從“意外賬單”透視美國醫(yī)保體系：漏洞及改革方向

劉菲

與加拿大、英國和歐洲大陸等主要由政府負責(zé)的“全民醫(yī)?！蹦Ｊ讲煌?，美國的醫(yī)療系統(tǒng)是混合式的：大部分由私人機構(gòu)提供，包括龐大的醫(yī)院系統(tǒng)、私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生以及全球制藥公司。有34%的美國人（主要是老年人和窮人）通過政府的醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療補助（Medicaid）計劃獲得醫(yī)保。但也有9%的人口、近3000萬人仍沒有醫(yī)療保險。即使在有保險的人中，約有29%的人“保險不足”，意味著他們的醫(yī)療費用的相當(dāng)部分需要自付。因市場競爭不足和政府價格監(jiān)管薄弱，美國醫(yī)療服務(wù)的價格通常比其他國家要高得多，人均費用平均每年可達650美元，如果就醫(yī)后收到醫(yī)院或醫(yī)生開出的高額“意外賬單”，這些費用可能高達數(shù)千美元。從2013年到2016年，因支付不起醫(yī)療費用導(dǎo)致美國年均發(fā)生的個人破產(chǎn)高達53萬次。

意外賬單及其問題嚴重性

在過去十年中，美國適齡勞動者的健康保險率有所提高。但是，并非所有擁有健康保險的人都擁有足夠的財務(wù)保障。大約1/4的美國人投保不足，主要表現(xiàn)為醫(yī)保缺口大和自付費用高。更讓人困擾的是，人們還很容易受到原本以為無須個人自掏腰包的過高醫(yī)療費用的影響，不時接到“飛來的意外賬單”——患者投了保，其保險覆蓋了某項治療，但就醫(yī)后接到的賬單卻超出想象，費用遠遠高于保險公司愿意支付的金額，甚至相當(dāng)一部分需要自付。

當(dāng)患者需要緊急醫(yī)療時，通常會選擇一家與其投保的保險公司簽約的醫(yī)院。但大多數(shù)人沒有意識到的是，醫(yī)院和在這家醫(yī)院工作的醫(yī)師是分別獨立與保險公司協(xié)商合同：醫(yī)院與保險公司簽了合同，并不意味著為患者看病的醫(yī)師也在合同內(nèi)。一般來說，如果醫(yī)院或醫(yī)生與患者投保的保險計劃簽了約，則稱其為“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（in-network）醫(yī)院”或“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生”，或統(tǒng)稱“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療”;否則，則稱其為“網(wǎng)絡(luò)外（out-of-network）醫(yī)院”“網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生”或“網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療”。

在收到意外的巨額賬單的人中，有25%的人將其歸因于不在其醫(yī)保計劃覆蓋網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)生、醫(yī)院或其他醫(yī)療服務(wù)提供者。這些醫(yī)療服務(wù)提供者通常不接受保險公司認為公道的價格，而是向患者收取其開出的價格與保險公司接受的價格之間的差額。所以，“意外賬單”有時也被稱為“余額賬單”（balance billing）。

這些意外的醫(yī)療費用正成為美國人的主要擔(dān)憂。據(jù)凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）的一項問卷調(diào)查顯示，“意外賬單”居于美國人擔(dān)心無法負擔(dān)的醫(yī)療費用之首。有67%的人擔(dān)心意外的醫(yī)療費用，其擔(dān)心程度超過了保險免賠額、處方藥成本以及租金、食物和天然氣等基本生活必需品。有39%的65歲以下的有醫(yī)保的成年人表示，他們在過去的12個月內(nèi)收到了超出預(yù)期的意外賬單。其中，有50%的人表示賬單金額少于500美元，但有12%的人表示他們要花2000美元或更多。

誰應(yīng)為意外賬單負責(zé)

患者收到意外賬單可能有多種原因。一是健康計劃可能不涵蓋某些服務(wù)（如某些實驗室測試）或產(chǎn)品（如某些處方藥）。二是網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)，即醫(yī)療保健提供者不在其投保所覆蓋的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。

