心電圖判定急性ST 段抬高型心肌梗死罪犯血管的臨床價值

倪紅林 張國強 夏征嵐 呂英俊

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的嚴重類型，為致死、致殘的主要原因。發(fā)達國家經(jīng)過數(shù)十年規(guī)范化的心血管疾病預(yù)防，急性STEMI 的發(fā)生率已明顯下降，而我國則呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。STEMI 患者的住院時間和遠期臨床預(yù)后主要取決于心肌梗死面積的大小和冠狀動脈病變的嚴重性，這些決定了左心功能狀態(tài)、死亡發(fā)生率和生活質(zhì)量。多年來，我國的心血管醫(yī)生在這一領(lǐng)域內(nèi)做了大量的研究，完成了多個高質(zhì)量STEMI 相關(guān)的大樣本流行病學調(diào)查和隨機、對照臨床試驗，胸痛中心和STEMI 區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)更加完善[1-3]。

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的不斷開展并逐漸成熟，醫(yī)生（包括急診、心電圖、心內(nèi)、急救車醫(yī)生等）對急性STEMI 心電圖的首次判讀面臨更高的要求與挑戰(zhàn)，通過心電圖有效、快速判定其罪犯血管的具體部位，結(jié)合不同部位發(fā)展、預(yù)后等電生理特點，有助于對患者進行早期危險分層，更好地指導(dǎo)再灌注治療，提升心電圖診斷技術(shù)、完善心電圖危急值管理等。本研究通過回顧性分析急性STEMI 患者首次檢查的18導(dǎo)聯(lián)心電圖，運用缺血向量學說判定罪犯血管，以冠脈造影（coronary arteriography，CAG）結(jié)果為金標準，對比分析心電圖判定急性STEMI 罪犯血管的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015 年7 月至2020 年6 月在中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院行CAG 及急診PCI 治療的急性STEMI 患者101 例，其中男79 例，女22 例，年齡36～96（57±10）歲。納入標準：（1）參考我國2019 版《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]；（2）心電圖除V2、V3外的其它≥2 個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.10 mV；＜40 歲男性V2、V3ST 段抬高≥0.25 mV，≥40 歲男性V2、V3ST 段抬高≥0.20 mV，女性V2、V3ST 段抬高≥0.15 mV。排除標準：（1）合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及非特異性心室傳導(dǎo)阻滯；（2）合并心室預(yù)激；（3）心室起搏依賴者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心電圖及CAG 檢查 （1）收集所有患者胸痛后首次檢查的常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及加做的右心室及左心室后壁心電圖，采用北京麥迪克斯心電工作站，由專業(yè)心電圖醫(yī)師進行判讀。（2）通過缺血向量學說的理論分析不同罪犯血管閉塞時的心電圖特點，判定患者發(fā)生急性STEMI 時的罪犯血管部位。（3）采用德國西門子Artis zeego 型X 線成像系統(tǒng)對所有患者進行CAG 檢查，均由具備心血管介入診療技術(shù)準入資質(zhì)的?？漆t(yī)師進行操作。

1.2.2 判定罪犯血管分段方法 根據(jù)冠狀動脈解剖特點分為：（1）左前降支（left anterior descending，LAD）近端：冠狀動脈左主干（left main coronary artery，LM）末端到第一間隔支（first spacer，S1）或第一對角支（first diagonal branch，D1）發(fā)出處；（2）LAD 中段：S1和D1 中有1 支閉塞；（3）LAD 遠端：間隔支和對角支發(fā)出后轉(zhuǎn)角處以下部分；（4）右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）近端：開口至第1 個較大的右心室支動脈發(fā)出處；（5）RCA 中遠端：第1 個較大的右心室支動脈發(fā)出處至銳緣支動脈發(fā)出至后間溝止；（6）左旋支（left circumflex artery，LCX）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS14.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖判定結(jié)果 LAD：近端24 例，中段32 例，遠端4 例；RCA：近端16 例，中遠端18 例；LCX：7 例。

