糖尿病足潰瘍患者截肢的影響因素

葉 蕾，鄧?yán)^祥，曹東升，謝 娟，潘發(fā)明

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer, DFU) 是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，因糖尿病周?chē)窠?jīng)病變使足部感覺(jué)喪失，足部畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限導(dǎo)致足部的負(fù)荷加重，加之周?chē)芗膊∈棺悴垦┎蛔?，繼而形成的足部軟組織和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞。DFU的患病率也在逐漸上升，并且是全世界非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，約25%～90%的截肢與糖尿病有關(guān)，并且DFU患者截肢后5年的病死率是39%～68%，與惡性腫瘤患者的病死率相當(dāng)。UT系統(tǒng)分類法又名德克薩斯大學(xué)分類法，是DFU常用的分級(jí)方法，它結(jié)合了DFU潰瘍的深度和缺血情況，相比較Wagner分級(jí)能更全面地評(píng)估其嚴(yán)重程度。該研究采用了UT系統(tǒng)分類法來(lái)評(píng)估DFU患者的嚴(yán)重程度，旨在通過(guò)回顧性分析DFU患者的臨床特征及相關(guān)資料，探討影響DFU患者截肢的相關(guān)因素，為更好地診療和評(píng)估預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2015年12月—2019年12月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的287例糖尿病足潰瘍患者電子病歷中的臨床資料，包括人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。將患者按照是否截肢分為截肢組和未截肢組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；② 符合1999年WHO國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 年齡18歲以上，住院超過(guò)72 h，病歷資料完整；④ 簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 除2型糖尿病患者以外的其他類型的糖尿病患者；② 糖尿病急性并發(fā)癥患者；③ 可能影響糖尿病足病程的合并癥患者(如腫瘤或免疫性疾病)；④ 不愿意配合治療的患者。該研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并保證患者的知情同意權(quán)和自愿原則，在整個(gè)研究過(guò)程中嚴(yán)格遵守道德準(zhǔn)則和保密規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1

一般資料收集 一般人口學(xué)資料包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、工作狀況、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。疾病情況包括糖尿病的病程、糖尿病足病的病程、足潰瘍的部位(足趾、足背、足底、足踝)、潰瘍個(gè)數(shù)、最大面積、有無(wú)潰瘍史、有無(wú)竇道形成、 UT系統(tǒng)分級(jí)(1級(jí)、2級(jí)、3 級(jí))；治療情況：手術(shù)次數(shù)、有無(wú)截肢、截肢類型(大截肢、小截肢)有無(wú)血運(yùn)重建、是否在接受長(zhǎng)期血液透析、血糖控制水平(較穩(wěn)定、不穩(wěn)定)、NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))以及住院時(shí)間；糖尿病合并癥包括高血壓、冠心病、腦血管病。

1.2.2

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 在患者入院次日清晨采集靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀器檢測(cè)以下項(xiàng)目：血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、前白蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、糖化白蛋白百分比、糖化血紅蛋白百分比、血漿

D

-二聚體以及潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)(無(wú)細(xì)菌、單一細(xì)菌、多種細(xì)菌)。

1.2.3

關(guān)鍵指標(biāo)的定義 根據(jù)糖尿病足國(guó)際工作組(IWGDF) 足部潰瘍指的是全層皮膚病變，使用UT系統(tǒng)分類法對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行分組，UT分級(jí)為：0級(jí)(潰瘍前期或潰瘍愈合后，暫無(wú)破損)，1級(jí)(已經(jīng)破潰但不累及肌腱、包膜或骨的淺表傷口)，2級(jí)(穿透肌腱或包膜等軟組織的較深傷口)，3級(jí)(穿透骨或關(guān)節(jié)的深部傷口)。下肢截肢根據(jù)全球下肢截肢小組來(lái)定義，截肢指通過(guò)關(guān)節(jié)或骨骼切除下肢的任何部分，以踝部以下部位的切除手術(shù)為小截肢，踝部以上的切除手術(shù)為大截肢。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指由于營(yíng)養(yǎng)方面問(wèn)題對(duì)于患者疾病產(chǎn)生不良結(jié)局如感染等并發(fā)癥、截肢甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，采用歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)以及中華腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(CSPEN)推薦的“NRS2002成人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表”進(jìn)行評(píng)估。它是由疾病狀態(tài)(1～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(0～3分)、年齡70歲以上(1分)三個(gè)方面共同構(gòu)成，總分低于3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，3分及以上為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)一在入院次日治療前評(píng)估，所得評(píng)分記錄在患者電子病歷記錄單中。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

在287例患者中男性184例(64.1%)，女性103例(35.9%)，男女比例1.82 ∶1。年齡40～89(63.3±10.2)歲。102例(35.5%)有吸煙史，185例(64.5%)無(wú)吸煙史；144例(50.2%)有飲酒史，143例(49.8%)無(wú)飲酒史。截肢患者101例，截肢率是35.2%，其中大截肢34例，大截肢率為11.8%，小截肢67例，小截肢率為23.4%。最常見(jiàn)的部位是足趾，170例(59.2%)足趾有潰瘍，其次是足底、足背、足跟、足踝。最常見(jiàn)的合并癥是高血壓(62.4%)，其次是冠心病(25.4%)、腦血管疾病(18.8%)。

2.2 單因素分析

2.2.1

人口學(xué)資料 截肢組與未截肢組比較性別、年齡、工作狀況、吸煙史、飲酒史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BMI和文化程度比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 截肢組與未截肢組人口學(xué)資料比較

