127例皮膚基底細(xì)胞癌患者的臨床觀察

劉金麗，張 弛，薛浩偉，劉 瓊，劉 蔚，趙政龍，張思平

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)是人類最常見的皮膚惡性腫瘤，近年來BCC的發(fā)病率逐漸升高。Huang et al回顧性研究了1 428例皮膚惡性腫瘤患者，結(jié)果顯示BCC所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他皮膚惡性腫瘤，達(dá)到30.5%。BCC惡性度較低，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但其具有破壞性，可造成毀容性損害，早期診斷及治療BCC具有非常重要的意義。該研究通過對(duì)BCC的臨床與病理及皮膚鏡特征進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其特點(diǎn)，提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2017年1月—2020年6月期間在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)皮膚科經(jīng)病理診斷確診的127例BCC患者。127例患者中男性51例(40.2%)、女性76例(59.8%)，男女比例為1 ∶1.49。年齡32～87(63.1±10.5)歲。

1.2 儀器與試劑

CD10抗體(鼠抗即用型，北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，批號(hào)ZM-0283，克隆號(hào)56C6)；Bcl-2抗體(鼠抗即用型，北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，批號(hào)ZM-0010，克隆號(hào)3.1)；阿辛藍(lán)染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司，批號(hào)C200602)；皮膚鏡(北京德麥特捷康科技發(fā)展有限公司，型號(hào)Dermoscopy-II)；免疫組化染色機(jī)(上海羅氏診斷有限公司，型號(hào)BenchMark ULTRA)；HE染色機(jī)(上海羅氏診斷有限公司，型號(hào)HE600)。

1.3 方法

查閱病理登記表，調(diào)取BCC患者病理申請(qǐng)單、電子醫(yī)囑及在手術(shù)前留取的臨床照片和皮膚鏡照片等原始資料，對(duì)入選病例的性別、年齡、病程、發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)、臨床診斷、治療情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有病例均調(diào)取病理切片進(jìn)行閱片，分析總結(jié)其病理特點(diǎn)。

1.4 免疫組化

采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)(streptavidin-perosidase，SP)法，對(duì)其中30例BCC及20例毛發(fā)上皮瘤的病理標(biāo)本進(jìn)行了CD10、BCL-2的免疫組化染色。CD10、BCL-2抗體購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，具體操作步驟按照說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類資料的比較用卡方檢驗(yàn)或確切概率法，以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮損類型與分布

127例患者中結(jié)節(jié)潰瘍型69例(54.3%)，其中位于頭面部64例、軀干部3例、四肢2例；色素型48例(37.8%)，其中位于頭面部42例、軀干部3例、四肢3例；淺表型10例(7.9%)，全部位于軀干部。皮損的分類參照趙辨主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》(江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2010年第一版)。

2.2 皮膚鏡檢查結(jié)果

42例患者進(jìn)行了皮膚鏡檢查，35例(83.3%)可見潰瘍或多發(fā)性淺表糜爛，33例(78.6%)可見的藍(lán)灰色卵圓形巢，30例(71.4%)可見樹枝狀血管，17例(40.5%)可見多發(fā)性灰藍(lán)色小球，15例(35.7%)可見楓葉狀結(jié)構(gòu)，14例(33.3%)可見輪輻樣結(jié)構(gòu)，10例(23.8%)可見亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，8例(19.0%)可見細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張，見圖1、2、3。不同臨床類型BCC皮膚鏡表現(xiàn)的比較見表1。

表1 不同臨床類型BCC皮膚鏡特征的比較[n(%)]

圖1 結(jié)節(jié)潰瘍型BCC的皮膚鏡表現(xiàn) ×10可見潰瘍、多發(fā)性灰藍(lán)色小球、藍(lán)灰色卵圓形巢

圖2 色素型BCC的皮膚鏡表現(xiàn) ×10可見藍(lán)灰色卵圓形巢、楓葉狀結(jié)構(gòu)、樹枝狀血管

圖3 淺表型BCC的皮膚鏡表現(xiàn) ×20可見亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)、細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張、楓葉狀結(jié)構(gòu)、淺表糜爛

