支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核效果研究

王 芳,王 劍,李 昕,林明慧,邱 蕾,楊艷娟

文獻報道指出，10%～40%的活動性肺結(jié)核被發(fā)現(xiàn)并發(fā)氣管支氣管結(jié)核(EBTB)[1-3]。EBTB是指發(fā)生在氣管和支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[4-5]。潰瘍壞死及肉芽增殖型EBTB作為EBTB早期病變，部分患者易被誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺癌等疾病[6-7]，導(dǎo)致患者不能及時就醫(yī)，另一方面單純的口服抗結(jié)核治療藥物效果差，并可引起支氣管嚴(yán)重病變，甚至危及生命。本研究旨在探究冷凍技術(shù)治療痰菌陽性潰瘍壞死及肉芽增殖型EBTB的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年6月-2019年6月寧夏第四人民醫(yī)院確診為支氣管結(jié)核合并菌陽肺結(jié)核52例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各26例。2組患者均男性9例，女性17例，男女比例為1∶1.9。對照組年齡18～72歲，平均年齡(45.54±16.71)歲；觀察組年齡15～74歲，平均年齡(42.85±16.48)歲。2組患者在年齡、性別、臨床癥狀、胸部CT表現(xiàn)、鏡下表現(xiàn)、侵犯部位方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過，簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者痰涂片陽性，并且為初治患者；②支氣管鏡下符合潰瘍壞死型、肉芽增殖型或二者混合型EBTB改變。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)治結(jié)核病、耐藥結(jié)核病患者；②合并嚴(yán)重長期慢性疾病患者；③病情危重不能耐受纖維支氣管鏡檢查患者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；⑤長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑患者；⑥精神病患者；⑦近期血糖控制差的糖尿病患者或合并糖尿病急、慢性并發(fā)癥；⑧凝血功能紊亂患者；⑨臨床資料不完整患者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①抗結(jié)核治療過程中中斷治療的患者；②更改抗結(jié)核治療方案的患者，或者治療方案不是標(biāo)準(zhǔn)HRZE治療方案；③治療組不能按要求接受氣管鏡冷凍治療的患者；④年齡>75歲患者；⑤不符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，同時合并非結(jié)核分枝桿菌感染者。

1.3 材料和器械:電子支氣管鏡(OLYMPUS BF-1T260、PENTEX EB1830-T3)、冷凍儀器為北京庫藍醫(yī)療設(shè)備有限公司所生產(chǎn)(治療儀型號為K300、探頭型號為KRT81050)。

1.4 治療方法

1.4.1 全身基礎(chǔ)抗結(jié)核治療：2組患者制定統(tǒng)一口服治療方案：3HRZE/9HRE[8]，利福平膠囊(R：體重<50 kg，0.45 g/次，頓服，每日1次；體重>50 kg，0.6 g/次，頓服，每日1次)、異煙肼片(H：0.3 g/次，頓服，每日1次)、乙胺丁醇片(E：0.75 g/次，頓服，每日1次)、吡嗪酰胺片(Z：0.5 g/次，頓服，每日3次)。

1.4.2 支氣管鏡下冷凍治療術(shù)：①術(shù)前準(zhǔn)備：監(jiān)測生命體征，完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前4h禁食水；②術(shù)中具體操過程：患者給予2%利多卡因霧化吸入麻醉后置入電子支氣管鏡，明確并定位支氣管病變后，充分吸引支氣管病變表面分泌物，在電子支氣管鏡進入距病灶約1 cm處，從操作孔置入酒精冷凍探頭，達到病灶時，由助手踩踏冷凍機腳踏板，啟動冷凍程序，將溫度設(shè)置在-70～-40 ℃，冷凍時間約3 min。待組織變白、脫水后，松開踏板開關(guān)，使組織快速復(fù)溫，完成一次凍融后可重復(fù)上述過程，根據(jù)患者支氣管病變部位及病灶范圍可進行多次凍融，一般3～4次，直至覆蓋病灶。操作過程中如有少量滲血，一般無需特殊處理；若滲血量明顯時可予以局部噴灑1∶10 000腎上腺素稀釋液促進止血治療，操作結(jié)束后可予以異煙肼0.2 g氣管鏡注入。根據(jù)患者病灶范圍及自身耐受程度，決定治療次數(shù)，平均1～2周治療1次，冷凍治療組患者治療3～12次，平均治療(5.1±2.2)次[9]。

1.5 療效評價：總有效率(%)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.5.1 癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗等癥狀明顯緩解；②有效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗等癥狀有所改善；③無效：所有癥狀未見緩解。

1.5.2 痰菌轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次痰抗酸桿菌涂片陰性，并且支氣管鏡刷檢物抗酸桿菌涂片陰性作為痰菌轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.5.3 影像學(xué)療效評價[10]：①顯效：原有肺部病灶吸收超過一半及以上；②有效：肺部病灶吸收范圍達不到一半；③無效：肺部病灶無明顯吸收甚至病灶增多。

1.5.4 支氣管鏡下療效評價[11]：①顯效：支氣管鏡下病變清除量≥1/2，且局部組織充血水腫明顯吸收；②有效：支氣管鏡下病變清除量<1/2，局部組織充血水腫有所改善；③無效：患者的肉芽組織+干酪壞死物質(zhì)未被清除,或伴有管腔重度狹窄。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療不同時間段癥狀緩解率比較：治療3個月后觀察組癥狀緩解率為96.15%，對照組癥狀緩解率為69.23%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.58，P<0.05)；治療6個月后觀察組癥狀緩解率100.00%，對照組癥狀緩解率為84.62%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.33，P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者不同時間段痰菌轉(zhuǎn)陰率比較：治療3個月后觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率達88.46%，對照組痰菌轉(zhuǎn)陰率為61.54%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.03，P<0.05)；治療6個月后觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率為100%，對照組痰菌轉(zhuǎn)陰率為76.92%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.78，P<0.05)。見表2。