2.2.2

疾病特征 截肢組與未截肢組比較糖尿病足病程、UT系統(tǒng)分級(jí)、潰瘍史、足趾、足跟、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、冠心病、腦血管疾病、血液透析、以及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 截肢組與未截肢組疾病特征比較[n(%)]

2.2.3

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 截肢組與未截肢組比較血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、糖化白蛋白、糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 截肢組與未截肢組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.3 多因素分析

以截肢為因變量作多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，UT系統(tǒng)分級(jí)2級(jí)和UT系統(tǒng)分級(jí)3級(jí)、有潰瘍史、足趾、糖化白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；血紅蛋白是截肢的獨(dú)立保護(hù)因素(

P

=0.008)。UT系統(tǒng)2級(jí)和3級(jí)的截肢風(fēng)險(xiǎn)分別是1級(jí)的10.090倍和35.327倍；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的DFU患者截肢風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的3.460倍；白細(xì)胞計(jì)數(shù)每增加1×10L，截肢風(fēng)險(xiǎn)增加13.7%；糖化白蛋白每升高1%，截肢風(fēng)險(xiǎn)增加15.6%；血紅蛋白每增高1 g/L，截肢風(fēng)險(xiǎn)降低3.4%；足部有潰瘍史是無(wú)潰瘍史患者截肢風(fēng)險(xiǎn)的6.323倍；足趾部位有潰瘍是足趾無(wú)潰瘍截肢風(fēng)險(xiǎn)的24.878倍。見(jiàn)表4。

表4 DFU患者截肢的多元Logistic回歸模型

續(xù)表2

3 討論

該研究表明DFU患者截肢率為35.2%，其中大截肢率為11.8%，小截肢率為23.4%，較國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道高。多因素Logistic分析結(jié)果表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)、有潰瘍史、足趾是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白是截肢的保護(hù)因素，與相關(guān)報(bào)道一致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高顯示了對(duì)炎癥和感染的反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)期的延長(zhǎng)是傷口難以愈合的原因。有潰瘍病史的患者往往具有再次發(fā)生次潰瘍所具備的所有危險(xiǎn)因素。足趾是下肢最末端，DFU患者末梢血液循環(huán)往往比較差，炎癥容易侵入骨骼，因此足趾相比較其他部位的截肢率最高。較高的血液血紅蛋白水平表明更多的氧分子被運(yùn)送到局部組織，為DFU患者傷口愈合提供有利條件。該研究中UT系統(tǒng)分級(jí)高和感染更嚴(yán)重的DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)更高。UT分類系統(tǒng)結(jié)合了DFU潰瘍的深度和病因，能更可靠的評(píng)估其嚴(yán)重程度，比Wagner分級(jí)具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。往往分級(jí)越高的DFU的創(chuàng)面深度越深，缺血或感染情況更嚴(yán)重，因此傷口更加難以愈合，保肢的可能性就更低。

營(yíng)養(yǎng)篩查是確定患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，診斷營(yíng)養(yǎng)不良的第一步，相比較國(guó)外，國(guó)內(nèi)對(duì)于DFU患者營(yíng)養(yǎng)篩查的重視度顯然不足。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)別于營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，是反映營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題影響疾病預(yù)后產(chǎn)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。該研究在傳統(tǒng)因素的基礎(chǔ)上，納入了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素，采用了NRS2002量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并且結(jié)果表明了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Gau et al的研究一致。結(jié)合截肢組白蛋白水平較未截肢組低，更說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于保肢有重要意義。由于DFU患者本身蛋白質(zhì)攝入不足，加上創(chuàng)面感染滲出蛋白流失，造成額外的營(yíng)養(yǎng)不良，傷口愈合過(guò)程中需要消耗大量的蛋白質(zhì)，從而延遲了傷口愈合。因此DFU患者可能陷入傷口愈合不良、營(yíng)養(yǎng)不足和炎癥感染的惡性循環(huán)，如不及時(shí)改善將導(dǎo)致不可避免地截肢。因此對(duì)于DFU患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，有助于促進(jìn)傷口愈合，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

既往有研究報(bào)道了高水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)是DFU截肢的危險(xiǎn)因素，不同的是在該研究中HbA1c不是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究表明糖化白蛋白(glycosylated albumin，GA)是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，很少有研究反應(yīng)GA與DFU患者截肢的關(guān)系，大多選擇空腹血糖或HbA1c作為血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)。GA是反應(yīng)檢測(cè)前2～3周的平均血糖水平的優(yōu)良且方便的指標(biāo)，比HbA1c能更敏感的監(jiān)測(cè)短期血糖變化，并且不受紅細(xì)胞壽命和血紅蛋白新陳代謝的影響，因此GA在治療效果確認(rèn)和用藥劑量的調(diào)整方面比HbA1c更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于DFU患者，嚴(yán)格控制血糖平穩(wěn)是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，對(duì)于控制足部潰瘍發(fā)展至關(guān)重要。

該研究在傳統(tǒng)的影響因素的基礎(chǔ)上，采用了UT系統(tǒng)分類法評(píng)估DFU的嚴(yán)重程度，并且表明了UT系統(tǒng)分級(jí)、GA和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于DFU患者截肢有重要的預(yù)測(cè)作用。DFU患者早發(fā)現(xiàn)早治療，積極控制感染的發(fā)展、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、控制血糖平穩(wěn)是改善預(yù)后的關(guān)鍵，有助于降低DFU患者的截肢率。