H型高血壓患者發(fā)生射血分數(shù)保留心力衰竭的危險因素分析

宋婷婷，劉麗，付志強，賈紅丹

H型高血壓是人體血中同型半胱氨酸（Hcy）處于較高水平（血Hcy≥10 μmol/L）的原發(fā)性高血壓，其發(fā)生多和維生素B6、B12、葉酸攝入不足以及遺傳基因、富含蛋氨酸蛋白飲食等因素有關[1]。以往關于H型高血壓的研究多側(cè)重于預防腦卒中方面，認為H型高血壓是腦卒中發(fā)生的危險因素[2,3]。近些年臨床發(fā)現(xiàn)，許多高血壓尤其是H型原發(fā)性高血壓患者存在運動耐量下降、體力活動受限等心功能不全癥狀，但心臟彩超檢查卻顯示左心室收縮功能正常，臨床中H型高血壓患者射血分數(shù)正?；虮Ａ羟闆r下發(fā)生心力衰竭（心衰）（HFpEF）并不少見[4]。目前醫(yī)學上對HFpEF的發(fā)病機制尚未完全明確，常規(guī)心衰療法難以取得滿意治療效果，因此積極探索H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的危險因素對改善患者預后具有重要意義[5]。本研究回顧性分析200例H型高血壓發(fā)生HFpEF患者和80例H型高血壓合并射血分數(shù)正常非心衰患者的臨床資料，旨在探討此類患者發(fā)生HFpEF的潛在危險因素，為指導HFpEF早期預防治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組入選2015年1月～2019年1月于秦皇島市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診及住院治療的200例H型高血壓發(fā)生HFpEF患者。納入標準：均為原發(fā)性高血壓，病程≥5年，均在本院接受藥物治療且保留完整的臨床記錄資料，血同型半胱氨酸≥10 μmol/L，竇性心律，心臟超聲測量左室射血分數(shù)（LVEF）≥50%。排除標準：高血壓合并射血分數(shù)減低的心力衰竭、各種繼發(fā)性高血壓、高血壓合并嚴重感染疾病、冠狀動脈狹窄＞50%、近3個月患急性心肌梗死、高血壓合并心臟瓣膜病、高血壓合并慢性腎功能不全及擴張型心肌病、肥厚性心肌病、風濕性心臟瓣膜病，先天性瓣膜畸形。HFpEF的診斷標準：參考2013年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟聯(lián)合會（AHA）關于“心力衰竭”的診斷描述，包括具有明確的心衰癥狀或體征，如呼吸困難、肺部濕啰音、浮腫、乏力等；保留或正常的LVEF值；N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平≥125 pg/ml；多普勒超聲、心臟導管檢查明確左室舒張功能不全等。納入的200例H型高血壓發(fā)生HFpEF患者記為觀察組，選取同期80例H型高血壓合并射血分數(shù)正常非心衰患者作為參照，記為對照組。

1.2 方法

1.2.1 基礎調(diào)查指標整理納入患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、文化程度等人口學資料，統(tǒng)計肥胖癥、糖尿病、冠心病、高血脂、慢性阻塞性肺疾病（COPD）房顫、睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）等合并疾病發(fā)生情況。BMI計算公式=體重×身高2（kg/m2），一般將BMI＜24 kg/m2作為正常分界值，BMI≥28 kg/m2即可確診肥胖癥的。糖尿病均符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病標準，冠心病根據(jù)冠狀動脈（冠脈）CT血管成像術和冠脈造影結(jié)果診斷。

1.2.2 高血壓分級指標根據(jù)高血壓防治指南和血壓檢測水平進行分級。高血壓1級：收縮壓140～159 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓90～99 mmHg；高血壓2級：收縮壓160～179 mmHg和（或）舒張壓100～109 mmHg；高血壓3級：收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，逐一記錄兩組患者高血壓分級情況。

1.2.3 超聲心動圖指標所有患者均在本院由≥3年工作經(jīng)驗的超聲心動圖醫(yī)師完成心臟相關參數(shù)的檢測工作，儀器采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid 7超聲心動儀，嚴格按照美國超聲心動圖協(xié)會（ASE）推薦的標準完成檢測操作，逐一記錄LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室舒張期末室間隔厚度（IVST）、左房容積（LAV）等。

1.2.4 實驗室指標所有患者在血常規(guī)、肝腎功能檢測項目基礎上，記錄血清N端腦鈉肽前體（NTproBNP）、超敏C反應蛋白水平（hs-CRP）等指標水平。其中NT-proBNP作為心衰標記物，檢測方法如下：采集空腹靜脈血3 ml，置入乙二胺四乙酸（EDTA）試管中，加入2500 U抑肽酶，常規(guī)3000 r/min離心10 min，提取檢測樣本并置于低溫-70℃冰箱中存儲以備檢測。檢測儀器采用瑞萊生物工程有限公司 SSJ-2型多功能免疫檢測儀及配套試劑，采用雙抗體夾心法定量檢測血清NT-proBNP表達水平。NT-proBNP的測定線性范圍為0～15000 ng/L，正常參考范圍0～250 ng/L。血清hs-CRP采用免疫增強比濁法檢測，均由專業(yè)檢驗科人員嚴格按照試劑盒說明書完成操作。

1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用Logistic逐步回歸分析H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線指標比較兩組H型高血壓患者受教育水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在性別、年齡、BMI指數(shù)、吸煙史、高血壓分級及合并肥胖癥、糖尿病、冠心病、COPD、房顫、SAHS方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者超聲心動圖和實驗室指標比較兩組LVEF、LVDd、IVST、LAV和NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