2.3 病理類型

127例患者中結(jié)節(jié)囊腫型90例(70.9%)、微結(jié)節(jié)型8例(6.3%)、腺樣型4例(3.1%)、浸潤(rùn)型12例(9.4%)、淺表型10例(7.9%)、變異型(基底鱗狀)3例(2.4%)。84例病理可見黏液樣物質(zhì)沉積，占66.1%(圖4)；58例病理有收縮間隙，占45.7%。

圖4 BCC腫瘤間質(zhì)中有大量黏液沉積 阿辛藍(lán)染色 ×100

2.4 免疫組化

30例BCC中28例腫瘤細(xì)胞表達(dá)Bcl-2，其中26例為彌漫表達(dá)，2例為周邊腫瘤細(xì)胞表達(dá)；20例毛發(fā)上皮瘤中18例腫瘤細(xì)胞表達(dá)Bcl-2，均為周邊腫瘤細(xì)胞表達(dá)。見圖5。30例BCC中28例腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD10，其中2例同時(shí)有間質(zhì)細(xì)胞灶狀表達(dá)；20例毛發(fā)上皮瘤均有間質(zhì)細(xì)胞CD10陽性表達(dá)，基底樣腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD10。見圖6。

圖5 Bcl-2在BCC和毛發(fā)上皮瘤中的表達(dá) ×200A：BCC腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)；B：毛發(fā)上皮瘤周邊腫瘤細(xì)胞表達(dá)

圖6 CD10在BCC和毛發(fā)上皮瘤中的表達(dá) ×200A：BCC腫瘤細(xì)胞表達(dá)；B：毛發(fā)上皮瘤間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)

2.5 臨床與病理診斷符合率

127例患者臨床與病理診斷符合率70.1%。臨床誤診38例，其中誤診為色素痣11例、惡性黑素瘤5例、鮑溫病4例、脂溢性角化3例、深部真菌病2例、毛發(fā)上皮瘤1例、日光性角化病1例、鱗狀細(xì)胞癌1例、血管瘤1例、尋常疣1例、8例診斷皮損待查。結(jié)節(jié)潰瘍型BCC臨床與病理的診斷符合率為84.1%，色素型為52.1%，淺表型為60%(χ=14.32，

P

=0.001)。頭面部BCC臨床與病理的診斷符合率為76.4%，軀干為43.8%，四肢為20%(χ=12.19，

P

<0.001)。42例進(jìn)行皮膚鏡檢查的患者診斷符合率為90.5%，85例未進(jìn)行皮膚鏡檢查的患者診斷符合率為60.0%(χ=12.45，

P

<0.001)。

2.6 治療與隨訪

所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療切除瘤體。其中22例術(shù)后進(jìn)行5-氨基酮戊酸-光動(dòng)力治療，每周1次，共2～3次。10例術(shù)后進(jìn)行局部電子線照射治療。隨訪至投稿時(shí)，無一例復(fù)發(fā)，失訪6例。

3 討論

該研究表明，頭面部皮損的診斷符合率明顯高于軀干及四肢，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。頭面部是BCC的好發(fā)部位，由于對(duì)該部位的可疑皮損警惕性較高，比較容易考慮到該病，而頭面部以外的部位該病發(fā)生率低，往往容易被忽視。另外，軀干部位的皮損中以淺表型居多，很少出現(xiàn)BCC常見的珍珠樣有光澤的隆起性邊緣或結(jié)節(jié)潰瘍性損害，容易誤診。因此，臨床醫(yī)師對(duì)頭面部以外的皮損要保持足夠的警惕性，提高對(duì)BCC各種類型皮損特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，減少誤診機(jī)會(huì)。

