鸚鵡熱衣原體重癥肺炎救治1例

楊紅菊 閆 曼 李小敏 裴春亞 徐海英 王 巍

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 & 三峽大學(xué) 呼吸病研究所， 湖北 宜昌 443003)

衣原體是一類(lèi)革蘭氏陰性的專(zhuān)性胞內(nèi)寄生菌，不僅可以感染動(dòng)物，某些亞型對(duì)人類(lèi)有較強(qiáng)的致病性[1]。其中，鸚鵡熱是臨床上少見(jiàn)的衣原體感染，具有較強(qiáng)的致病性，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥肺炎，危及患者生命[2]。鸚鵡熱衣原體感染臨床癥狀不具有特異性，因而臨床快速確診對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的意義[3]。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科通過(guò)二代基因測(cè)序技術(shù)(next generation sequencing，NGS)檢測(cè)并治療鸚鵡熱重癥肺炎1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，42歲，自由職業(yè)者。因“發(fā)熱伴咳嗽1周”于2019年10月31日入院?；颊哂?周前受涼后出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫最高達(dá)40℃，伴咳嗽，少痰，偶有頭暈頭痛，無(wú)鼻塞流涕。門(mén)診行胸部CT檢查提示：左肺感染、實(shí)變；左側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜肥厚，見(jiàn)圖1A～1C。給予哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星、奧司他韋等抗感染、抗病毒治療，效果欠佳。

注：A～C：患者門(mén)診影像學(xué)表現(xiàn)，雙肺見(jiàn)條片狀模糊影，左肺下葉節(jié)段性實(shí)變，各支氣管通暢，雙側(cè)少量胸腔積液； D～F：2周后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)，左下肺見(jiàn)條片狀模糊影，部分實(shí)變，各支氣管通暢，右肺病灶吸收，左肺病灶較前縮小，密度減低圖1 患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)

為求進(jìn)一步診治，以“肺部感染”收治我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。患者既往健康情況一般，有地中海貧血史和潰瘍性口腔炎病史。入院查體：體溫39.5℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓120/70 mmHg，血氧飽和度85%，神志清楚，呼吸急促，左肺呼吸音低，右肺正常，左肺可聞及濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，余查體未見(jiàn)明顯異常。

入院后輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H值7.49，二氧化碳分壓30 mmHg，氧分壓55 mmHg，紅細(xì)胞壓積26.1%；血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)10.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.58%，血紅蛋白83 g/L，血沉69 mm/h；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，白蛋白26.06 g/L，C-反應(yīng)蛋白195.70 mg/L；降鈣素原0.067 ng/mL；B型腦鈉肽2 240 pg/mL；其余血生化、隱球菌莢膜抗原、G實(shí)驗(yàn)、呼吸道七連檢、血培養(yǎng)、T-SPOT、凝血功能均未見(jiàn)異常；尿、便常規(guī)正常；甲流、乙流檢測(cè)陰性；肝膽胰脾、四肢、心臟超聲、心電圖未見(jiàn)明顯異常。

治療上給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，莫西沙星抗感染治療，更昔洛韋、奧司他韋抗病毒治療，并予以丙種球蛋白、護(hù)肝、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。次日行氣管鏡檢查示：粘膜充血水腫，各支氣管管腔通暢，可見(jiàn)少許白色分泌物，見(jiàn)圖2。送肺泡灌洗液行NGS檢查，次日NGS報(bào)告示：檢出人皰疹病毒6型、鸚鵡熱衣原體、肺炎鏈球菌，見(jiàn)表1和圖3。追問(wèn)病史，患者有鸚鵡接觸史，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果診斷：重癥肺炎、鸚鵡熱衣原體感染。繼續(xù)予以莫西沙星抗感染治療，并加用多西環(huán)素片口服?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，于11月12日出院。2周后復(fù)查胸部CT提示：病灶較前明顯吸收，見(jiàn)圖1D～1F。出院后1個(gè)月隨訪(fǎng)，無(wú)其他不適。

注：A：氣管隆突處，雙側(cè)支氣管通暢，有充血水腫；B：右側(cè)下葉基底段和背段，可見(jiàn)少許分泌物；C：左側(cè)上下葉開(kāi)口處，可見(jiàn)氣管粘膜充血，有少許白色分泌物，予以吸引送檢圖2 患者氣管鏡表現(xiàn)

