三焦辨治誤診為黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液一例

張雨晴 吳烈 唐雨蕊 李媛媛 張億

糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液是指在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前部出現(xiàn)積液的一種現(xiàn)象，尚屬臨床首次發(fā)現(xiàn)。本文患者于外院確診雙眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變后，多次嘗試全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)等西醫(yī)治療，視物模糊等癥狀未見明顯改善。筆者根據(jù)中醫(yī)臟腑三焦理論進(jìn)行辨證施治，應(yīng)用中焦健脾化濕化水為主、結(jié)合上焦散水和下焦利水三法，通調(diào)三焦水道，促進(jìn)黃斑區(qū)前積液吸收，臨床取得良效。

1 病案摘要

患者，男，79歲，主因“右眼視物模糊2月，加重1天”，于2019年7月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院眼科門診?；颊?019年5月右眼突發(fā)視物黑影遮擋、視物模糊，就診于北京市某醫(yī)院，經(jīng)行熒光素眼底血管造影術(shù)檢查診斷為雙眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，并在該院行雙眼全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(pan retina photocoagulation，PRP)，經(jīng)2次治療后，右眼黑影遮擋減輕，視物模糊無明顯改善，1天前無明顯誘因視物模糊突然加重?？滔掳Y：右眼視物模糊，時(shí)有口干口黏，納差，眠可，小便可，大便黏，2～3日一行，排不盡。舌暗淡，苔白厚膩，脈弦滑。既往史：2型糖尿病史2年，規(guī)律監(jiān)測血糖并服藥控制穩(wěn)定，否認(rèn)高血壓、高脂血癥等慢性病史。專科檢查：視力：右眼0.06，左眼0.3；眼壓：右眼7.0 mmHg，左眼8.7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。雙外眼(-)，雙前節(jié)(-)，雙眼晶體輕微渾濁，眼底鏡檢查：雙眼散在斑點(diǎn)狀出血及滲出，右眼底后極部灰白模糊不清。查光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)示：右眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)彌漫高度隆起，黃斑結(jié)構(gòu)不清(如圖1)。體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。入院西醫(yī)診斷：雙眼PDR，右眼黃斑水腫；中醫(yī)診斷：雙眼消渴目病，視瞻昏渺。中醫(yī)辨證：脾虛濕困、瘀血阻絡(luò)；方用五苓散加減，輔以活血化瘀，處方：茯苓10 g、豬苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、枳殼10 g、陳皮8 g、柴胡10 g、玄參10 g、當(dāng)歸10 g、酒大黃8 g、三七粉沖服3 g、生黃芪10 g。水煎服，日1劑，早晚分服，連續(xù)服藥2個(gè)月。

注:右眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)彌漫高度隆起,黃斑結(jié)構(gòu)不清,初步診斷為視網(wǎng)膜黃斑水腫

2019年10月8日二診：自覺右眼黑影遮擋較前減小，顏色變淺，呈霧狀。時(shí)有口干口黏，時(shí)有胸悶腹脹，納一般，眠可，大便黏，一日一行，夜尿頻。舌暗淡，苔微黃膩，脈弦滑。查視力：右眼 0.25，左眼 0.4；眼壓：右眼 11.4 mmHg，左眼 15.3 mmHg。查OCT示：黃斑結(jié)構(gòu)隱現(xiàn)，視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)高反光帶。見圖2。眼部超聲未見玻璃體腔積血，見圖3。根據(jù)OCT圖像，修正診斷：右眼PDR、右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液。據(jù)癥舌脈，繼續(xù)加強(qiáng)健脾利濕散水功能，減少活血祛瘀藥，調(diào)整用方為：茯苓10 g、豬苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、陳皮8 g、柴胡10 g、枳殼10 g、玄參10 g、黃芪10 g、酒大黃10 g、麻黃9 g、葛根15 g、滑石10g。水煎服，日1劑，早晚分服。

注:黃斑結(jié)構(gòu)隱現(xiàn)，視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)高反光帶，判斷為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液。

