起搏電極導(dǎo)線引起心臟穿孔的處理策略研究

張藝民，李學(xué)斌，昃峰，段江波，何金山，周旭

自1958年第一臺(tái)植入式起搏器應(yīng)用于臨床以來(lái)[1]，心律植入裝置（CIED，包括起搏器、ICD、CRT、植入式Holter）的植入數(shù)量逐年增加，作為CIED植入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，心臟穿孔的發(fā)生也隨之增加。國(guó)外研究表明，起搏器及ICD植入后心臟穿孔的發(fā)生率分別為0.1%～0.8%和0.6%～5.2%[2]。心臟穿孔分為急性和慢性，發(fā)生在植入后30 d內(nèi)的穿孔為急性心臟穿孔，而發(fā)生在植入后30 d以上的穿孔為慢性心臟穿孔[3]。心臟穿孔可導(dǎo)致心臟壓塞，危及患者生命，因此心臟穿孔的識(shí)別及處理尤為重要，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)最佳的處理策略。本研究旨在探討心臟穿孔的處理策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組本研究入選于2007年1月至2017年12月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院并明確診斷起搏電極導(dǎo)線心臟穿孔的患者46例。其中男性26例，女性20例，年齡11～88（66±15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛、肌肉跳動(dòng)等臨床表現(xiàn)；②程控參數(shù)異常：起搏功能和（或）感知功能障礙；③影像學(xué)（包括胸片、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、術(shù)中透視）提示心臟穿孔；④開(kāi)胸手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟穿孔。符合上述第③或④條或①②中任一條+③④中任一條者入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①永久性起搏器植入前4周內(nèi)有心包積液；②永久性起搏器植入前4周內(nèi)進(jìn)行了心胸外科手術(shù)；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。將研究對(duì)象按照手術(shù)方式分為內(nèi)科拔除組（34例）與外科參與拔除組（12例）。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法對(duì)入院患者詳細(xì)詢問(wèn)患者臨床表現(xiàn)，如胸痛、膈肌刺激、心悸、胸悶等，同時(shí)完善胸片、超聲心動(dòng)圖、胸部CT及程控。通過(guò)程控參數(shù)的異常（包括起搏閾值、R波振幅及電極阻抗）來(lái)初步判斷起搏電極導(dǎo)線是否穿孔，從胸片、超聲心動(dòng)圖及胸部CT我們可進(jìn)一步明確起搏電極導(dǎo)線穿孔。

1.2.2 處理方法對(duì)內(nèi)科拔除組的患者，采用電極導(dǎo)線拔除工具，通過(guò)靜脈拔除穿孔電極導(dǎo)線；對(duì)于外科參與拔除組患者，我們請(qǐng)心臟外科醫(yī)生通過(guò)雜交手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)，在直視下拔除穿孔電極導(dǎo)線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whintney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況患者基本情況，46例患者中包括男性26例（56.5%），女性20例（43.5%），年齡11～88（66±15）歲，急性心臟穿孔者23例（50.0%），發(fā)生于術(shù)后1～29（14±8）d，慢性心臟穿孔者23例（50.0%），發(fā)生于術(shù)后35～2555（1147±812）d；DDD起搏器植入者31例（67.4%），VVI起搏器植入者10例（21.7%），ICD植入者5例（10.9%）（表1）。

表1 患者的基本情況

2.2 臨床特征46例患者均無(wú)心臟壓塞等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況發(fā)生，其中表現(xiàn)為胸痛者18例（39.1%），膈肌刺激者8例（17.4%），心悸者4例（8.7%），胸悶者3例（6.5%），意識(shí)喪失者3例（6.5%），呼吸困難者2例（4.3%），起搏器囊袋感染、發(fā)熱者2例（4.3%），ICD誤放電者1例（2.2%），起搏器電極導(dǎo)線外露者1例（2.2%）。46例患者中形成心包積液者6例（13.0%）。

2.3 輔助檢查起搏閾值升高者42例（91.3%），R波振幅降低者18例（40.0%），電極阻抗升高者3例（6.5%），電極阻抗降低者1例（2.2%），其中有1例（2.2%）患者三個(gè)參數(shù)均正常。29例（63.0%）患者的胸片提示電極頂端緊貼或穿出心臟影外緣（圖1）。20例（43.5%）患者的超聲心動(dòng)圖提示心臟穿孔（圖2）。本研究中有6例患者完善了胸部CT，6例（100%）患者均通過(guò)CT明確診斷心臟穿孔（圖3）。在進(jìn)行起搏器和（或）電極導(dǎo)線拔除手術(shù)前，我們對(duì)46例患者進(jìn)行了透視，其中41例（89.1%）發(fā)現(xiàn)心臟穿孔。46例患者中1例是由于起搏器囊袋感染在手術(shù)室于開(kāi)胸直視下行起搏器及電極導(dǎo)線拔除過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心臟穿孔。

