甘肅農(nóng)村地區(qū)冠心病患者PCI術(shù)后1年服藥情況調(diào)查

孫小龍，李星輝，高錦霞，姬林娟，毛華博，李寶恒，韓俊先，王立君，華永芬

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示：中國(guó)心血管病患病率及死亡率處于上升階段，特別是農(nóng)村近幾年來心血管病死亡率持續(xù)高于城市[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）是指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。近年來，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是目前心血管內(nèi)科治療冠心病的重要方法，即使已成功實(shí)施PCI的患者，出院后仍有支架再狹窄、心血管不良事件等發(fā)生[2]。PCI后患者應(yīng)進(jìn)行二級(jí)藥物預(yù)防治療，包括雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）等[3,4]?，F(xiàn)有研究指出，此些患者出院后服藥情況卻不容樂觀，隨意停藥、換藥、漏服等現(xiàn)象突出，追尋原因多數(shù)由于不能耐受藥物副作用、依從性差、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)原因等多種因素引起[5]。甘肅省地處我國(guó)西北，屬內(nèi)陸欠發(fā)達(dá)省份，國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展與沿海發(fā)達(dá)省份相比比較落后，貧窮人口眾多，尤其廣大農(nóng)村人群居住位置更趨偏遠(yuǎn)，文化水平嚴(yán)重落后，衛(wèi)生資源不足，健康知識(shí)缺乏，冠心病行PCI后，由于受地理交通、健康意識(shí)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等諸多限制[6]，服藥情況堪憂。隨訪此部分患者出院后二級(jí)預(yù)防藥物的服用情況，分析其相關(guān)影響因素，對(duì)指導(dǎo)貧困農(nóng)村地區(qū)廣大患者康復(fù)治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組選擇2018年1月至12月于甘肅省人民醫(yī)院行冠脈造影明確診斷為冠心病并成功行PCI的農(nóng)村患者442例，其中男性328例，女性114例，年齡30～89（62.6±10.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)入院時(shí)登記地址并隨訪明確為戶籍和居住地均在農(nóng)村；住院期間成功行PCI；出院時(shí)一般情況可，預(yù)計(jì)1年內(nèi)非心血管疾病不會(huì)造成患者死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：戶籍或居住地不在農(nóng)村；未行PCI；合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等預(yù)計(jì)存活小于1年者。規(guī)律用藥定義為按照醫(yī)囑要求的時(shí)間、劑量、次數(shù)服藥；按照醫(yī)生的要求長(zhǎng)期服藥從不間斷；按照醫(yī)生要求從不擅自增加減少品種。根據(jù)是否規(guī)律用藥分為規(guī)律服藥組（滿足以上1～3條條件）和非規(guī)律服藥組（以上1～3條條件中有任何一條不滿足者）。

1.2 方法

1.2.1 資料獲取以上患者均從甘肅省人民醫(yī)院病例查詢系統(tǒng)中通過住院號(hào)檢索，摘錄患者一般資料：包括姓名、性別、年齡、戶籍、電話、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)保類型及住院費(fèi)用等；臨床資料：包括身高、體重、基礎(chǔ)病史、是否合并高血壓、糖尿病等，常規(guī)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果（血生化、心電圖、心臟彩超等）；PCI資料：包括造影結(jié)果（病變血管數(shù)量、狹窄程度、植入支架的數(shù)量、殘余狹窄情況等）；住院期間的服藥情況（雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等）；在自行設(shè)計(jì)Excel表格填充以上資料。

