V1P 波終末電勢(shì)與縮窄性心包炎患者心功能關(guān)系的臨床研究

任燕紅 任建強(qiáng) 邱君克 陳剛 魯彥斌

V1P 波終末電勢(shì)（PtfV1）是指心電圖V1P 波正負(fù)雙向時(shí)，終末負(fù)向P 波振幅與時(shí)間的乘積，在心血管疾病的臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用，并且在診斷左心功能不全方面有著一定的臨床價(jià)值。PtfV1值被認(rèn)為與左心房異常及左心功能不全有一定相關(guān)性[1]，可反映左心房壓力負(fù)荷改變，是診斷冠心病及左心功能的重要指標(biāo)。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)縮窄性心包炎患者術(shù)前、術(shù)后10 d 及術(shù)后3 個(gè)月心電圖和超聲心動(dòng)圖，探討PtfV1改變與心功能的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2018 年10 月至2020 年6 月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病區(qū)縮窄性心包炎患者43例，其中男32 例，女11 例，年齡17～68（43.57±15.42）歲。所有患者均行心包剝脫術(shù)，術(shù)后1 周不明原因猝死1 例。分別在術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3 個(gè)月檢測(cè)患者心電圖和超聲心動(dòng)圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、心肌病、心房顫動(dòng)、起搏器術(shù)后及肺源性心臟病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心功能評(píng)估 采用紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行心功能評(píng)估，Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭（下稱(chēng)心衰）的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.2.2 心電圖檢查 采用廈門(mén)納龍科技有限公司納龍心電系統(tǒng)采集患者常規(guī)心電圖?；颊咂脚P，由專(zhuān)業(yè)心電圖醫(yī)生在患者靜息狀態(tài)下，描記常規(guī)心電圖。為更精確測(cè)量，采用雙倍振幅（20 mm/mV）及雙倍走紙速度（50 mm/s），放大P 波形態(tài)記錄體表心電圖。PtfV1=P 波平均振幅×P 波平均時(shí)間，單位：mm·s。當(dāng)P 波呈正負(fù)雙向時(shí)，以P 波起始點(diǎn)作水平線，該水平線與P 波的下降支相交，此交點(diǎn)與P 波終點(diǎn)之間的水平間距即為P 波負(fù)向部分的時(shí)間，此交點(diǎn)與P 波終點(diǎn)之間的垂直距離即為P 波負(fù)向部分的振幅，PtfV1≤-0.04 mm·s 作為異常參考值。同時(shí)記錄心率、ST 段及T 波改變、低電壓指標(biāo)值。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 采用荷蘭Philips iu 33 超聲多普勒診斷儀，探頭頻率3.0MHz，按照美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生測(cè)定，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)。將PtfV1值有無(wú)異常作為自變量，心功能等級(jí)作為因變量，采用單因素logistic回歸方程分析PtfV1值與心功能的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 患者術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及心功能比較

2.1 縮窄性心包炎患者手術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及心功能比較 見(jiàn)表1。

由表1 可見(jiàn)，縮窄性心包炎患者術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3 個(gè)月PtfV1異常、心功能分級(jí)、ST-T 改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓、LVEF 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），心房顫動(dòng)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮、室性期前收縮差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后10 d 與術(shù)前比較，心功能分級(jí)、低電壓相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前比較，PtfV1異常、心功能分級(jí)、ST-T 改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓、LVEF 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 縮窄性心包炎患者PtfV1異常與心功能分級(jí)的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，縮窄性心包炎患者PtfV1異常將提高心功能分級(jí)增加的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 一例典型縮窄性心包炎患者術(shù)前、術(shù)后10 d 和術(shù)后3 個(gè)月的心電圖 見(jiàn)圖1。

由圖1 可見(jiàn)，此例典型縮窄性心包炎患者術(shù)前PtfV1值≤-0.04 mm·s，術(shù)后10 d PtfV1值≤-0.04 mm·s，術(shù)后3 個(gè)月PtfV1值＞-0.04 mm·s。

表2 縮窄性心包炎患者PtfV1 異常與心功能的相關(guān)性分析[例（%）]

圖1 一例典型縮窄性心包炎患者的心電圖（A：手術(shù)前，B：術(shù)后10 d，C：術(shù)后3 個(gè)月）

3 討論

縮窄性心包炎由于心包慢性炎癥，心包膜增厚、粘連、纖維化和鈣化，形成堅(jiān)硬的外殼，導(dǎo)致舒張功能受限和血液循環(huán)不良[2]，繼而可出現(xiàn)心功能不全，心功能不全P 波終末除極向量可發(fā)生改變，PtfV1負(fù)值可相應(yīng)增大?？s窄性心包炎病因常以特發(fā)性為首，還包括放射損傷、心臟手術(shù)、腫瘤、結(jié)締組織疾病感染等[3-5]，心包增厚、纖維化或鈣化失去彈性。在我國(guó)，縮窄性心包炎的首要病因?yàn)榻Y(jié)核，通常由結(jié)核分枝桿菌侵入心包膜引起，常繼發(fā)于滲出性心包炎[6]。結(jié)核性心包炎包括滲出性心包炎和收縮性心包炎[7-8]。心包完全切除術(shù)是糾正縮窄性心包炎血流動(dòng)力學(xué)異常、改善心功能的有效方法[9]。因此一旦明確心包縮窄，越早手術(shù)預(yù)后越好[10-11]。