圖1 胸部X線可見(jiàn)電極已穿出心包

圖2 超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)穿孔電極穿入心包腔（箭頭）

圖3 胸部CT可見(jiàn)穿孔電極（箭頭）

2.4 處理情況23例急性心臟穿孔患者中的22例均經(jīng)靜脈拔除穿孔電極導(dǎo)線，另1例急性穿孔患者的穿孔電極導(dǎo)線由右心室流出道部穿出，并穿入左肺，外科開(kāi)胸拔除穿孔電極導(dǎo)線。在23例慢性心臟穿孔患者中，經(jīng)靜脈行穿孔電極導(dǎo)線拔除術(shù)者12例（52.2%）：成功拔除者10例（83.3%），未拔除穿孔電極導(dǎo)線者2例：1例（16.7%）由于年齡較大（83歲），且術(shù)前口服抗血小板藥物，故暫保留原穿孔電極，另1例（16.7%）為73歲老年男性，為防止電極導(dǎo)線拔除后出現(xiàn)心包壓塞，故將穿孔電極包埋于皮下。通過(guò)雜交手術(shù)行穿孔電極導(dǎo)線拔除者10例（43.5%）。由心外科醫(yī)師開(kāi)胸拔除穿孔電極導(dǎo)線者1例（4.3%）。 需要指出的是，本中心有1例長(zhǎng)達(dá)7年的慢性心臟穿孔患者，未合并心包積液，考慮患者心臟穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，為防止在穿孔電極導(dǎo)線拔除過(guò)程中出現(xiàn)心包積液甚至心臟壓塞，我們先行干性心包穿刺，而后經(jīng)靜脈拔出穿孔電極導(dǎo)線。

2.5 由內(nèi)科經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除及外科參與電極導(dǎo)線拔除兩組患者基本情況兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、臨床危險(xiǎn)因素（高血壓、服用激素等因素）等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者間植入裝置類型、電極固定機(jī)制及穿孔程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)科組平均穿孔時(shí)間為（402±715） d，外科組為（1054±880）d，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.014）（表2）。

2.6 術(shù)后情況比較本研究中由內(nèi)科經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線者34例，成功拔除者32例（94.1%），有2例患者因考慮術(shù)后心臟壓塞風(fēng)險(xiǎn)較大，故保留原電極，外科參與電極導(dǎo)線拔除者12例，且全部（100%）成功拔除穿孔電極導(dǎo)線，兩組患者手術(shù)成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中經(jīng)內(nèi)科拔除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者2例（6.3%）：其中1例出現(xiàn)肺栓塞，下肢靜脈超聲示左側(cè)股淺靜脈中下段、腘靜脈、左小腿后方肌間靜脈血栓形成，予抗凝治療，10 d后喘憋癥狀完全緩解，另1例氣胸予以胸腔閉式引流治療，3 d后癥狀完全緩解。經(jīng)外科參與拔除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者3例（25.0%）：其中1例氣胸，予以胸腔閉式引流，11 d后好轉(zhuǎn)；1例三尖瓣返流；1例傷口感染，予抗感染及積極換藥治療，12 d后感染控制。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.035）。兩組患者的住院時(shí)間分別為5～33（10±6）d、7～55（23±14）d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.003）。術(shù)后隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡患者，亦沒(méi)有患者再發(fā)心臟穿孔（表3）。

表2 內(nèi)科拔除與外科參與拔除兩組患者基本情況比較

表3 內(nèi)科拔除與外科參與拔除術(shù)后比較

3 討論

起搏電極導(dǎo)線引起的心臟穿孔常表現(xiàn)為胸痛、膈肌刺激等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液，甚至心包壓塞。通過(guò)程控、胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸部CT、X線透視等可明確診斷。

有學(xué)者曾認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥狀的心臟穿孔患者，如果穿孔電極頂端位于縱隔內(nèi)且無(wú)出血等并發(fā)癥，則可放置新的電極，而保留原電極[4]。但長(zhǎng)此以往，留置的穿孔電極可能會(huì)隨著心臟跳動(dòng)而發(fā)生位置改變，從而引起出血甚至心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期處理將更加困難。因此，對(duì)于心臟穿孔患者，無(wú)論是否有臨床表現(xiàn)，均應(yīng)拔除穿孔電極導(dǎo)線。但對(duì)于年齡較大且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，權(quán)衡利弊后保留原電極導(dǎo)線。

