血清小而密低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸與頸動脈粥樣硬化關(guān)系研究

程小兵，羅娟娟，陳燕，韓衛(wèi)星，李慶群，潘文博

低密度脂蛋白（LDL）是機(jī)體的脂蛋白之一，是血液循環(huán)中膽固醇的重要載體。研究發(fā)現(xiàn)，高水平的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與發(fā)生心血管疾?。–VD）的風(fēng)險高度相關(guān)[1]。LDL-C中密度較大、顆粒較小的稱之為小而密LDL-C（sdLDL-C）[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，sdLDL-C與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系更為密切[3-5]，sdLDL-C水平較高的受試者患心血管疾病的風(fēng)險明顯增加[6-8]。目前為止對合并有頸動脈粥樣硬化斑塊的患者sdLDL-c，sdLDL-c/LDL-C及LDL-C正?；颊叩膕dLDL-c，sdLDL-c/LDL-C研究較少。同型半胱氨酸（Hcy）是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產(chǎn)物，近年來研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy可能是動脈粥樣硬化等心血管疾病發(fā)病的一個獨(dú)立危險因子?？赡軝C(jī)制為血清Hcy水平升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管平滑肌細(xì)胞膠原分泌增加，平滑肌細(xì)胞向巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致血管重構(gòu)[9,10]。但目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)高Hcy、sdLDL-C及sdLDL-C/LDL-C與頸動脈斑塊形成的相關(guān)性報道，因此，本研究旨在探討血清sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C及Hcy與頸動脈硬化的關(guān)系并分析sdLDL-C/LDL-C評價頸動脈斑塊的價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象隨機(jī)選取2017年10月至2019年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院心血管內(nèi)科住院并行頸動脈彩超檢查的患者200例為研究對象，其中男性97例，女性103例，年齡（43.71±11.64）歲。根據(jù)頸動脈超聲結(jié)果分為頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）異常組（n=122）和對照組（n=78）。IMT異常組又分為IMT增厚組（n=30）及頸動脈斑塊組（n=92）。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月有腦卒中病史，肺動脈高壓、肺源性心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、腫瘤等疾病患者。研究所有入組患者均簽署知情同意書，研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血液標(biāo)本采集及檢查方法所有入選患者均在入院第2 d清晨抽取肘靜脈血液，（至少空腹8 h以上）?；颊呖崭?～12 h于入院次日清晨采集肘靜脈血10 ml，3000 r/min，離心5 min，收集血清置于-80℃的冰箱內(nèi)保存待測。檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白A（apo-A）、載脂蛋白B（apo-B）、葡萄糖（GLU）、同型半胱氨酸（Hcy）、D二聚體及纖維蛋白原（Fib）等，采用日立7020全自生化分析儀分析結(jié)果。sdLDL-C檢測采用過氧化物酶法，檢測范圍為0.04～2.59 mmol/L，試劑盒由南京生科生物公司提供。

1.2.2 頸動脈超聲檢查使用飛利浦EPIQ7彩超機(jī)檢測，探頭頻率為4～11 MHz，依據(jù)《血管超聲檢查指南》對頸動脈斑塊評價方法，將IMT≥1.0 mm定義為IMT增厚組，IMT≥1.5 mm為斑塊組。再將斑塊組進(jìn)一步分組，有一處斑塊定義為單斑塊組，大于等于兩處斑塊定義為多發(fā)斑塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。Spearman相關(guān)分析sdLDL-C與年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、LDL-C、HDL-C、sdLDL-C/LDL-C、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、Hcy的相關(guān)性，Logistic回歸模型評估頸動脈斑塊的獨(dú)立風(fēng)險因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IMT增厚組、斑塊組與對照組基線資料比較三組在性別、吸煙、飲酒史、合并高血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍及TC、TG、HDL-C等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與對照組相比，IMT增厚組年齡較大，患者Hcy、sdLDL-C水平及sdLDL-C/LDL-C比值均較高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；與對照組比較，頸動脈斑塊組糖尿病患者比例高、SBP明顯增高，hs-CRP、Hcy、sdLDL-C水平及sdLDL-C/LDL-C比值較高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），且頸動脈斑塊組hs-CRP、Hcy、sdLDL-C水平及sdLDL-C/LDL-C比值較IMT增厚組亦明顯增加，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 sdLDL-C與其它指標(biāo)間的相關(guān)性分析sdLDL-C與年齡、BMI、LDL-C、HDL-C、sdLDL-C/LDL-C、hs-CRP、Hcy的相關(guān)關(guān)系見表2。在頸動脈異常組中sdLDL-C與年齡呈正相關(guān)（r=0.677，P＜0.05），與hs-CRP（r=0.554，P＜0.05），sdLDL-C/LDL-C（r=0.632，P＜0.05），Hcy（r=0.773，P＜0.05）呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.774，P＜0.05）（表2）。

2.3 Hcy與其它指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，分析Hcy與年齡、BMI、LDL-C、HDL-C、sdLDL-C/LDL-C指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果顯示，在頸動脈異常組Hcy與sdLDL-C/LDL-C（r=0.633，P＜0.05），hs-CRP（r=0.473，P＜0.05）呈正相關(guān)。

2.4 三組中LDL-C水平正常（＜2.59 mmol/l）者一般資料的比較為進(jìn)一步明確除LDL外的其它因素與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系，我們從所有入組患者中選取LDL-C＜2.59 mmol/L患者納入研究，包括對照組中49例患者，IMT增厚組12例，頸動脈斑塊組中15例。三組在性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、SBP、DBP等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。但年齡在頸動脈斑塊組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），IMT增厚組和頸動脈斑塊組在糖尿病患病率、hsCRP、Hcy、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C指標(biāo)上均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），然而在IMT增厚組與頸動脈斑塊組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。頸動脈斑塊組hsCRP、Hcy、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C與IMT增厚組比較有統(tǒng)計學(xué)差差異（P＜0.05）。

