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    三焦辨治誤診為黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液一例

    2021-04-07 07:55:14張雨晴吳烈唐雨蕊李媛媛張億
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:水液三焦右眼

    張雨晴 吳烈 唐雨蕊 李媛媛 張億

    糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液是指在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前部出現(xiàn)積液的一種現(xiàn)象,尚屬臨床首次發(fā)現(xiàn)。本文患者于外院確診雙眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變后,多次嘗試全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)等西醫(yī)治療,視物模糊等癥狀未見明顯改善。筆者根據(jù)中醫(yī)臟腑三焦理論進(jìn)行辨證施治,應(yīng)用中焦健脾化濕化水為主、結(jié)合上焦散水和下焦利水三法,通調(diào)三焦水道,促進(jìn)黃斑區(qū)前積液吸收,臨床取得良效。

    1 病案摘要

    患者,男,79歲,主因“右眼視物模糊2月,加重1天”,于2019年7月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院眼科門診?;颊?019年5月右眼突發(fā)視物黑影遮擋、視物模糊,就診于北京市某醫(yī)院,經(jīng)行熒光素眼底血管造影術(shù)檢查診斷為雙眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR),并在該院行雙眼全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(pan retina photocoagulation,PRP),經(jīng)2次治療后,右眼黑影遮擋減輕,視物模糊無明顯改善,1天前無明顯誘因視物模糊突然加重??滔掳Y:右眼視物模糊,時(shí)有口干口黏,納差,眠可,小便可,大便黏,2~3日一行,排不盡。舌暗淡,苔白厚膩,脈弦滑。既往史:2型糖尿病史2年,規(guī)律監(jiān)測血糖并服藥控制穩(wěn)定,否認(rèn)高血壓、高脂血癥等慢性病史。專科檢查:視力:右眼0.06,左眼0.3;眼壓:右眼7.0 mmHg,左眼8.7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。雙外眼(-),雙前節(jié)(-),雙眼晶體輕微渾濁,眼底鏡檢查:雙眼散在斑點(diǎn)狀出血及滲出,右眼底后極部灰白模糊不清。查光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)示:右眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)彌漫高度隆起,黃斑結(jié)構(gòu)不清(如圖1)。體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。入院西醫(yī)診斷:雙眼PDR,右眼黃斑水腫;中醫(yī)診斷:雙眼消渴目病,視瞻昏渺。中醫(yī)辨證:脾虛濕困、瘀血阻絡(luò);方用五苓散加減,輔以活血化瘀,處方:茯苓10 g、豬苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、枳殼10 g、陳皮8 g、柴胡10 g、玄參10 g、當(dāng)歸10 g、酒大黃8 g、三七粉沖服3 g、生黃芪10 g。水煎服,日1劑,早晚分服,連續(xù)服藥2個(gè)月。

    注:右眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)彌漫高度隆起,黃斑結(jié)構(gòu)不清,初步診斷為視網(wǎng)膜黃斑水腫

    2019年10月8日二診:自覺右眼黑影遮擋較前減小,顏色變淺,呈霧狀。時(shí)有口干口黏,時(shí)有胸悶腹脹,納一般,眠可,大便黏,一日一行,夜尿頻。舌暗淡,苔微黃膩,脈弦滑。查視力:右眼 0.25,左眼 0.4;眼壓:右眼 11.4 mmHg,左眼 15.3 mmHg。查OCT示:黃斑結(jié)構(gòu)隱現(xiàn),視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)高反光帶。見圖2。眼部超聲未見玻璃體腔積血,見圖3。根據(jù)OCT圖像,修正診斷:右眼PDR、右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液。據(jù)癥舌脈,繼續(xù)加強(qiáng)健脾利濕散水功能,減少活血祛瘀藥,調(diào)整用方為:茯苓10 g、豬苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、陳皮8 g、柴胡10 g、枳殼10 g、玄參10 g、黃芪10 g、酒大黃10 g、麻黃9 g、葛根15 g、滑石10g。水煎服,日1劑,早晚分服。

    注:黃斑結(jié)構(gòu)隱現(xiàn),視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)高反光帶,判斷為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液。