注:未見玻璃體腔積血。

2019年11月15日三診：右眼視力明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有口干黏，偶有腰酸腰痛。納眠可，小便可，大便日行1～2次，不成形，排不盡。舌淡暗，苔微膩，脈弦滑。查視力：右眼 0.4，左眼 0.4；眼壓：右眼 10.7 mmHg，左眼 12.8 mmHg。予二診方加山茱萸10 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年1月14日四診：自覺右眼黑影基本消失，偶有口黏，納眠可，大便質(zhì)軟成型，日行1～2次，可排盡。舌暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。查視力：右眼 0.4，左眼 0.4；眼壓：右眼 11.7 mmHg，左眼 12.5 mmHg。OCT示：右側(cè)視網(wǎng)膜前積液基本吸收，見圖4。血管OCT示：視網(wǎng)膜各層未見新生血管，見圖5。予三診方加去酒大黃、加生地黃10 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

注：右側(cè)視網(wǎng)膜前積液基本吸收

注：視網(wǎng)膜各層未見新生血管

患者規(guī)律服用此方1月后，自行停藥。后隨訪3月，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液的臨床特點(diǎn)與治療困境

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管病變之一，不僅是50歲以上人群主要致盲眼病之一[1]，也是工作年齡成人喪失視力的主要原因[2-3]。有研究表明，全球糖尿病患者中DR的患病率為34.6%，其中對視力造成威脅的DR患病率為10.2%[4]；中國大陸DR患病率為1.3%，而在糖尿病患者中DR患病率高達(dá)23%[5]。DR患者中超過40%可進(jìn)展出現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)[6]。DME是糖尿病性視網(wǎng)膜病變損傷視力的最主要原因之一，可發(fā)生在DR的各個(gè)階段[7-8]。DME發(fā)病率高，視力損傷嚴(yán)重，如治療不及時(shí)會加快視力損傷甚至導(dǎo)致失明[9-10]。其發(fā)病原因主要是黃斑區(qū)局部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)屏障或色素上皮細(xì)胞外屏障的功能缺陷進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外液外漏，在黃斑區(qū)積存形成黃斑水腫[11]。目前，西醫(yī)臨床治療DME方式多樣，包括激光光凝治療，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療、激素和手術(shù)治療等[12]。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液是指在PRP治療術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前部出現(xiàn)積液的一種現(xiàn)象。本例患者于2次PRP治療之后出現(xiàn)該癥狀，并出現(xiàn)如此大量的積液，在臨床中十分罕見，目前尚未見過類似病例報(bào)道。本病發(fā)病原因尚不明確，根據(jù)患者既往史推測，可能與激光造成的微血管損傷和炎性反應(yīng)有關(guān)。西醫(yī)治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法，若發(fā)病原因明確，治療則以控制原發(fā)病為主；發(fā)病原因尚不明確的，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，參照目前治療DME的方法處理，主要治療方法有抗VEGF治療、激素等，可能會有一定的效果。

2.2 從三焦辨證論治糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液

古代眼科著作中對眼部解剖與生理描述較為粗略、且不完善。視網(wǎng)膜，又名“視衣”，具有供給營養(yǎng)、遮光和產(chǎn)生視覺的作用，“視衣”在早期的中醫(yī)眼科醫(yī)著中沒有相關(guān)概念，只是在近代眼科學(xué)中應(yīng)用此名，泛指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜。

糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液與DME一樣在中醫(yī)眼科中屬“消渴內(nèi)障”“視瞻昏渺”范疇，其病位在目，涉及五臟，以脾、肺、腎為主，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。視衣發(fā)病，常因七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度所致，從而使臟腑俱損，氣血虧虛，升降失司，目失濡養(yǎng)。視衣發(fā)病一般較為緩慢，病理產(chǎn)物多為痰濕、瘀血、水液等，這些病理產(chǎn)物又可成為繼發(fā)病因，惡性循環(huán)，病勢纏綿，預(yù)后一般[13]。從臨床癥狀上辨證，糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液多屬脾虛濕困、瘀血阻絡(luò)證。