誰應(yīng)對意外賬單負責(zé)呢？對此，芝加哥大學(xué)的NORC研究團隊進行了一項問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，保險公司和醫(yī)院首當(dāng)其沖：有86%的受訪者說保險公司負“非常大”或“有一定”責(zé)任，而82%的人說醫(yī)院應(yīng)負“非常大”或“有一定”責(zé)任，另外有71%的人說醫(yī)生對意外費用負有“非常大”或“某種程度”的責(zé)任。但芝加哥大學(xué)并未就美國的醫(yī)療體系對“意外賬單”應(yīng)負怎樣的責(zé)任做調(diào)查。而在筆者看來，體制其實是更核心的因素，其他只是表象。

美國的醫(yī)療服務(wù)主要由私人機構(gòu)提供，包括龐大的醫(yī)院系統(tǒng)、私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生以及全球制藥公司。該系統(tǒng)鼓勵昂貴的專業(yè)治療而非初級保健。這的確使美國在醫(yī)學(xué)的許多方面都處于領(lǐng)先地位。患者不需要等待很長時間就能去看?？漆t(yī)生，并能接受最先進的手術(shù)。

但是，因市場競爭不足和政府價格監(jiān)管薄弱，這些服務(wù)的價格通常比其他國家要高得多。2019年，美國的醫(yī)療保健支出占GDP的17%，高達4萬億美元，是OECD國家平均水平的兩倍。同時，美國醫(yī)生的收入也是其他富裕國家的兩倍。但美國的某些健康指標卻最差，與其他發(fā)達國家相比，預(yù)期壽命最低，“可避免的死亡率”最高，而這些疾病本可通過有效的醫(yī)護得以避免。

無論價格高低，美國醫(yī)療保健都被視為個人消費的私人產(chǎn)品，其醫(yī)療體系實際上是作為一種私營部門出現(xiàn)的。這樣的美國醫(yī)療制度很容易造成困惑和混亂。由于競爭不足和缺乏監(jiān)管，醫(yī)院、醫(yī)生和保險機構(gòu)往往各行其是，且透明度很低。患者往往搞不清楚自己的保險計劃包含了什么內(nèi)容，為自己看病的醫(yī)生是否在自己投保的“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)”，相關(guān)治療的預(yù)計費用是多少。因急診患者占比大且居高不下，很多醫(yī)院為保證24小時開放將急診部門外包，管理、服務(wù)和設(shè)施使用往往不再受醫(yī)院的控制。在上述體制下，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院、急診外包部門、保險機構(gòu)和醫(yī)生之間的雙方或多方默契，在低透明度、系統(tǒng)復(fù)雜的掩護下，想方設(shè)法甚至創(chuàng)造條件向患者多收費。

“意外賬單”通常發(fā)生在急診室中，因為患者此時一般沒有選擇余地。即使患者所去醫(yī)院看病的醫(yī)生被其保險計劃所覆蓋，他們也可能受到網(wǎng)絡(luò)外專家的診療。對許多急診室醫(yī)生而言，這種做法顯然是一種故意的策略：遠離保險公司網(wǎng)絡(luò)，并以超常的費用直接向患者收費。據(jù)估計，美國有1/5的急診室就診由網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生提供，此類醫(yī)生的平均收費是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生的兩倍以上。

醫(yī)院也經(jīng)常因“意外賬單”頻出而被投訴，聲譽受損。那么，醫(yī)院為什么聽之任之呢？因為在這種模式下，醫(yī)院透視拍片等設(shè)施使用費增加了，據(jù)估計增加幅度可達15%?；颊咴诩痹\就診時需求剛性，所以“意外賬單”并未導(dǎo)致就診人數(shù)下降。

但在這種體制下，患者卻深受其害，甚至產(chǎn)生恐懼，信任度下降。這也正是為什么在新冠疫情期間，即使政府官員向大家保證免費進行病毒測試，人們?nèi)該?dān)心最終費用需自付的原因。聯(lián)邦政府還承諾向未投保的Covid-19患者支付醫(yī)院賬單，主要保險公司也承諾免收患者自付費用，但人們?nèi)該?dān)心會出現(xiàn)“意外賬單”。