2.2 CAG 檢查結(jié)果 LAD：近端28 例，中段30 例，遠端2 例；RCA：近端14 例，中遠端18 例；LCX：9 例。

2.3 心電圖對罪犯血管的判定結(jié)果分析 見表1。

表1 心電圖對罪犯血管的判定結(jié)果分析

由表1 可見，以CAG 檢查為金標準，心電圖對急性STEMI 罪犯血管的判定有較高的靈敏度和特異度。

2.4 心電圖對罪犯血管判定的準確率 以CAG 檢查為金標準，心電圖判定罪犯血管各部位的總準確率為89.1%（90/101）?；颊邽閱沃а懿∽儯↙AD、RCA、LCX 中有任何一支血管狹窄≥50%[5]）的準確率為86.1%（31/36），為≥2 支血管病變（有2 支血管病變狹窄或僅左主干狹窄≥50%為雙支病變，有3支血管或LM+RCA 狹窄≥50%為三支病變[5]）的準確率為90.8%（59/65）。

3 討論

急性STEMI 是心血管的急重癥，其不同的閉塞部位與梗死面積、心功能及預(yù)后有很大的相關(guān)性，如何通過心電圖預(yù)測罪犯血管的部位一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點[6]。LM 病變心電圖被視為與STEMI 等同的心電圖改變[4]，一旦發(fā)生急性狹窄或完全閉塞，未及時建立側(cè)支循環(huán)，其供血的心肌發(fā)生缺血、損傷及壞死，面積廣泛，容易發(fā)生心源性休克且預(yù)后差，非常兇險[7]。前壁STEMI 并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯多提示LAD 近端病變，是STEMI 早期病死率和總死亡率的獨立預(yù)測因子，常伴隨嚴重心力衰竭和休克，應(yīng)引起高度重視[8]。RCA 近端圓錐支、右心室支的閉塞可能會引發(fā)惡性室性心律失常、右心室梗死，竇房結(jié)、房室結(jié)動脈的閉塞可能會引起嚴重的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯[9]。LCX 閉塞引起的急性下壁STEMI 導(dǎo)致充血性心力衰竭及呼吸功能不全發(fā)生率較高[10]。

表2 急性前壁STEMI 不同罪犯血管的心電圖表現(xiàn)

目前關(guān)于缺血性ST 段偏移機制的兩個主要假說是損傷電流學說與缺血向量學說。本研究運用缺血向量學說探討心電圖判定急性STEMI 罪犯血管的可行性。心肌細胞缺血損傷時由于細胞膜對鉀離子通透性增加，細胞膜動作電位、靜息電位減低，呈部分極化狀態(tài)[11]，膜電位的變化：舒張期缺血組織的膜電位相對正常組織負的更少，細胞膜外帶正電量則正常細胞＞缺血細胞，細胞膜外損傷電流方向（負極→正極或相對少電量→相對多電量）從缺血細胞→正常細胞；收縮期缺血組織膜電位相對正常組織負的更多，細胞膜外帶正電量則正常細胞＜缺血細胞，損傷電流方向從正常細胞→缺血細胞。向量指電子流動的方向、數(shù)量（大?。?，將心電向量與波形關(guān)系理論用于理解ST 段抬高與壓低的現(xiàn)象。心肌缺血對ST 段和TQ 段的影響：心內(nèi)膜下缺血時舒張期TQ 段抬高，收縮期ST 段壓低；心外膜下缺血時舒張期TQ 段壓低，收縮期ST 段抬高。心電圖機的基線（TQ 段）自動設(shè)為固定，即忽略舒張期向量對ST段偏移的影響，缺血心肌區(qū)域和正常心肌區(qū)域之間的收縮期向量方向決定了體表心電圖上ST 段抬高或壓低。缺血向量學說較好地解釋了心肌缺血時的ST 段偏移。缺血向量始終是從正常心肌指向缺血心?。词湛s期向量方向）：缺血向量指向記錄導(dǎo)聯(lián)，則ST 段抬高，而背離則ST 段壓低；缺血向量不僅指示方向，還有數(shù)量上的意義。因此ST 段抬高或壓低的最大程度某種意義上可以代表缺血程度不同。缺血向量用于評價閉塞冠狀動脈的部位及心肌缺血的范圍，近年來，越來越受到重視[12]。