視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前積液與人體三焦的氣血津液運(yùn)行密切相關(guān)。三焦，即上焦、中焦、下焦。在生理上，三焦內(nèi)連臟腑，共奏通行諸氣、運(yùn)行津液的作用，是五臟六腑交通之道；在病理上，病邪侵襲人體，使三焦氣化不利，則肺脾腎等臟腑輸布調(diào)節(jié)津液代謝的機(jī)能難以實(shí)現(xiàn)。水液代謝失常，濁液不能排泄，以致水濕或水液停聚，泛溢于目，若視網(wǎng)膜黃斑區(qū)受累則形成水腫。三焦通則內(nèi)外上下皆通，黃斑區(qū)水濕得以疏瀉，水腫得以消退。

上焦包括心、肺，肺宣發(fā)衛(wèi)氣，通調(diào)水道，布散水谷精微、氣血津液；若肺氣失司，則水氣不能得以正常疏泄，泛濫于上，積聚于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，形成水腫，治療以宣肺利水為主，即“提壺揭蓋”[14]法，以調(diào)暢氣機(jī)，使水液恢復(fù)正常代謝，代表方劑有麻黃湯、小青龍湯等。中焦包括脾、胃，脾運(yùn)化水食，化其精微，注入血脈；脾陽不運(yùn)則內(nèi)生水濕，使目絡(luò)氣機(jī)不暢，亦可導(dǎo)致視網(wǎng)膜黃斑區(qū)水液代謝障礙，治療以溫中健脾、燥濕利水為主，以消除眼內(nèi)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，從而消除水腫，代表方劑有五苓散、小柴胡湯類等。下焦包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[15]，人體精氣的布散，需要腎陽的蒸騰氣化，若腎陽衰微、腎氣不固，則水濕不化，水濕四溢，泛溢于眼底黃斑區(qū)而形成水腫，治療宜溫腎利水，益氣以推動(dòng)水液代謝，溫陽利水，使氣血運(yùn)行流暢，目得以濡養(yǎng)，代表方劑有金匱腎氣丸、真武湯、豬苓湯等。

在治療黃斑區(qū)相關(guān)區(qū)域眼底水腫時(shí)，一般使用中焦健脾化濕化水、上焦宣肺散水和下焦溫腎利水三法，以中焦健脾化濕化水為基本，并結(jié)合臨床實(shí)際，靈活結(jié)合上焦散水和下焦利水兩法，從而疏通三焦水道，以消除黃斑區(qū)域水腫。

2.3 病案分析

患者初診時(shí)，予中藥以中焦健脾化濕兼活血化瘀為主要治則，以五苓散加減為主方，方中茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝健脾化氣利水，引水下行；當(dāng)歸、大黃、側(cè)柏葉、玄參、三七粉以活血祛瘀；柴胡、黃芪升陽益氣，半夏、枳殼、陳皮降氣健脾，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，通調(diào)水道。

二診患者自覺眼前黑影遮擋稍有改善，OCT檢查影像可見水液較前吸收，水腫位于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前部。結(jié)合患者癥狀，治則除中焦健脾化濕外，配合上焦宣肺利水之法，調(diào)暢氣機(jī)，使水液得以正常輸布代謝。予初診方加麻黃宣肺利水、通調(diào)水道，并佐以滑石利尿，助下焦利水之力，調(diào)暢三焦氣機(jī)。

三診患者眼前黑影明顯減小，視力提高，癥狀改善明顯，繼服二診方，加山茱萸補(bǔ)益肝腎、滋陰明目。

四診患者眼前黑影基本消失，OCT示視網(wǎng)膜前積液基本吸收，視力恢復(fù)明顯，予三診方加生地黃補(bǔ)血活血、滋陰養(yǎng)血，以益腎固本，防止水腫復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

本病例患者首次就診時(shí)，因OCT檢查影象上有類似DME的黃斑彌漫性水腫表現(xiàn)，因此誤診為DME。服藥后，黃斑區(qū)水液稍有吸收，才明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)前積液。其發(fā)病原因、治療方法還應(yīng)繼續(xù)深入研究、整理、完善，為醫(yī)者提供有效的治療方法，提升療效。