心率在LVEF降低型及保留型心力衰竭患者預(yù)后中的作用

苗博，李延鑫，吳靜，薛玲玲

心力衰竭（心衰，HF）是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的主要原因，近年呈逐年升高趨勢(shì)，其較高的死亡率嚴(yán)重影響人民生命健康[1]。大量隊(duì)列研究證實(shí)多個(gè)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，包括高脂血癥、糖尿病和吸煙，與心血管疾病患者的發(fā)病率和死亡率增加密切相關(guān)[2]。近期研究數(shù)據(jù)表明，靜息心率的升高與多種患者人群的死亡率存在相關(guān)性，其中包括穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死和心衰并伴左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的患者。心率已成為LVEF降低型心衰患者預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，且以降低心率為目標(biāo)的治療措施已被證實(shí)能顯著改善患者的預(yù)后[3-5]。盡管如此，部分心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型或指南中并未納入心率的評(píng)估，心率對(duì)心衰患者的預(yù)后意義在很大程度上仍未得到足夠重視。此外，對(duì)于LVEF保留型的心衰患者中心率與預(yù)后的關(guān)系知之甚少，而LVEF保留型心衰患者幾乎占心衰患者的一半，年死亡率超過10%[6,7]。本研究分析了心率在不同LVEF的心衰患者中的預(yù)后影響，旨在為改善心衰患者的預(yù)后提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組本試驗(yàn)采用回顧性分析方法收集來自于2014年1月至2017年1月于邢臺(tái)市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的326例心衰患者資料，其中男性184例，女性142例，年齡48～82（66.2±7.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備典型的心衰癥狀（勞力性呼吸障礙）及或是體征（下肢水腫、頸靜脈怒張以及肺部濕啰音），LVEF正常或降低，超聲心動(dòng)圖有心肌收縮功能或舒張功能受損的證據(jù)，明確診斷為心衰；入院時(shí)符合1994年美國紐約心臟協(xié)會(huì)提出的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；年齡＞18歲，每例患者臨床資料中至少有1次靜息心率記錄；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)自動(dòng)出院，未接受任何治療的患者；3月內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗死或介入冠脈支架植入者；患有惡病質(zhì)疾病，如腫瘤、血液疾病等；同時(shí)存在嚴(yán)重凝血障礙、急性肺動(dòng)脈栓塞、或嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；非竇性心律、心臟瓣膜疾病患者；患有精神障礙或肢體活動(dòng)受限者；妊娠或哺乳期女性；入院后患者相關(guān)資料填寫不完整、無法補(bǔ)充者。對(duì)于超過1次超聲心動(dòng)圖的患者，采用患者最早的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)作為指標(biāo)。根據(jù)患者超聲心動(dòng)圖的射血分?jǐn)?shù)（EF）值，將326例患者分為EF保留型組（EF≥50%，n=177）及EF降低型組（EF＜50%，n=149）。根據(jù)患者的不同靜息心率分為＜60 次/min組（n=88），60～70 次/min組（n=114），71～90 次/min（n=101），＞90 次/min（n=23）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療入院后所有患者根據(jù)患者的病情，在住院期間采取病因治療、一般治療、藥物治療等。病因治療：治療基礎(chǔ)疾病和消除誘因（抗感染等）。一般治療：休息和控制鈉鹽的攝入等。藥物治療：包括利尿劑（雙氫克尿塞、安體舒通、呋塞米等）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利等）；正性肌力藥（地高辛）；β受體阻滯劑（美托洛爾等）；擴(kuò)血管藥物（硝酸酯類藥物）等。

1.2.2 心功能測(cè)定所有患者均采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid E9型多功能彩色多普勒儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭選用心臟探頭M5Sc，探頭頻率：1～5MHz，測(cè)定LVEF和（LVIDD）。

1.2.3 臨床資料收集通過查閱病歷的方式，收集我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的一般資料（包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、吸煙史、基礎(chǔ)心血管病史、既往史、合并癥、臨床癥狀、體格檢查）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[超聲心動(dòng)圖、血壓、N末端腦鈉肽前體（NTProBNP）、血尿素氮水平、白蛋白水平、血紅蛋白水平]、藥物治療等資料。

1.2.4 隨訪記錄患者住院時(shí)間、住院死亡情況，對(duì)其余存活患者出院后定期接受電話或門診隨訪，記錄隨訪結(jié)局指標(biāo)，隨訪3年，時(shí)間截至2020年1月，事件終點(diǎn)為心源性死亡及因心源性疾病再入院。所有患者的近期療效均由同一位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，并將6個(gè)月內(nèi)因心源性死亡和因心源性的疾病再次入院者定義為不良事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，各指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman進(jìn)行。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)EF值分組的臨床資料比較入組患者一般資料如表1所示，在EF降低型心衰組中，患者的年齡、血壓低于EF保留型心衰組，其高血壓心臟病、缺血性心肌?。↖CM）、糖尿病的患病比例低于EF保留型心衰組，而NT-proBNP水平、吸煙史比例在EF降低型心衰患者中的比例則顯著高于EF保留型組（P均＜0.05）。血尿素氮水平、白蛋白水平及血紅蛋白水平在兩組患者中未見顯著差異（P均＞0.05）。