急性前壁STEMI 其罪犯血管為LAD，根據(jù)LAD 的閉塞部位和長短不同可產(chǎn)生不同的心電圖表現(xiàn)。在初步診斷為急性前壁STEMI（V2～V4ST 段抬高）的基礎(chǔ)上，根據(jù)缺血向量的指向可以將閉塞部位定位在LAD 近端、中段、遠端，其相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)見表2。值得探討的是前壁STEMI 時V1ST 段抬高的機制：V1對應(yīng)室間隔右側(cè)區(qū)域，由LAD 的S1供血，部分患者還接受RCA 圓錐支供血，前壁STEMI 伴V1ST 段抬高≥2.5 mm，提示S1 閉塞且室間隔缺乏圓錐支保護。據(jù)研究報道LAD 近端病變下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低較為明顯，其中以Ⅲ最為敏感，Ⅱ、aVF ST 段壓低≥1.0 mm 對近端病變的預(yù)測價值高達82%～88%，ⅢST 段壓低≥2.0 mm 對近端病變特異度為98%，但靈敏度極低[6]。關(guān)于LAD 閉塞引起下壁導(dǎo)聯(lián)抬高的機制可能是：LAD 中段D1 發(fā)出后，向量指向右、向下，下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（Ⅲ＞Ⅱ），LAD 遠端發(fā)出后，向量指向向左、向下，下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（Ⅱ＞Ⅲ），后者是由于前降支比較長，繞過心尖后供應(yīng)下壁，而通常下壁由后降支供應(yīng)，因而比較少見。

急性下壁STEMI（含急性右心室、左心室后壁STEMI 罪犯血管定位）其梗死相關(guān)血管可以為RCA或LCX，約18%的急性下壁STEMI 由左優(yōu)勢型LCX閉塞引起，極少數(shù)為LAD。其相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)見表3。急性LCX 閉塞時因下壁導(dǎo)聯(lián)（特別是Ⅲ、aVF）與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消，出現(xiàn)ST 段抬高的＜50%，左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V5、V6）中≥1 個出現(xiàn)ST 段抬高→急性側(cè)壁STEMI，高度提示LCX。據(jù)研究報道，若伴V5、V6ST 段同時抬高，判斷LCX罪犯血管的特異度達91.5%[15]。根據(jù)不同優(yōu)勢型的冠狀動脈病變，LCX 供血范圍有較大變異，還可出現(xiàn)Ⅰ、aVL 及V7～V9ST 段抬高，V1～V3ST 段壓低。左優(yōu)勢型可降低心電圖指標預(yù)測急性下壁STEMI 相關(guān)動脈的準確性。當RCA 和LCX 均存在嚴重病變時，則較難確定急性下壁STEMI 相關(guān)動脈，此時aVR ST 段的診斷價值變得尤為重要，結(jié)合下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高及aVR ST 段壓低與否可有助于區(qū)別兩者。

Ⅰ和aVL 對應(yīng)前側(cè)壁，由D1 和第1 鈍緣支供血。急性側(cè)壁STEMI 相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)見表4。據(jù)研究報道，V1R/S＞1，診斷急性側(cè)壁STEMI 特異度100%，靈敏度低；V1R/S＞0.5，R≥0.3 mV 診斷急性側(cè)壁STEMI 靈敏度較高[16]。

表3 急性下壁STEMI 不同罪犯血管的心電圖表現(xiàn)

表4 急性側(cè)壁STEMI 不同罪犯血管的心電圖表現(xiàn)

本研究可以發(fā)現(xiàn)心電圖運用缺血向量學說判定急性STEMI 罪犯血管的部位雖存在一定的局限性，可能的原因是解剖差異、多支病變、PCI 術(shù)后或側(cè)支循環(huán)相互影響等，但還是有較高的準確性，臨床具有可行性。本文的研究樣本較小，期待有更多的大樣本、多中心研究進一步證實。