表1 三組患者的基線資料比較

表2 sdLDL-C與年齡、BMI、LDL-C、HDL-C、sdLDL-C/LDL-C、hs-CRP、Hcy的相關(guān)性

表3 Hcy與年齡、BMI、LDL-C、HDL-C、sdLDL-C/LDL-C指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 多因素Logistic回歸分析以IMT增厚、頸動脈斑塊為因變量（IMT增厚，頸動脈斑塊賦值為1，無則賦值為0），將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的糖尿病、收縮壓、hsCRP、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C以自變量，引入Logistic回歸方程，行逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C是IMT增厚和頸動脈斑塊的獨(dú)立危險因素（表5）。

3 討論

本研究探討Hcy，sdLDL-C及sdLDL-C/LDL-C與頸動脈異常（包括斑塊，內(nèi)膜增厚）之間的關(guān)系。我們的研究結(jié)果顯示Hcy、sdLDL-C在頸動脈異常組較頸動脈正常組明顯升高（P＜0.05）；近一步將頸動脈異常組分為IMT增厚組和頸動脈斑塊組，Hcy，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C在頸動脈斑塊組仍高于增厚組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果提示Hcy，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C可作為早期判斷頸動脈粥樣硬化的一項無創(chuàng)指標(biāo)，且其在血液中的含量隨著斑塊的加重而增加，能夠識別斑塊的嚴(yán)重的程度。

Hcy屬于蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，由肝臟合成，被氧化后產(chǎn)生氧自由基，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能受限，凝血系統(tǒng)被激活，從而使得血小板黏附性增高，血小板存活期縮短，內(nèi)源性NO活性下降。研究發(fā)現(xiàn)，血漿高Hcy是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素[11]。程小兵等[12]研究發(fā)現(xiàn)Hcy與血壓變異性呈正相關(guān)，研究還發(fā)現(xiàn)血壓變異性增大進(jìn)一步促進(jìn)了動脈硬化。本研究發(fā)現(xiàn)，Hcy無論在IMT增厚組還是頸動脈斑塊組均較對照組有顯著增加（P＜0.05），Logistic回歸分析顯示高Hcy是IMT增厚，頸動脈斑塊的獨(dú)立危險因素。

表4 LDL-C水平正常（＜2.59 mmol/L）的對照組與頸動脈異常組一般資料比較

表5 IMT增厚和頸動脈斑塊危險因素Logistic回歸結(jié)果

既往研究表明，sdLDL-C是預(yù)測頸動脈硬化的最佳指標(biāo)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)亦證實，頸動脈異常組較頸動脈正常組sdLDL-C明顯升高（P＜0.05），我們進(jìn)一步將IMT異常分為IMT增厚組和頸動脈斑塊組，頸動脈斑塊組與IMT增厚組相比，仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。因此，sdLDL-C可能是預(yù)測動脈粥樣硬化風(fēng)險的無創(chuàng)的血清標(biāo)志物。這一發(fā)現(xiàn)有幾種解釋，首先，sdLDL-C顆粒對LDL受體的親和力較低，在循環(huán)中的停留時間較長；其次，由于sdLDL-C顆粒體積小，表面積大，更容易穿透動脈壁[14,15]；第三，sdLDL-C顆粒表面極性分子減少，與動脈內(nèi)膜上蛋白聚糖親和力高，易黏附于血管壁進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞，sdLDL-C是最易致動脈粥樣硬化的脂蛋白類之一，對氧化修飾更敏感[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)，sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C在IMT增厚組較正常組明顯升高（P＜0.05），在頸動脈斑塊組較IMT增厚組也明顯升高（P＜0.05），結(jié)果表明sdLDL-C在促進(jìn)動脈硬化進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用。另外，本研究以IMT增厚、頸動脈斑塊為因變量，以糖尿病、收縮壓、超敏CRP、Hcy、sdLDL-C/LDL-c、sdLDL-C為自變量，引入Logistic回歸方程，行逐步回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓，Hcy、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C是IMT增厚和頸動脈斑塊的獨(dú)立危險因素。Hoogeveen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，sdLDL-C是一種動脈粥樣硬化性脂質(zhì)顆粒，對CVD具有較強(qiáng)的預(yù)測能力。Arai等[19]的研究顯示， sdLDL-C與腦卒中、冠狀動脈相關(guān)性疾病、腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。因此，以上結(jié)果提示sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C是頸動脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險因素，其對頸動脈斑塊的提示作用有優(yōu)于LDL-C。

有研究表明，動脈硬化是一種繼發(fā)于血管損傷的炎癥反應(yīng)，炎癥因子對血管內(nèi)皮持續(xù)影響參與了動脈硬化的全過程。本研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子hs-CRP、Hcy隨著頸動脈硬化程度加重，其在血液中含量也逐漸增加，且通過Logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、Hcy、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C為IMT增厚的危險因素，因此高水平的sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、Hcy是動脈硬化的啟動因素，促進(jìn)了動脈硬化進(jìn)展。本研究也有多處不足，首先本研究是一個單中心研究，納入病例數(shù)較少，觀察時間短，另外sdLDL-C與頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生之間的因果關(guān)系難以確定，在今后的研究中我們擬準(zhǔn)備進(jìn)一步增加人群例數(shù)，多中心參與，進(jìn)一步完善風(fēng)險因素，以確定sdLDL-C在頸動脈粥樣硬化斑塊中的臨床應(yīng)用價值。將其推廣到日常診療活動，做到對頸動脈斑塊的早預(yù)防，早治療，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。