2.2 心衰患者不良事件發(fā)生與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析患者6個(gè)月內(nèi)因心源性死亡和心源性疾病再入院者定義為不良事件，應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析不同EF心衰患者的不良事件發(fā)生情況與臨床指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果顯示，EF降低型心衰患者的近期預(yù)后與EF值呈正相關(guān)，與心率呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05，表2）；EF保留型心衰患者的近期預(yù)后則與NT-proBNP、心率、ICM呈負(fù)相關(guān)，與血壓呈正相關(guān)（P均＜0.05，表3）。

表1 EF降低型及保留型心衰患者一般資料及臨床指標(biāo)的比較

表2 EF降低型心衰患者不良事件發(fā)生情況與臨床指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

2.3 不同靜息心率的心衰患者各臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較根據(jù)入組人群的不同靜息心率描述及比較患者的超聲心動(dòng)圖及各臨床指標(biāo)。326例患者中，27%的患者心率低于60 次/min，35%在60～70次/min之間，31%在71～90 次/min之間，7%有大于90 次/min的心率。相較于心率較高（71～90 次/min和＞90 次/min）的患者，心率較低（＜60 次/min和60～70 次/min）的患者年齡更大、左室功能更佳，收縮壓更低（P均＜0.05，表4）。血紅蛋白含量偏低的患者其靜息心率相對(duì)偏高（表4）。

2.4 不同靜息心率對(duì)心衰患者生存率的影響對(duì)患者的中位隨訪期為2.8±1.9年，共死亡97例。心率較低（＜60 次/min）患者的1、2、3年生存率顯著高于心率快的心衰患者（P均＜0.05，表5）。

3 討論

心血管疾病是近年來城鄉(xiāng)居民死亡原因的首位，而心衰是心肌病、高血壓及冠心病等多種心血管疾病的終末階段，其高患病率和不良預(yù)后嚴(yán)重威脅著人民健康。盡管近年來對(duì)心衰的治療取得了一定進(jìn)展，但心衰患者的死亡率仍呈逐漸升高趨勢(shì)。對(duì)EF降低型心衰患者現(xiàn)使用的治療藥物如ACEI類、β受體阻滯劑等藥物可有效改善預(yù)后[8]，而這些藥物對(duì)EF保留型心衰患者死亡率的影響則尚未明確的支持證據(jù)，EF保留型心衰缺乏有效的治療靶點(diǎn)及方案。因此探索EF保留型心衰患者的預(yù)后影響因素，對(duì)有針對(duì)性靶向治療患者的癥狀、改善預(yù)后具有重要作用。

表3 EF保留型心衰患者不良事件發(fā)生情況與臨床指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

NT-proBNP是目前認(rèn)為可有效評(píng)估心衰患者早期新功能受損的敏感指標(biāo)，可有效預(yù)測(cè)急性心衰患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。本研究分析了NT-proBNP與心衰患者EF值及預(yù)后的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與患者EF值密切相關(guān)，且在EF保留型心衰患者的預(yù)后中具有預(yù)測(cè)價(jià)值，這一結(jié)果與以往報(bào)道結(jié)論一致。但本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在EF降低型心衰患者預(yù)后中并未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，而靜息心率作為一種易測(cè)量的物理體征，近年來被證實(shí)對(duì)心衰患者的預(yù)后具有重要影響，可作為心衰的治療靶點(diǎn)。研究結(jié)果表明，靜息心率的增加可顯著增加心衰患者的死亡率及不良事件的發(fā)生[10,11]。SHIFT試驗(yàn)結(jié)果表明，心率高的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)是心率低的患者的2倍[12]，這一結(jié)果在CHARM試驗(yàn)中得到證實(shí)，表明靜息心率是穩(wěn)定的慢性心衰患者的獨(dú)立預(yù)后預(yù)測(cè)因子[13]。本研究結(jié)果顯示，靜息心率與患者的年齡、收縮壓、EF值及血紅蛋白含量有關(guān)，而靜息心率越高，患者生存率越低，而不論EF分型及是否使用β受體阻滯劑，這與其他研究報(bào)道結(jié)果相一致，表明靜息心率可有效對(duì)不同分型的心衰患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。

本研究樣本量有限，具有一定的局限性。對(duì)于EF降低型患者合并的急性及重癥疾病如心臟瓣膜病、心肌梗死、急性肺栓塞等疾病的可能性較大，對(duì)患者存活率有一定的影響。而EF保留型患者合并高血壓性心臟病、糖尿病的可能性較高，這些疾病的管理對(duì)患者遠(yuǎn)期存活率有較大影響。此外，靜息心率在急性心衰患者中尚未發(fā)現(xiàn)明確關(guān)系，而靜息心率對(duì)慢性心衰患者在急性加重期是否存在同樣的預(yù)測(cè)價(jià)值、靜息心率影響心衰患者預(yù)后的詳細(xì)作用機(jī)制亦有待更大樣本量、更深入的研究。

表4 不同靜息心率心衰患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表5 不同靜息心率患者生存率的比較

總之，靜息心率對(duì)心衰患者的預(yù)后有重要的意義，加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪管理及心率控制，可改善長期預(yù)后。