重癥與非重癥新型冠狀病毒肺炎臨床特征的對(duì)比及重癥患者危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)

王曉麒，楊吉琴，馮 濤，趙桂霞，高小芳，曹相原

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者大多數(shù)表現(xiàn)為輕度呼吸系統(tǒng)癥狀(81.0%)，呈自限性或在兩周內(nèi)自愈，重癥患者則迅速出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥、感染性休克甚至最終因多器官衰竭而死亡[1]。近期文獻(xiàn)報(bào)道COVID-19患者住院率為20.7%～31.4%，ICU住院率4.9%～11.5%，死亡率1.8%～3.4%[2]。由于早期對(duì)COVID-19的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，病毒傳染性高，導(dǎo)致全球患者數(shù)量急劇增加，死亡率相對(duì)較高。因此，早期快速識(shí)別危重癥對(duì)COVID-19患者的管理至關(guān)重要。盡管已經(jīng)建立了58個(gè)COVID-19診斷和預(yù)后模型，但預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重或危急狀態(tài)的指標(biāo)不盡相同[3]。本研究旨在分析COVID-19重癥與非重癥患者的臨床特征，篩選預(yù)測(cè)重癥患者的危險(xiǎn)因素，為早期診斷治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年1月24日-2020年3月16日在寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，經(jīng)核酸檢測(cè)和胸部CT檢查確診的COVID-19患者75例。男性41例(54.67%)，女性34例(45.33%)；年齡3～77歲，平均年齡(39.84±17.77)歲；漢族52例，回族23例；有明確密切接觸史41例，接觸史不明確31例，無(wú)接觸史3例；家庭聚集者45例，散發(fā)患者30例。

1.2 病情分組：結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]，COVID-19臨床分為輕型、普通型、重型和危重型，為研究臨床特征，將輕型和普通型歸為非重癥組，重型和危重型歸為重癥組[5]。將胸部CT檢查按照病灶有無(wú)及病變滲出程度分為4個(gè)等級(jí)[6]：0級(jí)，雙肺未發(fā)現(xiàn)病灶；1級(jí)，滲出灶數(shù)目小于2個(gè)；2級(jí)，3個(gè)以上的多發(fā)小斑片影；3級(jí)，雙肺彌漫病變，呈“白肺”改變。

1.3 觀察指標(biāo)：入院24 h 內(nèi)的一般情況，實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部CT。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征：重癥組14例；非重癥組61例。重癥組年齡(57.4±13.4)歲，體溫(38.5±0.8)℃，非重癥組(35.8±16.2)歲，體溫(37.4±0.7)℃，2組年齡、體溫比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。15歲以下患者占8%(6/75)，最小3歲，均為非重癥組。有基礎(chǔ)疾病者13例，其中高血壓病5例、糖尿病4例、冠心病和腫瘤病史各2例，其他病史6例(白內(nèi)障、肺結(jié)核、乙肝、骨盆骨折、子宮肌瘤切除、輸尿管結(jié)石術(shù)后各1例)。腹瀉7例，腹痛1例均出現(xiàn)于非重癥組。2組乏力、咳膿痰、氣短癥狀在重癥與非重癥組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組合并基礎(chǔ)疾病，全身酸痛，咽干咽痛，咳嗽、咳膿痰，胸悶癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 COVID-19重癥組與非重癥組一般情況比較[n(%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)、D-二聚體(D-D)重癥組與非重癥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。白細(xì)胞總數(shù)、血小板、血肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)重癥與非重癥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 COVID-19 重癥組與非重癥組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.3 重癥組與非重癥組胸部CT病變程度比較：重癥組胸部CT表現(xiàn)0級(jí)、2級(jí)、3級(jí)各占7.0%(1/14)、28.6%(4/14)和64.3%(9/14)，1級(jí)為0。非重癥組0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)各占31.1%(19/61)、13.1%(8/61)、29.5%(18/61)、26.2%(16/61)。重癥組與非重癥組胸部CT表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.247,P<0.05)。

2.4Logistic回歸分析重癥患者危險(xiǎn)因素:對(duì)年齡、首診時(shí)體溫、淋巴細(xì)胞數(shù)、NLR、胸部CT 表現(xiàn)5個(gè)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選預(yù)測(cè)COVID-19重癥患者的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

COVID-19是由嚴(yán)重急性呼吸綜合癥冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)感染所致的一種傳染病[7]。本研究顯示重癥組年齡明顯大于非重癥組，男性易感性高于女性，結(jié)果與Huang C等報(bào)道相似[8-9]。分析原因與老年人免疫力減低，女性由于X染色體和性激素的原因，較男性具有更強(qiáng)的先天和適應(yīng)性免疫有關(guān)[10]。合并基礎(chǔ)疾病者重癥組與非重癥組無(wú)差別，與以往報(bào)道不相符[11]，可能與病例數(shù)少有關(guān)。本研究顯示重癥組體溫高于非重癥組，乏力、氣短、咳膿痰在重癥組較非重癥組更明顯，而咳嗽、咳痰、胸悶癥狀2組間無(wú)差異性。結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[12-13]。這些癥狀的出現(xiàn)可能有助于臨床醫(yī)師識(shí)別預(yù)后不良的患者。