色素型BCC臨床常見，發(fā)生率僅次于結(jié)節(jié)潰瘍型，臨床較易誤診。在該研究中，色素性BCC診斷符合率僅為54.8%，遠(yuǎn)低于結(jié)節(jié)潰瘍型，其中誤診為色素痣者居多。BCC誤診為色素痣文獻(xiàn)多有報(bào)道，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。誤診為色素痣的皮損通常病灶比較小，表面無破潰，僅憑借臨床表現(xiàn)極難辨識(shí)。因此臨床對(duì)某些表現(xiàn)為色素痣的皮損，尤其是超過綠豆大小、顏色很深甚至呈藍(lán)黑色的皮損應(yīng)借助皮膚鏡檢查及手術(shù)切除病理檢查，不要隨意冷凍、激光等非手術(shù)治療，以減少誤診、避免復(fù)發(fā)，達(dá)到早期診斷早期治愈的目的。

皮膚鏡作為一種無創(chuàng)性檢查手段，最初應(yīng)用于色素性皮膚的診斷，取得了良好的效果。近年來皮膚鏡逐漸應(yīng)用于BCC的診斷，很大程度地提高了臨床診斷正確率。李彥波 等對(duì)71例BCC研究表明單純臨床診斷的符合率為54.9%, 結(jié)合皮膚鏡后臨床診斷的符合率為94.4%, 提高了近40%。BCC皮膚鏡下的經(jīng)典指征包括:多發(fā)性灰藍(lán)色小球、藍(lán)灰色卵圓形巢、楓葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻樣結(jié)構(gòu)、分支狀血管及潰瘍等。該研究表明亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)和細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)跍\表型BCC中出現(xiàn)頻率明顯高于結(jié)節(jié)潰瘍型和色素型，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其余皮膚鏡表現(xiàn)在3種類型的BCC中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)性小潰瘍、細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)是淺表型BCC的典型特征，細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張是淺表型BCC的主要血管結(jié)構(gòu)，與該研究結(jié)果一致。

組織病理檢查是診斷BCC的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的BCC病理表現(xiàn)為基底樣細(xì)胞浸潤(rùn)，與表皮相連，細(xì)胞具有一定的異型性，周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，可見到收縮間隙及黏液樣間質(zhì)。BCC的病理類型包括結(jié)節(jié)囊腫型、腺樣型、微結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、淺表型、硬斑病樣型、角化型、變異型(基底鱗狀BCC)等多種類型。結(jié)節(jié)囊腫型是最常見的類型，該組患者此型占70.5%，其他類型均占比較少。硬斑病樣型、微小結(jié)節(jié)型及浸潤(rùn)型具有侵襲性組織學(xué)特征，是BCC治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，因此，對(duì)于上述相對(duì)少見的病理亞型的患者，臨床上應(yīng)予以重視。

BCC病理上應(yīng)與毛發(fā)上皮瘤、汗孔瘤、外毛根鞘瘤、低分化鱗癌等疾病鑒別。尤其毛發(fā)上皮瘤與BCC病理類似，有時(shí)僅HE很難做出正確判斷，需借助免疫組化檢查協(xié)助診斷。該研究表明，Bcl-2在BCC腫瘤細(xì)胞中主要為彌漫性表達(dá)，而在毛發(fā)上皮瘤中均為周邊腫瘤細(xì)胞表達(dá)。該結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符，但也有學(xué)者提出質(zhì)疑，Arits et al認(rèn)為Bcl-2在BCC中為周邊表達(dá)，而在毛發(fā)上皮瘤中為廣泛表達(dá)。CD10在BCC和毛發(fā)上皮瘤中的表達(dá)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致，其在BCC中為腫瘤細(xì)胞表達(dá)，而在毛發(fā)上皮瘤中為間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)。該研究表明CD10和BCL-2可作為鑒別BCC和毛發(fā)上皮瘤的免疫組化指標(biāo)，其中CD10可能更有價(jià)值。