左卡尼汀聯(lián)合水化對伴有腎功能不全的冠心病患者造影劑腎病的預防作用研究

馬光，王國良，張韓，李敏，陳琪，康楷湝，滕偉，惠學志

隨著介入技術和含碘造影劑的廣泛應用，造影劑腎?。–IN）已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大原因[1]。造影劑腎病是指介入操作后72 h內發(fā)生的急性腎功能損傷，血清肌酐的絕對值升高44.2 μmol/L或比基礎值上升25%，同時排除其他導致腎功能損傷的原因[2,3]。慢性腎功能不全、2型糖尿病和慢性心力衰竭被認為是增加造影劑腎病的危險因素[4]。造影劑腎病的發(fā)生增加患者透析的風險。造影劑腎病的發(fā)生會延長住院時間及提高醫(yī)療費用，增加住院率及死亡率[5]。在圍手術前進行水化是預防造影劑腎病的有效方法之一[6]。術前應用藥物預處理來減少造影劑腎病的發(fā)生具有重要臨床意義。左卡尼汀補充肉堿含量，具有抗氧化、抗凋亡、改善能量代謝等作用發(fā)揮腎臟保護功能[7]。本研究旨在探討對腎功能不全患者應用左卡尼汀聯(lián)合水化是否較單用水化更能減少造影劑腎病的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組入選2018年6月～2019年12月于河南大學第一附屬醫(yī)院行擇期冠狀動脈（冠脈）造影術或冠脈支架植入術的腎功能不全的冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?。納入標準：造影劑應用前1個月內腎功能穩(wěn)定，腎小球濾過率（eGFR）為30～89 ml/min（根據(jù)Cockcroft-Gault公式）。排除標準：急性ST段抬高心肌梗死需要急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）患者；充血性心力衰竭患者，左心室射血分數(shù)（LVEF）＜30%或心源性休克；對造影劑或左卡尼汀過敏患者；圍術期應用腎臟毒性藥物；圍術期應用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉等具有腎臟保護的藥物；不能配合研究及未知情同意者。入組患者根據(jù)是否應用左卡尼汀隨機分為左卡尼汀聯(lián)合水化組51例和單純水化的對照組57例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法納入患者造影劑均應用非離子型造影劑碘克沙醇，術前2 h應用生理鹽水按照1 ml/（kg·h）速度進行水化直至術后24 h。左卡尼汀聯(lián)合水化組患者在介入操作前1 d，術后每日1次靜脈輸注生理鹽水250 ml+左卡尼汀2 g，術后連續(xù)應用2 d。單純水化組僅單純使用水化。所有患者均經(jīng)橈動脈途徑介入操作，術前服用阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥物，動脈鞘置入后給予肝素抗凝（70～100 U/kg），術者根據(jù)臨床冠脈病變及支架置入具體情況決定是否給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替羅非班。術前和術后6 h及48 h留取患者血樣標本。

1.2.2 觀察指標所有患者術前1 d空腹血肌酐、血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL），并在術后6 h測定NGAL和術后48 h測定肌酐。eGFR（Cockcroft-Gault公式）：eGFR（ml/min）=（男性）（140-年齡）×體質量（kg）/72×血肌酐（mg/dl）；eGFR（ml/min）=（女性）（140-年齡）×體質量（kg）/85×血肌酐（mg/dl）。CIN的診斷標準：應用造影劑后48～72 h內新發(fā)的腎功能障礙或原有腎功能障礙加重，一般為使用造影劑后48～72 h內肌酐升高大于44.2 μmol/L（0.5 mg/dl），或較基線升高25%以上，除外其他因素引起的急性腎損害。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較左卡尼汀聯(lián)合水化組和對照組患者基線情況見表1，兩組患者年齡、性別、合并危險因素及使用藥物情況均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。

2.2 造影劑腎病的發(fā)生率108例患者中共發(fā)生造影劑腎病19例；其中單純水化組14例，發(fā)生率為24.56%；左卡尼汀聯(lián)合水化組5例，發(fā)生率為9.80%。左卡尼汀聯(lián)合水化組造影劑腎病的發(fā)生率低于單純水化組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.044）。

2.3 術前及術后肌酐、NGAL、eGFR的變化兩組患者術前肌酐、NGAL和eGFR水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。左卡尼汀聯(lián)合水化組術后6 h的NGAL及48 h的肌酐水平低于單純水化組，eGFR的水平高于單純水化組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表2）。

3 討論

隨著造影劑的廣泛應用，造影劑腎病的發(fā)病率明顯升高。腎功能不全患者清除造影劑能力減弱，使造影劑對腎組織的毒性、炎癥反應、氧化應激等效應加重，導致造影劑腎病的發(fā)病率升高[8-11]。左卡尼汀為哺乳動物能量代謝中必需的體內天然物質，主要功能是促進脂肪酸氧化轉運到線粒體內部進入β氧化循環(huán)，同時具有抗氧化作用。腎功能受損時，腎臟內源性合成左卡尼汀的量明顯減少。本研究表明左卡尼汀可以改善造影劑造成的腎功能損傷。左卡尼汀聯(lián)合水化較單純水化不僅明顯降低腎功能不全患者術后造影劑腎病的發(fā)病率，還能抑制術后6 h的NGAL、48 h的肌酐升高和腎小球濾過率的下降。

目前普遍認為預防造影劑腎病的方法是減少造影劑的用量以及在圍術期進行水化[12]，本研究中所有納入患者均進行水化處理。臨床上常用的評估腎功能的指標是血肌酐、eGFR，本研究應用NGAL評估患者腎功能損傷的指標。NGAL是新近發(fā)現(xiàn)的受損近曲小管上皮細胞的新型蛋白，可能參與腎臟損傷及修復過程、能迅速、靈敏、特異地反映各種腎臟疾病的損傷及恢復過程。在生理狀態(tài)下，中幼粒細胞及晚幼粒細胞分化階段合成NGAL，循環(huán)的NGAL通過腎小球濾過，在腎小管的近曲小管被重吸收。當腎臟出現(xiàn)缺血性或中毒 性損傷時，NGAL相對分子質量較小不易降解，可短時間內大量積聚于腎小管皮質層或分泌于血液及尿液中。本研究表明術后6 h的NGAL水平與術后48 h的肌酐呈現(xiàn)出正相關；與術后48 h的eGFR呈現(xiàn)負相關。術后6 h血清NGAL水平升高較術后48 h肌酐升高和eGFR的下降更早出現(xiàn)，為臨床及時治療急性腎功能損傷提供了更好的參考，其在造影劑腎病早期診斷中具有良好的應用前景[13]。

表2 兩組患者腎功能指標對比

綜上所述，左卡尼汀能減少介入術后造影劑腎病的發(fā)生率；造影劑腎病的發(fā)生可能與腎功能水平、造影劑的種類和劑量、慢性腎疾病等因素有關。雖然本研究造影劑均為非離子型造影劑碘克沙醇，但造影劑用量及患者的合并癥仍有差異。因此，仍需多中心大樣本前瞻性的隨機對照研究進一步證實。