血清補(bǔ)體C1q與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)性分析

田晉帆，宋現(xiàn)濤，賀毅，張閩，周淵，張明多，薛玉國(guó)，張東鳳，南楠，楊雪瑤，雍婧雯，邢浩然，趙馨

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療的廣泛開(kāi)展，急性冠脈綜合征（ACS）尤其是急性心肌梗死死亡率顯著降低。目前面臨著支架內(nèi)再狹窄（ISR）的問(wèn)題，即使藥物洗脫支架的應(yīng)用減少了支架再狹窄的發(fā)生率，但這一難題尚未完全解決。深入了解支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病機(jī)制，并對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)測(cè)是解決這一難題的關(guān)鍵。目前基礎(chǔ)及臨床研究表明，支架植入后再狹窄涉及炎癥反應(yīng)、平滑肌增殖等機(jī)制[1,2]。通過(guò)簡(jiǎn)單、易行的方法預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄，對(duì)于預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。補(bǔ)體C1q具有調(diào)控巨噬細(xì)胞功能[3]及平滑肌細(xì)胞增殖的功能[4]，近年來(lái)在動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲械淖饔迷絹?lái)越受到關(guān)注。以往研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體C1q參與血管壁重塑，而其與支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系尚不明確。本研究旨在明確血清補(bǔ)體C1q與經(jīng)皮冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性及其對(duì)支架內(nèi)再狹窄的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 方法

1.1 研究對(duì)象回顧2016年1月至2019年5月于北京安貞醫(yī)院住院行冠脈造影復(fù)查的患者201例。排除合并急性感染、支氣管哮喘及冠脈支架植入術(shù)后小于12個(gè)月的患者16例。支架內(nèi)再狹窄88例（ISR組）及非支架內(nèi)再狹窄97例（非ISR組）納入研究（圖1）。支架內(nèi)再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影顯示原支架植入節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%，或支架兩端距離支架邊緣5 mm內(nèi)血管段狹窄≥50%。

1.2 指標(biāo)記錄兩組臨床資料，包括年齡、性別、既往病史（糖尿病、高血壓）、吸煙、心功能，以及支架植入術(shù)后抗血小板藥物（氯吡格雷、替格瑞洛）應(yīng)用情況。記錄冠脈造影術(shù)前兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、生化等）。比較兩組患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件。Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻率（率）表示。當(dāng)T＞5時(shí)采用卡方檢驗(yàn)，T＜5時(shí)，采用Fisher’s確切概率法。使用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）曲線(xiàn)計(jì)算和比較血清補(bǔ)體C1q對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷價(jià)值。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，單因素比較中P＜0.05的變量和影響支架內(nèi)再狹窄的變量（年齡、性別、高血壓、糖尿病及吸煙）作為自變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較非支架內(nèi)再狹窄組與支架內(nèi)再狹窄組比較，兩組年齡無(wú)顯著差異（61.72±10.07） vs.（59.50±10.10）。非支架內(nèi)再狹窄組男性比例為72%，支架內(nèi)再狹窄組為83%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非支架內(nèi)再狹窄組高血壓患者比例為54.6%，支架內(nèi)再狹窄組為67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組糖尿病患者比例相當(dāng)（32% vs.39.8%，P＞0.05）。支架內(nèi)再狹窄組吸煙患者比例為47.4%，非支架內(nèi)再狹窄組為39.8%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組抗血小板藥物替格瑞洛及氯吡格雷的應(yīng)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非支架內(nèi)再狹窄組與支架內(nèi)再狹窄組相比，心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） [（62.35±7.36）% vs.（61.53±6.87）%]；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDV）[（48.49±5.64）ml vs.（48.29±5.00）ml]；左心室收縮末容積（LVESV）[（31.89±5.88）ml vs.（31.74±7.37）ml]（表1）。

2.2 兩組血液生化指標(biāo)比較非支架內(nèi)再狹窄組與支架內(nèi)再狹窄組相比，兩組血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比，嗜酸性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比，血紅蛋白，血小板計(jì)數(shù)）；生化（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸、高敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架內(nèi)再狹窄組三酰甘油及小而密低密度脂蛋白顯著高于非支架內(nèi)再狹窄組[三酰甘油（1.55±1.02）mmol/L vs.（1.23±0.57）mmol/L；小而密低密度脂蛋白（0.68±0.30）mmol/L vs.0.58±0.23）mmol/L]。支架內(nèi)再狹窄組花生四烯酸介導(dǎo)的血小板聚集率顯著高于非支架內(nèi)再狹窄組（11.85±16.79）% vs.（6.94±2.53）%。支架內(nèi)再狹窄組血清補(bǔ)體C1q顯著高于非支架內(nèi)再狹窄組[（184.96±37.22）mg/L vs.（157.98±20.93）， P＜0.01]（表2）。

表1 兩組患者的一般資料

2.3 受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）ROC曲線(xiàn)顯示補(bǔ)體C1q與支架內(nèi)再狹窄呈正相關(guān)，曲線(xiàn)下面積為0.738， P＜0.01。當(dāng)以168.95 mg/L為截點(diǎn)值，其診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度為65.2%，特異度為75%（圖2）。

表2 兩組血液生化特征

圖1 研究流程圖

2.4 補(bǔ)體C1q水平與支架內(nèi)再狹窄與非支架內(nèi)再狹窄組支架相比，支架內(nèi)再狹窄組血清補(bǔ)體C1q＞168.95 mg/L比例顯著升高（65.2% vs.25%）。反之，支架內(nèi)再狹窄組血清補(bǔ)體C1q＜168.95 mg/L比例低于非支架內(nèi)再狹窄組（34.8 % vs.75 %，P＜0.01）（表3）。