1.2.2 隨訪方法根據(jù)不同人群，采用面對(duì)面、電話和微信問卷的方式隨訪，內(nèi)容包括：出院后12月內(nèi)服藥情況、是否規(guī)律服藥、服藥期間是否出現(xiàn)副作用、是否去醫(yī)院復(fù)診、復(fù)診間隔時(shí)間、是否停藥、停藥的主要原因、服藥的費(fèi)用等。隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)，隨訪時(shí)間為2019年6月至10月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI），若回歸常數(shù)β為正值，OR＞1，為危險(xiǎn)因素；若β為負(fù)值，OR＜1，則為保護(hù)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料男性患者中不規(guī)律服藥者多于規(guī)律服藥者，女性則相反（P＜0.05）。30～65歲段規(guī)律服藥者多于不規(guī)律服藥者，66～80歲段相反（P＜0.05）。體質(zhì)指數(shù)（BMI）以24～28最多（P＜0.05），規(guī)律服藥和不規(guī)律服藥者無差異（P＞0.05）。不穩(wěn)定型心絞痛規(guī)律服藥者多于不規(guī)律服藥者，陳舊性心肌梗死兩者相反（P＜0.05），而急性心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛兩者無差異性（P＞0.05）。植入支架2個(gè)及3個(gè)或以上規(guī)律服藥者多于不規(guī)律服藥者（P＜0.05），而植入1 個(gè)和單純經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）兩者相反（P＜0.05）。合并高血壓、糖尿病、高脂血癥患者規(guī)律服藥和不規(guī)律服藥比較無差異性（P＞0.05）。住院費(fèi)用2～3萬元中規(guī)律服藥者多于不規(guī)律服藥者（P＜0.05），≥5萬元?jiǎng)t兩者相反（P＜0.05），3～5萬元中兩者無差別（P＞0.05）（表1）。

2.2 PCI術(shù)后6月與12月服藥情況比較術(shù)后12月與6月相比，指南推薦的二級(jí)預(yù)防藥物服用率均有所下降（P＜0.05）（表2）。

2.3 規(guī)律服藥與非規(guī)律服藥患者復(fù)查狀況比較1年后隨訪到188例復(fù)查冠脈造影，支架通暢情況規(guī)律服藥者明顯高于非規(guī)律服藥者（P＜0.05）；規(guī)律服藥者相關(guān)癥狀少于非規(guī)律服藥者（P＜0.05）；1年內(nèi)死亡人數(shù)兩者無差異性（P＞0.05）；隨訪到292例患者復(fù)查心臟彩超，規(guī)律服藥者射血分?jǐn)?shù)≥50%多于非規(guī)律服藥者（P＜0.05）（表3）。

2.4 影響服藥行為的因素分析將是否規(guī)律服藥作為因變量，將性別，年齡，BMI，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，射血分?jǐn)?shù)，冠心病類型，支架植入數(shù)量等作為自變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者規(guī)律服藥的行為與性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、支架數(shù)量有顯著相關(guān)性，其中女性、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥）、支架數(shù)量（≥3）為規(guī)律服藥行為的保護(hù)性因素，年齡（＞80歲）是危險(xiǎn)性因素（表4）。

表1 患者基線資料（n，%）

表2 PCI術(shù)后6月與12月藥物服用情況比較（n，%）

表3 規(guī)律服藥與不規(guī)律服藥患者1年后復(fù)查狀況比較

表4 PCI術(shù)后服藥行為多因素logistic回歸分析

3 討論

《 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》規(guī)定所有的PCI后患者應(yīng)進(jìn)行二級(jí)藥物預(yù)防，長(zhǎng)期服用阿司匹林片、氯吡格雷片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）和他汀類藥物[7]。藥物治療是冠心病二級(jí)預(yù)防重要的組成部分，有助于減少心血管事件復(fù)發(fā)，對(duì)降低冠心病致殘率和致死率、提高冠心病患者日常生活質(zhì)量、改善近遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義，研究指出二級(jí)藥物預(yù)防能顯著降低患者支架再狹窄率、二次支架植入、心血管不良事件等[8]。本研究納入的442例患者，均來自于甘肅省不同的農(nóng)村地區(qū)，非規(guī)律服藥率為52.5%，提示甘肅省農(nóng)村地區(qū)冠心病患者PCI后二級(jí)預(yù)防藥物的規(guī)律服用情況不容樂觀。