    注:未見玻璃體腔積血。

    2019年11月15日三診:右眼視力明顯好轉(zhuǎn),時(shí)有口干黏,偶有腰酸腰痛。納眠可,小便可,大便日行1~2次,不成形,排不盡。舌淡暗,苔微膩,脈弦滑。查視力:右眼 0.4,左眼 0.4;眼壓:右眼 10.7 mmHg,左眼 12.8 mmHg。予二診方加山茱萸10 g。水煎服,日1劑,早晚分服。

    2020年1月14日四診:自覺右眼黑影基本消失,偶有口黏,納眠可,大便質(zhì)軟成型,日行1~2次,可排盡。舌暗淡,苔薄白,脈弦細(xì)。查視力:右眼 0.4,左眼 0.4;眼壓:右眼 11.7 mmHg,左眼 12.5 mmHg。OCT示:右側(cè)視網(wǎng)膜前積液基本吸收,見圖4。血管OCT示:視網(wǎng)膜各層未見新生血管,見圖5。予三診方加去酒大黃、加生地黃10 g。水煎服,日1劑,早晚分服。

    注:右側(cè)視網(wǎng)膜前積液基本吸收

    注:視網(wǎng)膜各層未見新生血管

    患者規(guī)律服用此方1月后,自行停藥。后隨訪3月,病情穩(wěn)定,未見復(fù)發(fā)。

    2 分析與討論

    2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液的臨床特點(diǎn)與治療困境

    糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常見的微血管病變之一,不僅是50歲以上人群主要致盲眼病之一[1],也是工作年齡成人喪失視力的主要原因[2-3]。有研究表明,全球糖尿病患者中DR的患病率為34.6%,其中對視力造成威脅的DR患病率為10.2%[4];中國大陸DR患病率為1.3%,而在糖尿病患者中DR患病率高達(dá)23%[5]。DR患者中超過40%可進(jìn)展出現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)[6]。DME是糖尿病性視網(wǎng)膜病變損傷視力的最主要原因之一,可發(fā)生在DR的各個(gè)階段[7-8]。DME發(fā)病率高,視力損傷嚴(yán)重,如治療不及時(shí)會加快視力損傷甚至導(dǎo)致失明[9-10]。其發(fā)病原因主要是黃斑區(qū)局部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)屏障或色素上皮細(xì)胞外屏障的功能缺陷進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外液外漏,在黃斑區(qū)積存形成黃斑水腫[11]。目前,西醫(yī)臨床治療DME方式多樣,包括激光光凝治療,抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療、激素和手術(shù)治療等[12]。

    糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液是指在PRP治療術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前部出現(xiàn)積液的一種現(xiàn)象。本例患者于2次PRP治療之后出現(xiàn)該癥狀,并出現(xiàn)如此大量的積液,在臨床中十分罕見,目前尚未見過類似病例報(bào)道。本病發(fā)病原因尚不明確,根據(jù)患者既往史推測,可能與激光造成的微血管損傷和炎性反應(yīng)有關(guān)。西醫(yī)治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法,若發(fā)病原因明確,治療則以控制原發(fā)病為主;發(fā)病原因尚不明確的,根據(jù)其臨床表現(xiàn),參照目前治療DME的方法處理,主要治療方法有抗VEGF治療、激素等,可能會有一定的效果。

    2.2 從三焦辨證論治糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液

    古代眼科著作中對眼部解剖與生理描述較為粗略、且不完善。視網(wǎng)膜,又名“視衣”,具有供給營養(yǎng)、遮光和產(chǎn)生視覺的作用,“視衣”在早期的中醫(yī)眼科醫(yī)著中沒有相關(guān)概念,只是在近代眼科學(xué)中應(yīng)用此名,泛指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜。

    糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液與DME一樣在中醫(yī)眼科中屬“消渴內(nèi)障”“視瞻昏渺”范疇,其病位在目,涉及五臟,以脾、肺、腎為主,為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。視衣發(fā)病,常因七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度所致,從而使臟腑俱損,氣血虧虛,升降失司,目失濡養(yǎng)。視衣發(fā)病一般較為緩慢,病理產(chǎn)物多為痰濕、瘀血、水液等,這些病理產(chǎn)物又可成為繼發(fā)病因,惡性循環(huán),病勢纏綿,預(yù)后一般[13]。從臨床癥狀上辨證,糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前積液多屬脾虛濕困、瘀血阻絡(luò)證。