2.5 多因素Logistic回顧分析年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、ALT、TG、小而密低密度脂蛋白、花生四烯酸介導(dǎo)的血小板聚集率、補(bǔ)體C1q＞168.95 mg/L作為自變量，補(bǔ)體C1q與支架內(nèi)再狹窄呈正相關(guān)（OR=4.62，95%CI：2.05～10.40，P＜0.01）（表4）。

圖2 ROC曲線(xiàn)（補(bǔ)體C1Q）

表3 補(bǔ)體C1Q水平與ISR關(guān)系

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，血清補(bǔ)體C1q水平與藥物洗脫支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄呈正相關(guān)。ROC曲線(xiàn)分析得出血清補(bǔ)體C1q與支架內(nèi)再狹窄呈正相關(guān)，當(dāng)以168.95 mg/L為血清補(bǔ)體C1q截點(diǎn)值，其對(duì)支架內(nèi)再狹窄診斷的靈敏度為65.2%，特異度為75%。支架內(nèi)再狹窄患者血清補(bǔ)體C1q＞168.95 mg/L的患者比例顯著高于非支架內(nèi)再狹窄患者。Logistic雙變量分析顯示血清補(bǔ)體C1q＞168.95 mg/L與支架內(nèi)再狹窄呈正相關(guān)（OR=4.62，95%CI：2.05～10.40，P＜0.01）。這一結(jié)果與既往研究對(duì)于炎癥及平滑肌細(xì)胞增殖在支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制相關(guān)。

補(bǔ)體C1q作為補(bǔ)體C1的重要組分，一方面通過(guò)經(jīng)典的補(bǔ)體途徑活化裂解病原微生物。另外一方面，在多種疾病中具有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)體C1q在巨噬細(xì)胞及肌細(xì)胞中均有表達(dá)[5]，參與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。目前基礎(chǔ)研究表明，在動(dòng)脈粥樣硬化早期，補(bǔ)體C1q通過(guò)核因子κb促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)于泡沫細(xì)胞的吞噬，促進(jìn)膽固醇外流[3]。另外有臨床研究顯示，與非ACS患者相比，ACS尤其是急性心肌梗死患者血清補(bǔ)體C1q顯著減低[6]。因此，推測(cè)在動(dòng)脈粥樣硬化早期，補(bǔ)體C1q發(fā)揮保護(hù)作用。辛娜等[7]報(bào)道，與健康人群及穩(wěn)定型心絞痛患者相比，ACS患者血清補(bǔ)體C1q水平增加。作者推測(cè)，ACS患者血清補(bǔ)體C1q水平升高，一方面是由于其可以識(shí)別并結(jié)合病原相關(guān)分子模式，激活巨噬細(xì)胞，分泌炎癥因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，隨著疾病進(jìn)展及炎癥反應(yīng)加劇，補(bǔ)體C1q逐步增加；此外，補(bǔ)體C1q水平升高可能是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，外周血清增加的C1q與含有補(bǔ)體C1q結(jié)構(gòu)域的非補(bǔ)體蛋白脂聯(lián)素（APN）結(jié)合，抑制局部炎癥反應(yīng)。因此，補(bǔ)體C1q在動(dòng)脈粥樣硬化中不同階段的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

目前炎癥及平滑肌增殖及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)是支架內(nèi)再狹窄公認(rèn)的機(jī)制[2]。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示，具有與脂聯(lián)素（APN）同源的C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白5通過(guò) Notch1, 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β信號(hào)通路參與平滑肌細(xì)胞重塑，促進(jìn)支架內(nèi)再狹窄[1]。Hasegawa等[8]研究顯示，隨著老齡，巨噬細(xì)胞分泌的補(bǔ)體C1q是平滑肌增殖的重要因素，血清補(bǔ)體C1q可以反映動(dòng)脈壁僵硬。另一項(xiàng)研究顯示[4]，血壓升高后，M2型巨噬細(xì)胞趨化聚集于動(dòng)脈管壁，并分泌補(bǔ)體C1q，巨噬細(xì)胞來(lái)源的C1q與平滑肌細(xì)胞來(lái)源的C1r/s形成C1復(fù)合物，通過(guò)激活β-catenin信號(hào)通路，促進(jìn)高血壓引起的血管平滑肌細(xì)胞增殖及血管重塑。因此，推測(cè)支架植入后的巨噬細(xì)胞趨化，促進(jìn)補(bǔ)體C1q的分泌，通過(guò)平滑肌細(xì)胞增殖參與支架內(nèi)再狹窄（圖3）。

如前所述，APN在血液中形成C1q-APN復(fù)合物，抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎。Hasegawa等[8]提出，通過(guò)增加APN含量，可以減少補(bǔ)體C1q引致的血管重塑。此外，清除巨噬細(xì)胞或應(yīng)用補(bǔ)體C1q，有助于抑制AngⅡ誘導(dǎo)的β-catenin信號(hào)通路的激活和血管平滑肌細(xì)胞的增殖[9]。因此補(bǔ)體C1q是防治支架內(nèi)再狹窄的潛在靶點(diǎn)。

圖3 補(bǔ)體C1q參與平滑肌細(xì)胞增殖的機(jī)制

本研究仍存在一定的局限性，由于風(fēng)濕性免疫疾病的患者自身存在補(bǔ)體C1q的變化，本研究排除了風(fēng)濕免疫性疾病的患者。在臨床中，風(fēng)濕性免疫疾病患者支架再狹窄率極高，在這些患者中補(bǔ)體C1q如何參與支架內(nèi)再狹窄有待于進(jìn)一步研究。此外，本研究樣本量偏小，未來(lái)更大樣本量、校正更多影響因素的研究值得期待。