2.3 H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的危險因素分析結(jié)合表1～2的結(jié)果，將可能影響H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的相關因素依次納入Logistic回歸方程，分析結(jié)果顯示：女性、高齡、吸煙、高血壓Ⅲ級以及合并肥胖癥（BMI≥28 kg/m2）、糖尿病、冠心病、COPD均是H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的危險因素（表3）。

表1 兩組H型高血壓患者基線指標比較

表2 兩組H型高血壓患者超聲心動圖和實驗室指標比較

3 討論

心衰是心臟結(jié)構變化和（或）功能下降所致心室充盈、射血能力受損的臨床綜合征，老年人是心衰的主要發(fā)病人群，約占心衰死亡的80%[6]。根據(jù)LVEF變化情況，心力衰竭可分為射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF）和HFpEF，其中HFpEF占心衰的比重為40%～71%。由于HFpEF的臨床診治相對困難，許多患者舒張功能異常但卻無癥狀表現(xiàn)，相關心衰治療指南也無證據(jù)表明任何治療可減少HFpEF患者的病死率，因此早期預防是降低HFpEF發(fā)生率、病死率的重要途徑[7]。

表3 H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的多因素Logistic分析

隨著我國老齡化進程加快，H型高血壓的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，且患者中老年人比重較大，病程持續(xù)時間長，老年H型高血壓患者受器官組織生理功能自然衰退影響，發(fā)生心衰的風險增大，而且受血壓升高影響，心臟和血流動力學負荷增大，易引起心室重構和功能異常變化，因此普遍認為高血壓是發(fā)生HFpEF的重要誘因[8]。而且H型高血壓發(fā)生HFpEF患者的預后較差，治療困難，患者猝死風險加大，給社會造成沉重的疾病醫(yī)療負擔。

本研究納入的280例H型高血壓患者年齡較大，符合其發(fā)病人群特征。結(jié)果顯示，研究組患者在性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓分級及合并肥胖癥、糖尿病、冠心病、COPD、房顫、SAHS、LVEF、LVDd、IVST、LAV和NT-proBNP水平方面和對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義。其中LVEF、LVDd、IVST、LAV差異反映了H型高血壓發(fā)生HFpEF患者的心室結(jié)構變化，NTproBNP水平反映了H型高血壓發(fā)生HFpEF患者的心功能變化[9]。值得強調(diào)的是，H型高血壓發(fā)生HFpEF患者的SAHS發(fā)病率較高，二者發(fā)病可能互為因果關系，長期SAHS會導致心肺功能下降，睡眠時低氧血癥的持續(xù)時間越長，氧飽和度越低，心功能受損越嚴重。

進一步多因素Logistic回歸分析顯示，H型高血壓發(fā)生HFpEF可能和患者性別、年齡、吸煙史、高血壓分級及合并疾病類型存在緊密聯(lián)系，女性、高齡、吸煙、高血壓Ⅲ級以及合并肥胖癥、糖尿病、冠心病、COPD是HFpEF發(fā)生的危險因素，和文獻報道[10,11]存在相同之處。女性絕經(jīng)前雌激素可起到降低心肌丟失率的作用，由于女性H型高血壓患者年齡普遍較大，大多已絕經(jīng)或處于圍絕經(jīng)期，缺乏雌激素保護的機體條件下，血壓升高引起的負荷增加相對男性更容易引起心室重構和舒張功能受損。長期吸煙也可增加HFpEF的發(fā)生風險，有報道指出，長期吸煙會損害心肌細胞，具體表現(xiàn)為運動負荷增加、心臟負荷增大和心肌收縮功能減低等。高血壓分級根據(jù)SBP、DBP值劃分，分級越高，高血壓對血管的沖擊和器官損害越大，病情嚴重的高血壓Ⅲ級患者可出現(xiàn)器官出血，是頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成的重要原因，心血管疾病風險也隨之增加[12]。肥胖癥（BMI≥28 kg/m2）也有可能導致HFpEF發(fā)生，其相關影響機制尚未完全明確，但可確定的是肥胖對老年高血壓患者左室肥厚起到促進作用，進而引起舒張功能障礙[13]。糖尿病、冠心病與心功能的內(nèi)在聯(lián)系已有較多報道，故不多作贅述。本研究顯示合并COPD也是H型高血壓患者發(fā)生HFpEF的危險因素，以往研究HFpEF時常常排除合并COPD患者，但實際上HFpEF患者中合并COPD并不少見[14]。COPD和HFpEF的內(nèi)在關聯(lián)尚缺乏相關報道，筆者認為COPD的炎癥反應可促進粥樣硬化斑塊形成，而粥樣硬化斑塊是引起心肌缺血、左室舒張功能不全的重要因素。此外COPD還能引起右室壓力負荷增大和室間隔向左室偏移，間接影響左室結(jié)構和舒張期充盈的順應性等。

本研究也存在研究樣本量偏少、研究準備倉促等不足，可能對研究結(jié)果造成一定偏倚。但總的來說，H型高血壓患者發(fā)生HFpEF需引起臨床重視，女性、高齡、吸煙、高血壓3級以及合并糖尿病、冠心病和COPD是此類患者發(fā)生HFpEF的危險因素，建議根據(jù)H型高血壓患者的上述情況酌情給予早期預防和治療干預措施，對改善心功能、降低HFpEF發(fā)生風險和預后質(zhì)量具有重要價值。