管窺美國醫(yī)保體系的改革方向

解決“意外賬單”問題，加強監(jiān)管和提高透明度顯然是關(guān)鍵。但聯(lián)邦法律并沒有對網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療提供者所收取的費用進行監(jiān)管。有些州可以幫助保護投保人免受“意外賬單”的影響，但各州所提供的保護受到聯(lián)邦法律（ERISA）的限制，該法律使得由雇主資助的保險計劃免于各州的監(jiān)管，這涉及占比高達61%的私人部門投保人。

各州需要加強法律保護。以“促進高性能的醫(yī)療保健系統(tǒng)”為宗旨的一家美國私人基金會——英聯(lián)邦基金（Commonwealth Fund）于2017年6月發(fā)布的一項研究發(fā)現(xiàn)，美國21個州的法律提供了一些相關(guān)保護，但只有6個州（加利福尼亞、康涅狄格、佛羅里達、伊利諾伊、馬里蘭和紐約）的法律符合該基金會所定義的“全面”保護的標準。該標準有四項關(guān)鍵要素：一是將保護擴展到急診科和網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院;二是將法律應(yīng)用于所有類型的保險;三是保護消費者，使他們免于額外的費用，并禁止余額結(jié)算;四是采用適當(dāng)?shù)母犊顦藴蕘泶_定保險公司應(yīng)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付多少費用，或設(shè)立爭議解決程序以解決醫(yī)療服務(wù)提供者與保險公司之間的付款糾紛。

很多州的法律都僅限于保護急診或受到網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生診治的患者。一些州沒有解決網(wǎng)絡(luò)外費用應(yīng)該是多少的問題。如果讓保險公司支付人為抬高的價格，他們將通過保費來分攤費用，這會鼓勵臨床醫(yī)生游離于保險網(wǎng)絡(luò)之外。通過設(shè)定基準收費標準和仲裁有助于解決這一問題。

聯(lián)邦政府需要對雇主提供的保險計劃進行規(guī)范。對于雇主提供的保險計劃，各州并沒有監(jiān)管權(quán)限。聯(lián)邦政府和國會需要在這方面做出努力，使患者免受“意外賬單”的影響：或者制定專門法律，或者允許各州為該類醫(yī)療設(shè)定公平的收費標準。

聯(lián)邦政府可以考慮通過立法，要求醫(yī)生、醫(yī)院和保險公司向患者提供某些醫(yī)療服務(wù)的預(yù)估費用，要求網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生在診治之前必須提醒患者。但爭論仍在持續(xù)：一方面，保險公司希望醫(yī)療保健提供者接受通常較低的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)費率;而另一方面，醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)提供商認為基于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)費用設(shè)置費率會給保險公司太多權(quán)力，希望通過仲裁來解決。另外一個方案是：要求醫(yī)院將其急診、外科和其他服務(wù)捆綁在保險公司認可的一項費用中，同時醫(yī)院有責(zé)任確保所有相關(guān)的醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)提供者都遵循協(xié)商的價格，以確保到網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院就醫(yī)的患者永遠不會受到網(wǎng)絡(luò)外賬單的打擊。然而在現(xiàn)有體制下，實施該方案仍面臨很多困難。

總之，在美國復(fù)雜而昂貴的醫(yī)療體系所存在的諸多問題中，“意外賬單”問題十分典型。新冠疫情的蔓延，使這一問題進一步暴露。但迄今為止，仍缺乏有效且可執(zhí)行的解決辦法。筆者在梳理大量相關(guān)文獻和實際案例中，感觸頗深，得出的結(jié)論也并不樂觀：透明度低的醫(yī)保和醫(yī)療體系，支離破碎的監(jiān)管，盤根錯節(jié)的利益相關(guān)方，加之不同理念的沖突，使得這一問題的根本解決前景變得黯淡。但從長遠看，仍有必要對“意外賬單”問題進行持續(xù)跟蹤，這是透視美國醫(yī)保體系的漏洞及其改革方向的一個焦點。

（作者單位：中國社會科學(xué)院金融研究所）