本研究發(fā)現(xiàn)PCI后12月與6月較指南推薦的二級(jí)預(yù)防藥物服用率均有所下降，五類藥物差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6月指南推薦的二級(jí)預(yù)防藥物阿司匹林片、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB的服用率分別為87.1%、82.6%、71.9%、64.0%、45.0%；術(shù)后12月上述藥物的使用率分別為71.9%、53.8%、49.1%、40.9%、25.3%。郭慶輝[9]曾對(duì)272例福建地區(qū)住院并行PCI的CHD患者二級(jí)預(yù)防現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查研究，隨訪時(shí)術(shù)后6月上述藥物的使用率分別為：91.0%、89.2%、91.0%、68.9%、45.8%；術(shù)后12月上述藥物的使用率分別：89.9%、76.8%、80.3%、61.3%、39.9%，與沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，甘肅省農(nóng)村地區(qū)CHD患者PCI后12月二級(jí)預(yù)防藥物服用率明顯偏低，尤其是氯吡格雷/替格瑞洛類藥物，可能是該類藥物單價(jià)相比其它幾類昂貴，由于經(jīng)濟(jì)等因素停藥現(xiàn)象比較普遍有關(guān)。相應(yīng)的這些非規(guī)律服藥人群支架通暢情況、冠心病癥狀及射血分?jǐn)?shù)下降較規(guī)律服藥者均有明顯差異。死亡人數(shù)無差異性考慮與人數(shù)較少及隨訪時(shí)間過短有關(guān)，后期仍需進(jìn)一步追蹤。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的規(guī)律服藥行為與年齡、性別、是否合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、支架數(shù)量等相關(guān)，其中規(guī)律服藥行為女性優(yōu)于男性，與相關(guān)研究一致[5]這可能與女性相對(duì)于男性謹(jǐn)慎細(xì)心有關(guān)。青中年比老年患者規(guī)律服藥行為好，可能是60歲以下患者是家里主要?jiǎng)诹Γ绕湓谵r(nóng)村地區(qū)是家庭經(jīng)濟(jì)收入（務(wù)工）的主要來源，家庭地位高、貢獻(xiàn)大，相應(yīng)支持力度較大有關(guān)。合并有基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）的患者較無上述基礎(chǔ)疾病的患者規(guī)律服藥行為好，可能為合并癥越多，日常對(duì)疾病的關(guān)注和依從性越好，另因合并多種病情的原因，與醫(yī)生接觸較多，受到相關(guān)健康教育機(jī)會(huì)多，健康意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)，這與相關(guān)研究一致[10]。支架植入數(shù)量（≥3枚）的患者比支架植入數(shù)量少的患者規(guī)律服藥的行為好，可能與一次植入多枚支架的患者入院時(shí)病情較重，對(duì)該病認(rèn)識(shí)及敬畏心強(qiáng)，不按醫(yī)囑規(guī)律服藥原支架有可能再次狹窄，影響生活質(zhì)量、多次住院加大花費(fèi)甚至危及生命，故規(guī)律服藥行為較好。本研究顯示高齡（＞80歲）是規(guī)律服藥行為危險(xiǎn)性因素，該類患者本身高齡，全身臟器衰退，基礎(chǔ)疾病多，自身健康意識(shí)差、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不深，服用抗血小板類藥物胃腸道癥狀、出血等副反應(yīng)較多[11]，也可能該類患者尤其是在農(nóng)村，家庭關(guān)愛、子女支持力度相對(duì)不足有關(guān)。

目前多數(shù)相關(guān)調(diào)查均在相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)及城區(qū)人群進(jìn)行收集數(shù)據(jù)及分析研究，而如甘肅農(nóng)村地區(qū)PCI后12個(gè)月規(guī)律服藥情況總體較差，受地理?xiàng)l件、衛(wèi)生資源、健康意識(shí)及經(jīng)濟(jì)水平等諸多因素限制，后續(xù)患者服藥、康復(fù)及不良心血管事件發(fā)生情況均不明確。隨訪工作中這一人群，易認(rèn)為“病已治，根已除”，不再重視后續(xù)二級(jí)預(yù)防；經(jīng)濟(jì)方面已花銷大量費(fèi)用，對(duì)后期服藥開銷及藥物副作用產(chǎn)生抵抗和排斥心理。應(yīng)探索適宜于這些特殊人群的防治措施，切實(shí)減少西部貧困地區(qū)心血管病患者“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象[12]。

本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，研究對(duì)象均為甘肅農(nóng)村地區(qū)患者，其中60歲以上占多數(shù)，這部分患者文化水平普遍較低，無法正確填寫微信問卷甚至無微信等現(xiàn)代通訊軟件，故大部分患者只能通過電話隨訪，多數(shù)患者入院時(shí)預(yù)留子女電話號(hào)碼，且子女隨訪時(shí)不在身邊，對(duì)患者服藥情況只能代訴，可能對(duì)結(jié)果造成一定程度的影響。