3D Slicer技術(shù)輔助下行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果▲

馬興才 覃水生 陳 艷 廖佳琪

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530012，電子郵箱：893690497@qq.com)

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年死于高血壓腦出血的患者超過100萬例，其發(fā)病率為80/10萬，死亡率高達(dá)50%，致殘率高達(dá)65%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的到來，以及人們生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變，高血壓患者人數(shù)不斷上升，使得高血壓腦出血的發(fā)病率逐年升高，且有向年輕化發(fā)展的趨向[2]。目前，隨著對(duì)高血壓腦出血病理機(jī)制以及治療方法研究的深入，一致認(rèn)為腦損傷和繼發(fā)性腦水腫是引起高血壓腦出血患者神經(jīng)功能惡化和病理生理改變的重要因素，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫是挽救患者生命的關(guān)鍵[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段[4]，血腫體積的準(zhǔn)確測量對(duì)制定手術(shù)方案及改善患者預(yù)后都具有重要意義[5]。以往計(jì)算血腫體積主要應(yīng)用多田公式，但由于血腫形狀不規(guī)則等原因，常導(dǎo)致計(jì)算誤差[6]。3D Slicer軟件是由哈佛大學(xué)布里格姆婦女醫(yī)院和麻省理工學(xué)院聯(lián)合開發(fā)的一種完全免費(fèi)的醫(yī)學(xué)影像處理技術(shù)，采用該技術(shù)測量顱內(nèi)血腫體積可以避免血腫形狀、部位等因素的干擾，結(jié)果準(zhǔn)確可靠[7]。本研究觀察3D Slicer技術(shù)輔助下行神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2019年6月我院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，均為幕上腦內(nèi)出血；(2)出血量20～80 mL，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分 ≥7分；(3)無腦疝形成；(4)年齡18～80歲；(5)患者及家屬簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因外傷所致腦出血患者；(2)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤破裂出血患者；(3)具有腦卒中病史患者；(4)嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全患者；(5)凝血功能障礙患者；(6)合并有精神疾病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為內(nèi)鏡組和開顱組，每組30例。其中內(nèi)鏡組男性19例，女性11例，年齡36～76(52.86±6.76)歲，GCS評(píng)分8～12(8.83±1.27)分，血腫量35～56(43.63±12.51)mL；出血位置：基底核14例，腦葉7例，丘腦9例。開顱組男性21例，女性9例，年齡34～79(53.72±8.93)歲，GCS評(píng)分9～12(8.62±1.36)分，血腫量30～58(42.72±15.68)mL；出血位置：基底核16例，腦葉6例，丘腦8例。兩組患者的年齡、性別、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡組：采用3D Slicer技術(shù)輔助下行神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦內(nèi)血腫清除術(shù)。 患者于術(shù)前24 h行常規(guī)頭顱CT掃描，將患者頭顱CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer系統(tǒng)，依次運(yùn)行軟件編輯、效果、影像、模塊生成等功能，重建顱內(nèi)血腫并計(jì)算血腫體積。根據(jù)3D Slicer軟件重建后顱內(nèi)血腫不同形態(tài)，個(gè)性化選擇穿刺路徑，穿刺位置盡量避開皮層重要功能區(qū)。患者取仰臥位，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以穿刺點(diǎn)為中心，做3～4 cm直形切口，逐層切開頭皮，中心位置鉆骨孔，顱骨開孔后采用銑刀做2～3 cm骨窗，然后放射狀剪開硬腦膜并懸吊，根據(jù)3D Slicer軟件所計(jì)算出的血腫中心的角度和距離，避開重要功能區(qū)，置入內(nèi)鏡工作通道進(jìn)入血腫腔中心(神經(jīng)內(nèi)鏡采用德國STORZ公司的0°和30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡)，進(jìn)行血腫清除，然后采用雙極電凝對(duì)患者血腫壁及底部明顯出血點(diǎn)進(jìn)行止血，采用0.9%氯化鈉沖洗血腫腔，進(jìn)一步確認(rèn)是否還有出血點(diǎn)，若有則將止血紗布貼敷出血點(diǎn)，止血后撤出內(nèi)鏡通道，放置血腫腔引流管，逐層縫合皮層切口。

1.2.2 開顱組：采用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)。患者術(shù)前24 h行常規(guī)頭顱CT掃描，采用多田公式計(jì)算血腫體積?；颊呷⊙雠P位，采用全身麻醉，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及頭顱CT片進(jìn)行血腫定位，行常規(guī)消毒鋪巾后全層切開皮膚，采用電鉆及銑刀去除骨瓣，放射狀剪開硬腦膜，皮層造瘺方式至血腫部位，在顯微鏡輔助下吸除血腫及壞死組織，血腫清除后嚴(yán)密止血，常規(guī)留置引流管，縫合硬腦膜，并逐層縫合皮層切口。

