)夥治鰞x（GEM3000，美國(guó)貝克曼公司，美國(guó)）檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)如二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示,多組之間的比較采用單因素方差分析（one-way ANVOA），兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的危險(xiǎn)因素；采用ROC 曲線評(píng)價(jià)hs-CRP 對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。由 表1 可 見，AECOPD 合 并T2DM 組FBG、HbA1c 和hs-CRP 水平高于AECOPD 組、T2DM 組和健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。T2DM 組上述指標(biāo)均高于健康對(duì)照組，AECOPD 組FBG、HbA1c 低于T2DM 組，hs-CRP 水平高于T2DM組和健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。AECOPD 合并T2DM 組、AECOPD 組吸煙率高于健康對(duì)照組、T2DM 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。各組性別、年齡、收縮壓和舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 AECOPD 合并T2DM 患者中死亡亞組和存活亞組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 見表2。

表1 各組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 AECOPD 合并T2DM 患者中死亡亞組和存活亞組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表3 多因素logistic 回歸分析AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的危險(xiǎn)因素

由表2 可見，與存活亞組比較，死亡亞組患者機(jī)械通氣比例、FBG、HbA1c、血清hs-CRP 水平和Pa-CO2均較高，而PaO2較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓、ALT、AST、尿素氮和血肌酐比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 多因素logistic 回歸分析AECOPD 合并T2DM患者住院死亡的危險(xiǎn)因素 見表3。

由表3 可見，logistic 回歸分析提示，接受機(jī)械通氣比率、HbA1c、血清hs-CRP 水平和PaCO2均是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 血清hs-CRP 水平對(duì)住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 見圖1。

由圖1 可見，血清hs-CRP 水平對(duì)AECOPD 合并T2DM 組患者住院死亡的AUC 為0.793（95%CI：0.725～0.861，P＜0.05），截?cái)嘀等?2.69 mg/L 時(shí)，靈敏度80.20%，特異度為69.40%。

圖1 ROC 曲線評(píng)價(jià)血清hs-CRP 水平對(duì)住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

近年來(lái)，COPD 合并糖尿病愈發(fā)常見，T2DM 會(huì)加重COPD 的進(jìn)展并惡化預(yù)后，增加COPD 相關(guān)的死亡率[7]，炎癥反應(yīng)可能在其中發(fā)揮重要的作用，研究COPD 合并T2DM 患者的臨床特點(diǎn)，探索影響COPD 合并T2DM 患者不良預(yù)后的潛在的危險(xiǎn)因素并早期進(jìn)行干預(yù)，有可能逆轉(zhuǎn)不良預(yù)后，降低死亡率，具有較好的臨床意義。

hs-CRP 是人體內(nèi)低水平炎癥的敏感標(biāo)志物，研究表明，血清hs-CRP 水平升高可作為評(píng)估AECOPD 病情、預(yù)測(cè)AECOPD 并發(fā)肺炎、增加COPD 死亡率的一項(xiàng)臨床指標(biāo)[8-10]。hs-CRP 在T2DM 及其并發(fā)癥中的研究也是近些年的研究熱點(diǎn)，研究證實(shí)血清hs-CRP 水平是T2DM 患者患糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，此外,基線血清hs-CRP 水平可以預(yù)測(cè)T2DM 患者心血管事件和微血管并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究主要探討AECOPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP 水平的變化及其與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明，AECOPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP 水平高于AECOPD 組、T2DM 組和健康對(duì)照組，這一結(jié)果與王秋穎等[5]的研究結(jié)果相一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP 水平升高是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血清hs-CRP 水平與AECOPD 合并T2DM 患者的預(yù)后密切相關(guān)；ROC 曲線分析提示血清hs-CRP 水平對(duì)AECOPD 合并T2DM 患者住院期間不良預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，AECOPD 合并T2DM 患者FBG、HbA1c 高于T2DM，這與Mahishale[13]的研究結(jié)果基本一致，對(duì)此可能的解釋為AECOPD 常處于應(yīng)激狀態(tài)，刺激兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌，在缺氧和炎癥狀態(tài)下，肝臟對(duì)葡萄糖的攝取力明顯下降，同時(shí)紅細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)量發(fā)生明顯異常，影響了胰島素信號(hào)的傳遞[14]。本研究在AECOPD 合并T2DM患者中發(fā)現(xiàn)，HbA1c 是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Mekov[15]研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制差的糖尿病患者肺通氣功能受損，生活質(zhì)量下降，HbA1c與用力肺活量呈負(fù)相關(guān)，由此可見，良好的血糖控制有利于改善AECOPD 合并T2DM 患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP 水平明顯升高，血清hs-CRP 水平是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且其預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清hs-CRP 水平對(duì)臨床判斷AECOPD 合并T2DM患者病情及預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。