表1 2組患者不同時間段癥狀緩解情況

表2 2組患者不同時間段痰菌轉(zhuǎn)陰率情況

2.3 2組患者不同時間段影像學(xué)療效比較：治療3個月后觀察組肺部病灶吸收總有效率為88.46%(23/26)，對照組肺部病灶吸收總有效率61.54%(16/26)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.99，P<0.05)；治療6個月后觀察組肺部病灶吸收總有效率100%，對照組總有效率為73.08%(19/26)，2組比較有差異統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.56，P<0.05)。

2.4 2組患者治療不同時間段支氣管鏡下療效比較：治療3個月后觀察組支氣管鏡下病變吸收總有效率為96.15%，對照組總有效率65.38%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.14，P<0.05)；治療6個月后觀察組支氣管鏡下總有效率為100%，對照組總有效率為76.92%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.41，P<0.05)，并且4例(15.38%)病例出現(xiàn)了不可逆性支氣管狹窄，見表3。

表3 2組患者不同時間段支氣管鏡下療效比較

2.5 術(shù)中不良反應(yīng)處理情況：治療組26例患者術(shù)中耐受程度良好，未出現(xiàn)惡心、干嘔、咳嗽不適癥狀。1例患者由于恐懼在開始操作時出現(xiàn)一過性指脈氧飽和度下降，停止操作，予以鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)5 min，并進行心理疏導(dǎo)，休息半小時后繼續(xù)鏡下冷凍治療，術(shù)中持續(xù)吸氧并給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、指脈氧飽和度均在正常范圍。2例患者術(shù)中出現(xiàn)少量滲血，予以腎上腺素稀釋液局部噴灑后未見明顯活動性大出血。全部治療病例未出現(xiàn)氣道穿孔、大出血、氣胸發(fā)生等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著肺結(jié)核病發(fā)病率的升高伴隨纖維支氣管鏡的普及推廣應(yīng)用，EBTB作為肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率亦呈上升趨勢。既往曾因檢查手段的局限性，導(dǎo)致部分早期EBTB患者尤其是潰瘍壞死型和肉芽增殖型容易被漏診或誤診。單純?nèi)砜诜菇Y(jié)核治療作為EBTB最基礎(chǔ)的治療方法，往往不能獲取滿意的治療效果，在本研究中可知，對照組單純予以口服抗結(jié)核治療6個月后，復(fù)查纖維支氣管鏡檢查4例(15.38%)患者出現(xiàn)了支氣管不可逆性狹窄。有學(xué)者報道[12]，單純?nèi)砘熤委烢BTB的支氣管狹窄發(fā)生率可高達65%，部分患者支氣管管腔甚至完全堵塞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

結(jié)核桿菌的傳染性和破壞性極強，使得氣管支氣管結(jié)核病變具有特征性，根據(jù)鏡下表現(xiàn)分為：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、V型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)[13]。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，通常情況下EBTB以某型表現(xiàn)為主，多型并存的方式分型。本研究對支氣管鏡下主要表現(xiàn)進行分型：對照組和觀察組的總病例數(shù)中潰瘍壞死型陽性率居高(86.5%)，潰瘍壞死型和肉芽增殖型的二者混合型次之(11.5%)，肉芽增殖型的陽性率為2%，雖然本研究未設(shè)計其他四型鏡下分型，但亦提示單一分型不是獨立存在的。宋永春[14]報道支氣管鏡下分型以潰瘍壞死型為主，并存在兩種甚至兩種以上病變。還有學(xué)者[15]專門報道了潰瘍型及增殖型EBTB特殊鏡下表現(xiàn)為：肉芽增殖型EBTB鏡下以局部肉芽組織增生為主，氣管黏膜充血、水腫減輕，潰瘍面開始修復(fù)，肉芽組織增生可見于病變明顯處并可阻塞支氣管管腔；而潰瘍壞死型EBTB以鏡下局部潰瘍及壞死為主，病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常常覆蓋灰白色干酪樣壞死物，輕型潰瘍僅局限于黏膜層，重型可深達黏膜下層。支氣管鏡下冷凍技術(shù)的原理是根據(jù)焦耳-湯姆遜閥制冷原理，釋放高壓CO2氣體，通過局部產(chǎn)生-80 ℃的低溫，迅速將病變組織中的水分子快速結(jié)晶、溶解、死亡的物理治療方法，包括凍融與凍切[16]。基于上述兩型特殊病變含水量高，選用冷凍治療效果最佳。

本研究中病例觀察組均采用凍融治療方法，1～2周/次予以支氣管鏡下冷凍治療，治療3個月及治療6個月后進行療效評價，觀察組癥狀緩解率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學(xué)療效及支氣管鏡下療效均優(yōu)于對照組。隨著支氣管介入技術(shù)的成熟運用，冷凍治療相較于傳統(tǒng)治療方法，表現(xiàn)出特有優(yōu)勢，療效確切，遠期效果顯著，已得到專家認可[17-18]。郭春輝等[10]將180例EBTB患者分為藥物灌注組、冷凍治療組及藥物灌注+冷凍治療組各60例，通過觀察，冷凍治療組及聯(lián)合治療組效果滿意。

綜上所述，冷凍治療可以迅速緩解EBTB臨床癥狀，遠期治療效果好，能夠提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，改善治療效果，避免肺不張及支氣管狹窄發(fā)生率，是支氣管結(jié)核的有效治療方式之一。