通過(guò)對(duì)經(jīng)內(nèi)科拔除與外科參與拔除兩組患者的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與外科參與的電極導(dǎo)線拔除相比，內(nèi)科經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線與外科參與拔除具有相似的手術(shù)成功率；內(nèi)科經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線術(shù)后不適的發(fā)生率較低，持續(xù)時(shí)間較短，平均住院時(shí)間相應(yīng)較短。需要指出的是，內(nèi)科組的穿孔時(shí)間為（402±715）d，外科參與組的穿孔時(shí)間為（1054±880）d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.014），這是由于穿孔時(shí)間長(zhǎng)，穿孔電極導(dǎo)線與周?chē)M織粘連較重，內(nèi)科經(jīng)靜脈拔除風(fēng)險(xiǎn)大，故起初在時(shí)間較長(zhǎng)的慢性心臟穿孔患者中傾向于采用外科參與的手術(shù)方式。

本研究中急性心臟穿孔者23例，其中22例均在心臟外科后備的情況下，于導(dǎo)管室局麻后通過(guò)靜脈拔除工具成功拔除穿孔電極導(dǎo)線。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)心臟壓塞等情況發(fā)生）的急性心臟穿孔患者而言，由于心臟穿孔時(shí)間較短，穿孔電極導(dǎo)線與周?chē)M織粘連較輕，經(jīng)靜脈拔除穿孔電極導(dǎo)線的安全性較高，因此，當(dāng)急性心臟穿孔患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)周?chē)鞴贀p傷時(shí)，通過(guò)靜脈拔除穿孔電極導(dǎo)線是一種安全有效的方法。而對(duì)于伴有周?chē)鞴贀p傷的急性心臟穿孔患者，應(yīng)該采取外科參與的手術(shù)方式。如本研究中的1例患者為發(fā)生在術(shù)后12 d的急性心臟穿孔，但胸片提示穿孔電極導(dǎo)線由右心室流出道部穿出，并穿入左肺，同時(shí)造成左側(cè)液氣胸。該患者雖為急性心臟穿孔，但考慮合并隔外器官損傷，經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔出風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，我們選擇在手術(shù)室全麻后由心外科醫(yī)師在開(kāi)胸直視下拔出穿孔電極導(dǎo)線。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的慢性心臟穿孔患者而言，由于電極導(dǎo)線穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，電極導(dǎo)線與周?chē)M織粘連較重，甚至電極導(dǎo)線與周?chē)M織接觸的部位被纖維疤痕包裹[5]，故在穿孔電極導(dǎo)線拔除過(guò)程中損傷周?chē)芗芭K器的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，慢性心臟穿孔的電極導(dǎo)線拔除需倍加小心。原來(lái)有學(xué)者認(rèn)為開(kāi)胸手術(shù)直視下拔除穿孔電極導(dǎo)線是最佳的處理方法[6]，開(kāi)胸手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、傷口易感染、術(shù)后疼痛程度重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)等弊端。目前，在國(guó)外報(bào)道成功經(jīng)靜脈拔除穿孔電極導(dǎo)線的病例中，穿孔時(shí)間最長(zhǎng)者為4.8年[4]，而在本中心，我們采用“干性心包穿刺＋經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除”術(shù)成功拔除了長(zhǎng)達(dá)7年的穿孔電極導(dǎo)線，相較開(kāi)胸手術(shù)而言，通過(guò)這一術(shù)式，我們不僅可以減輕患者痛苦、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間，且相較國(guó)外而言，可成功拔出穿孔時(shí)間更長(zhǎng)的穿孔電極導(dǎo)線。

作為一個(gè)單中心的經(jīng)驗(yàn)性研究，本研究存在以下局限性：①本研究是一項(xiàng)回顧性描述性研究；②本研究樣本量較小；③本研究中無(wú)心房穿孔病例，這可能與心房穿孔較少見(jiàn)有關(guān)；④本研究中大部分患者最初的起搏器以及ICD植入均在外院進(jìn)行，故存在一定數(shù)據(jù)偏倚。

本研究表明，心臟穿孔常以胸痛、膈肌刺激為主要臨床表現(xiàn)，通過(guò)程控、影像學(xué)檢查可以明確診斷。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)周?chē)鞴贀p傷的情況下，采用經(jīng)靜脈拔除穿孔電極的手術(shù)方式是安全可靠的。