    視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前積液與人體三焦的氣血津液運(yùn)行密切相關(guān)。三焦,即上焦、中焦、下焦。在生理上,三焦內(nèi)連臟腑,共奏通行諸氣、運(yùn)行津液的作用,是五臟六腑交通之道;在病理上,病邪侵襲人體,使三焦氣化不利,則肺脾腎等臟腑輸布調(diào)節(jié)津液代謝的機(jī)能難以實(shí)現(xiàn)。水液代謝失常,濁液不能排泄,以致水濕或水液停聚,泛溢于目,若視網(wǎng)膜黃斑區(qū)受累則形成水腫。三焦通則內(nèi)外上下皆通,黃斑區(qū)水濕得以疏瀉,水腫得以消退。

    上焦包括心、肺,肺宣發(fā)衛(wèi)氣,通調(diào)水道,布散水谷精微、氣血津液;若肺氣失司,則水氣不能得以正常疏泄,泛濫于上,積聚于視網(wǎng)膜黃斑區(qū),形成水腫,治療以宣肺利水為主,即“提壺揭蓋”[14]法,以調(diào)暢氣機(jī),使水液恢復(fù)正常代謝,代表方劑有麻黃湯、小青龍湯等。中焦包括脾、胃,脾運(yùn)化水食,化其精微,注入血脈;脾陽不運(yùn)則內(nèi)生水濕,使目絡(luò)氣機(jī)不暢,亦可導(dǎo)致視網(wǎng)膜黃斑區(qū)水液代謝障礙,治療以溫中健脾、燥濕利水為主,以消除眼內(nèi)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,從而消除水腫,代表方劑有五苓散、小柴胡湯類等。下焦包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱,“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”[15],人體精氣的布散,需要腎陽的蒸騰氣化,若腎陽衰微、腎氣不固,則水濕不化,水濕四溢,泛溢于眼底黃斑區(qū)而形成水腫,治療宜溫腎利水,益氣以推動(dòng)水液代謝,溫陽利水,使氣血運(yùn)行流暢,目得以濡養(yǎng),代表方劑有金匱腎氣丸、真武湯、豬苓湯等。

    在治療黃斑區(qū)相關(guān)區(qū)域眼底水腫時(shí),一般使用中焦健脾化濕化水、上焦宣肺散水和下焦溫腎利水三法,以中焦健脾化濕化水為基本,并結(jié)合臨床實(shí)際,靈活結(jié)合上焦散水和下焦利水兩法,從而疏通三焦水道,以消除黃斑區(qū)域水腫。

    2.3 病案分析

    患者初診時(shí),予中藥以中焦健脾化濕兼活血化瘀為主要治則,以五苓散加減為主方,方中茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝健脾化氣利水,引水下行;當(dāng)歸、大黃、側(cè)柏葉、玄參、三七粉以活血祛瘀;柴胡、黃芪升陽益氣,半夏、枳殼、陳皮降氣健脾,一升一降,調(diào)暢氣機(jī),通調(diào)水道。

    二診患者自覺眼前黑影遮擋稍有改善,OCT檢查影像可見水液較前吸收,水腫位于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前部。結(jié)合患者癥狀,治則除中焦健脾化濕外,配合上焦宣肺利水之法,調(diào)暢氣機(jī),使水液得以正常輸布代謝。予初診方加麻黃宣肺利水、通調(diào)水道,并佐以滑石利尿,助下焦利水之力,調(diào)暢三焦氣機(jī)。

    三診患者眼前黑影明顯減小,視力提高,癥狀改善明顯,繼服二診方,加山茱萸補(bǔ)益肝腎、滋陰明目。

    四診患者眼前黑影基本消失,OCT示視網(wǎng)膜前積液基本吸收,視力恢復(fù)明顯,予三診方加生地黃補(bǔ)血活血、滋陰養(yǎng)血,以益腎固本,防止水腫復(fù)發(fā)。

    3 結(jié)語

    本病例患者首次就診時(shí),因OCT檢查影象上有類似DME的黃斑彌漫性水腫表現(xiàn),因此誤診為DME。服藥后,黃斑區(qū)水液稍有吸收,才明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)前積液。其發(fā)病原因、治療方法還應(yīng)繼續(xù)深入研究、整理、完善,為醫(yī)者提供有效的治療方法,提升療效。

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