PtfV1被認(rèn)為是反映左心房結(jié)構(gòu)異常的具體指標(biāo)，與左心室舒張功能有關(guān)。關(guān)于PtfV1異常標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者有不同見(jiàn)解，PtfV1≤-0.04 mm·s 被認(rèn)為是異常[12]。因此，本研究選擇≤-0.04 mm·s 作為PtfV1異常參考值。PtfV1的改變與左心功能變化、左心房負(fù)荷有密切的關(guān)系，是心電圖觀察左心功能的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。PtfV1值能夠反映左心房結(jié)構(gòu)及壓力異常，在一定程度上亦可反映左心室功能障礙?？s窄性心包炎患者由于僵硬的心包限制心室舒張，導(dǎo)致心房負(fù)荷增加，對(duì)左心房產(chǎn)生一定影響；心包腔與心房壁粘連進(jìn)一步影響左心房功能，引起PtfV1異常。同時(shí)縮窄性心包炎患者基本都存在心室舒張功能異常，繼而導(dǎo)致PtfV1負(fù)值增大。近年來(lái)，一些新興心電圖指標(biāo)受到關(guān)注，如Tp-Te 間期代表跨壁復(fù)極離散度[13]、J 波能夠反映早期復(fù)極[14]、fQRS 可以一定程度上預(yù)測(cè)心肌瘢痕及心功能不全[15-16]，此外，NYHA 心功能分級(jí)可以反映心臟功能受損程度[17]。

本研究顯示43 例縮窄性心包炎患者中心房顫動(dòng)1 例，術(shù)后1 周不明原因猝死1 例。縮窄性心包炎患者術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3 個(gè)月PtfV1值異常分別占90.7%、90.5%、7.1%。術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別占2.3%、90.7%、7.0%，術(shù)后10 d 分別占0、31.0%、59.5%，術(shù)后3 個(gè)月分別占88.1%、11.9%、0。單因素logistic 回歸分析顯示，縮窄性心包炎患者PtfV1異常將提高心功能分級(jí)增加發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與PtfV1可反映心功能變化的其他研究結(jié)果是一致的[18]?？紤]可能是縮窄性心包炎患者心包縮窄致心臟舒張受限，心臟舒張末期壓力增加，相應(yīng)地引起左心房容積和壓力負(fù)荷過(guò)度增加，使房間束傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致P 向量環(huán)較正常更指向左后并偏上，致使PtfV1值增大?？s窄性心包炎患者術(shù)后10 d 心包雖已解除束縛，但超過(guò)2/3 的患者心功能評(píng)估反而較術(shù)前分級(jí)增加，術(shù)前PtfV1值異常的患者術(shù)后10 d 的PtfV1值仍異常，考慮是否為心包剝脫解除束縛后，心臟尚未恢復(fù)代償，心包剝脫手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷仍未恢復(fù)，導(dǎo)致部分患者心功能分級(jí)仍增加，PtfV1值異常，故PtfV1值異常與心功能呈Ⅱ、Ⅲ級(jí)有一定關(guān)系?？s窄性心包炎患者術(shù)后3 個(gè)月心功能由術(shù)前及術(shù)后10 d 的Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主改善為Ⅰ級(jí)為主（88.1%），顯示心肌收縮力增強(qiáng)，心房容積及壓力降低，心功能得到改善，PtfV1值異常為7.41%，較術(shù)前及術(shù)后10 d 顯著下降，同樣顯示PtfV1值正常與心功能分級(jí)有一定關(guān)系。本研究還顯示患者手術(shù)前后心律失常、心房顫動(dòng)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮、室性期前收縮差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這除與縮窄性心包炎患者心律失常及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)外，還可能與觀察例數(shù)較少、手術(shù)等因素有關(guān)，有待大規(guī)模研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，PtfV1值在評(píng)估縮窄性心包炎患者圍術(shù)期及預(yù)后的心功能分級(jí)有重要的臨床價(jià)值，且PtfV1值檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、重復(fù)性強(qiáng)，通過(guò)手術(shù)前后連續(xù)的PtfV1值監(jiān)測(cè)，可輔助判斷縮窄性心包炎患者術(shù)后心功能恢復(fù)情況，具有一定的臨床價(jià)值。