1.2.3 術(shù)后治療：兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)生命體征監(jiān)測、維持水電解質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)格控制患者血壓，加強(qiáng)患者護(hù)理。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察患者術(shù)后顱內(nèi)情況，術(shù)后2～5周血壓穩(wěn)定后，可適當(dāng)給予肢體康復(fù)理療。1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、血腫消失時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率和住院期間死亡率，以及治療前和治療后6個(gè)月GCS評(píng)分和改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[9]評(píng)分。術(shù)中出血量=(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)中血細(xì)胞比容)/術(shù)前血細(xì)胞比容。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后1周血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。血腫消失時(shí)間根據(jù)術(shù)后頭顱CT復(fù)查判斷。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、消化道出血、顱內(nèi)感染等。神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用mRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)：癥狀完全消失=0分；癥狀輕微，無明顯功能障礙=1分；輕度殘疾，但生活可以自理=2分；中度殘疾，但行走不需要幫助=3分；重度殘疾，行走需要幫助=4分；嚴(yán)重殘疾，大小便失禁=5分；死亡=6分；評(píng)分越低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的比較 內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及血腫消失時(shí)間均短于或少于開顱組，血腫清除率高于開顱組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前及治療后6個(gè)月GCS評(píng)分及mRS評(píng)分的比較 治療前，兩組患者GCS評(píng)分、mRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組患者GCS評(píng)分均高于治療前，mRS評(píng)分均低于治療前，且內(nèi)鏡組GCS評(píng)分高于開顱組，mRS評(píng)分低于開顱組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療后6個(gè)月GCS評(píng)分及mRS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間死亡率的比較 兩組患者住院期間均無死亡病例。內(nèi)鏡組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)病率為6.67%(2/30)，低于開顱組的30%(9/30)(χ2=5.455，P=0.020)，見表3。

3 討 論

高血壓腦出血是一種腦實(shí)質(zhì)性、破壞性疾病，在腦血管疾病中屬于致殘、致死率較高的一種類型。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，高血壓腦出血的發(fā)病率在腦卒中比例中約占40%以上，致殘、致死率占腦卒中首位[10]。目前臨床上治療高血壓腦出血的方法較多，包括保守內(nèi)科治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，外科手術(shù)包括開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。研究發(fā)現(xiàn)，血腫量在60 mL以上且患有意識(shí)障礙和腦疝的高血壓腦出血患者，通過緩解顱內(nèi)高壓、去除血腫可有效地降低患者病死率，但不能提高患者生活質(zhì)量；而血腫量不足20 mL，且只有輕微意識(shí)障礙以及無腦疝形成的患者，則可選擇非手術(shù)治療；而對(duì)于血腫量在20～60 mL之間的高血壓腦出血患者，是否需要積極進(jìn)行手術(shù)以及選擇哪種術(shù)式，一直是學(xué)者們的討論熱點(diǎn)[11]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、手術(shù)切口大等缺點(diǎn)，術(shù)中在清除血腫時(shí)對(duì)其他正常組織損傷較為嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差[12]。鉆孔血腫引流術(shù)的血腫清除率低，術(shù)后需要通過引流管反復(fù)注射尿激酶溶解血腫，增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且反復(fù)注射尿激酶也增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)以及微侵襲神經(jīng)外科理念的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下血腫清除術(shù)受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。神經(jīng)內(nèi)鏡直視下手術(shù)切口僅為3～4 cm，而銑出的骨口僅為2～3 cm，相較于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)和鉆孔血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也能減少術(shù)中對(duì)正常腦組織的損傷，術(shù)中可徹底清除血腫并找出責(zé)任血管進(jìn)行止血[14]。Ye等[15]的研究表明，在神經(jīng)內(nèi)鏡下行血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者，其臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，安全度更高、風(fēng)險(xiǎn)更低、手術(shù)時(shí)間更短。

術(shù)前血腫體積的準(zhǔn)確測量以及定位，是神經(jīng)內(nèi)鏡下行血腫清除術(shù)成功與否及術(shù)后并發(fā)癥多少的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口只有2～3 cm，雖然極大地減少了對(duì)周圍正常腦組織的損傷，但由于骨窗過小，操作空間有限，因此，術(shù)前對(duì)血腫體積的測量以及定位要求較高。傳統(tǒng)的血腫體積測量以及定位一般通過多田公式計(jì)算以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判定，缺乏可靠性和穩(wěn)定性。本研究中，將患者頭顱CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer系統(tǒng)，即可在短時(shí)間內(nèi)測量出患者血腫體積，同時(shí)完成患者顱內(nèi)血腫和頭部的三維重建，為患者進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)提供了準(zhǔn)確的術(shù)前定位和個(gè)性化的穿刺入路。易劍波等[16]發(fā)現(xiàn)，與腦穿針試探性穿刺血腫相比，3D Slicer技術(shù)指導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入血腫腔中心更加精準(zhǔn)、無創(chuàng)。黃偉等[17]的研究表明，3D Slicer技術(shù)為手術(shù)提供了精確、可靠的術(shù)中定位，輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血效果良好。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均短于或低于開顱組，血腫清除率高于開顱組(均P<0.05)；治療后，內(nèi)鏡組GCS評(píng)分高于開顱組，mRS評(píng)分低于開顱組(均P<0.05)，說明3D Slicer技術(shù)可為神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)提供快速、精確的定位，有助于改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，3D Slicer技術(shù)輔助下行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)手術(shù)定位更快速、準(zhǔn)確，患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。