本研究實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，重癥組白細(xì)胞總數(shù)輕度降低，淋巴細(xì)胞明顯降低，提示COVID-19患者存在免疫細(xì)胞消耗和細(xì)胞免疫功能受損。與CHEN N[14]研究結(jié)果一致。此外，重癥組NLR、CRP、ESR、D-D均明顯高于非重癥組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NLR同時(shí)涵蓋了兩類白細(xì)胞亞型的信息，該信息能夠反映機(jī)體中粒細(xì)胞和淋巴結(jié)細(xì)胞水平的平衡及全身的炎癥反應(yīng)程度，并更加準(zhǔn)確地反映炎癥嚴(yán)重程度與機(jī)體免疫狀態(tài)的平衡關(guān)系[15]。肝酶異常在COVID-19患者中常見(jiàn)，而SARS-CoV-2感染本身是否會(huì)導(dǎo)致肝損傷仍不清楚，如是否為藥物性或并發(fā)癥對(duì)肝臟的損害。Yijin Wang研究認(rèn)為[16]：肝內(nèi)SARS-CoV-2感染是COVID-19患者肝損害的重要原因，肝酶異常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究顯示初診患者AST和ALT升高，且重癥組肝酶明顯高于非重癥組，證實(shí)病毒本身會(huì)損害肝功能。

本研究顯示重癥組胸CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變者64.3%，非重癥組26.2%，重癥組病變程度較非重癥組嚴(yán)重。但是，重癥組初診期1例患者胸部CT未發(fā)現(xiàn)病變，48h、72h時(shí)肺部出現(xiàn)滲出影，至7天時(shí)兩肺表現(xiàn)為彌漫性病變，非重癥組多發(fā)滲出及彌漫性病變初期達(dá)55.7%。因此，僅憑首診胸部CT判斷病情嚴(yán)重性，還存在一定困擾。Guan等人研究也發(fā)現(xiàn)胸CT最初表現(xiàn)為正常的患者在重癥組和非重癥組分別占23.9%和5.2%，增加了疾病控制的復(fù)雜性[17]。汪翊[18]等強(qiáng)調(diào)CT不僅在COVID-19患者的早期診斷中有重要價(jià)值，還需要?jiǎng)討B(tài)觀察肺部病灶變化，從而達(dá)到早診斷、早控制，以期有效遏制疫情發(fā)展和提高危重癥患者的救治率。

本研究觀察了可能預(yù)測(cè)重癥COVID-19患者的5個(gè)臨床因素，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少、年齡和發(fā)熱是重要的影響因素。SARS-CoV-2感染可以直接抑制骨髓，也可以誘導(dǎo)免疫破壞淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少[19-20]。然而，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是否能預(yù)測(cè)COVID-19疾病的嚴(yán)重性，其作用仍然有限[21]。本研究發(fā)現(xiàn)重癥組淋巴細(xì)胞數(shù)為0.9×109/L，較非重癥組淋巴細(xì)胞1.7×109/L明顯減低，可作為重癥患者的預(yù)測(cè)因素。近期一項(xiàng)匯集了5個(gè)研究組的結(jié)果中4個(gè)研究組數(shù)據(jù)顯示重癥患者淋巴細(xì)胞數(shù)為1.1×109/L，與本研究結(jié)果相似。該結(jié)果同時(shí)報(bào)道：淋巴細(xì)胞數(shù)小于1.5×109/L時(shí)，COVID-19出現(xiàn)嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)將增加三倍[19]。本研究中年齡也是預(yù)測(cè)重癥患者的危險(xiǎn)因素。Liping等[3]采用SVM模型，使用超過(guò)220項(xiàng)臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)COVID-19重癥/危重癥患者的危險(xiǎn)因素，其中年齡、谷胱甘肽、CD3比值和總蛋白的優(yōu)化組合具有良好識(shí)別重癥患者的效果。需要收治于ICU的COVID-19患者可能會(huì)出現(xiàn)“炎癥因子風(fēng)暴”，這是一個(gè)多種炎性細(xì)胞因子的失控釋放過(guò)程[22-23]。本研究顯示，體溫作為預(yù)測(cè)重癥患者的危險(xiǎn)因素，反映了重型患者機(jī)體存在明顯的炎癥反應(yīng)。

本研究的不足之處在于重癥病例數(shù)偏少，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)不宜納入過(guò)多預(yù)測(cè)重癥患者的危險(xiǎn)因素，只選取重癥組與非重癥組統(tǒng)計(jì)有差異的部分因素進(jìn)行Logistic回歸分析，可能有更多危險(xiǎn)因素未納入研究結(jié)果。但是，年齡、體溫和淋巴細(xì)胞是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、相對(duì)可靠的預(yù)測(cè)因素，能為臨床識(shí)別重癥患者提供一定的依據(jù)。