表1 患者肺泡灌洗液二代基因測(cè)序結(jié)果

注：檢測(cè)到的該物種序列總堿基數(shù)為18 280 bp，該物種序列覆蓋的總長(zhǎng)度為18 171 bp，覆蓋度為1.55%，平均深度為1.006X圖3 鸚鵡熱衣原體基因組覆蓋圖

2 討論

鸚鵡熱衣原體是細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性病原體，適合體外存活，生物學(xué)特性介于細(xì)菌與病毒之間[4]。鸚鵡熱衣原體主要寄生在鸚鵡、鴿子、孔雀、雞等鳥(niǎo)類(lèi)的組織、血和糞中，甚至環(huán)境中。病原體經(jīng)氣溶膠吸入或密切接觸可導(dǎo)致人畜傳染，具有較強(qiáng)的致病性，感染可導(dǎo)致高熱、畏寒、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等類(lèi)似流感癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭、重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥[5]。

本病例入院時(shí)高熱、呼吸急促、伴有明顯的低氧血癥，左肺呼吸音低且可聞及濕性啰音，肺部CT表現(xiàn)為雙肺見(jiàn)條片狀模糊影，左肺下葉節(jié)段性實(shí)變，雙側(cè)少量胸腔積液?；颊吲加蓄^暈、頭痛、乏力等全身性表現(xiàn)，加上抗感染、抗病毒治療效果欠佳，提示可能為少見(jiàn)病原體感染?？紤]該患者起病急、病情重，因此病原體的快速篩查對(duì)該患者后續(xù)治療尤為重要。NGS是近年來(lái)新開(kāi)展的一項(xiàng)新型檢測(cè)技術(shù)，具有通量高、速度快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。其原理是將基因組DNA隨機(jī)切割成小片段DNA，在通過(guò)構(gòu)建文庫(kù)、PCR擴(kuò)增等技術(shù)獲得測(cè)序模版進(jìn)行測(cè)序及數(shù)據(jù)分析[6]。二代基因測(cè)序技術(shù)不依耐病原體培養(yǎng)技術(shù)，可直接檢測(cè)血液、腦脊液、肺泡灌洗液等臨床樣本，可快速、全面地鑒定細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)，為疑難危重癥患者提供快速精準(zhǔn)的診斷依據(jù)，從而指導(dǎo)抗菌藥物的使用[7]。隨著人類(lèi)基因組計(jì)劃基本完成以及現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，基因組測(cè)序已經(jīng)成為研究人類(lèi)疾病最為快速有效的方法之一[8]。此前，微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)是檢測(cè)衣原體最為常用的方法，可檢測(cè)不同血清型的衣原體特異性抗體，但因?qū)嶒?yàn)條件的限制，目前尚難以廣泛應(yīng)用。相比之下，NGS檢測(cè)技術(shù)的特異性好、靈敏度高、自動(dòng)化程度高以及運(yùn)行成本低，已逐漸成為分子生物學(xué)診斷的主流方法。

鸚鵡熱衣原體感染是人畜共患的疾病，做好家禽和人的流感監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)家禽感染或發(fā)病疫情，盡早采取家禽免疫等措施，消滅傳染源，阻斷病原體傳播。但是鸚鵡熱衣原體所致的感染臨床癥狀多樣，不具有特異性，且為臨床少見(jiàn)的病原體。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體感染可導(dǎo)致非典型性肺炎，病變部位通常集中在單側(cè)的下肺，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在雙肺，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺內(nèi)不同程度的浸潤(rùn)斑片影，自肺門(mén)向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均勻，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肺葉，患側(cè)胸膜受累，有少量胸腔積液，病灶多為單發(fā)[9，10]。本病例患者的影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺感染，肺內(nèi)均有不同程度的斑片影，以左肺下葉為主，并伴有少量的胸腔積液。由于其影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)缺乏特異性，若無(wú)針對(duì)性的檢查，則常誤診為一般的非典型肺炎，不利于患者的及時(shí)救治。

衣原體是胞內(nèi)菌，由于缺乏細(xì)胞壁，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)其無(wú)效。在臨床中主要選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。對(duì)于鸚鵡熱衣原體感染的治療，應(yīng)該選擇細(xì)胞內(nèi)活性高的抗生素，如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及新氟喹諾酮等藥物[11]。本病一般預(yù)后較好，但吸收較慢，平均周期為6周，長(zhǎng)者可達(dá)20周[12]。本病例入院早期予以莫西沙星抗感染治療和更昔洛韋、奧司他韋抗病毒治療，效果欠佳。NGS檢查結(jié)果提示鸚鵡熱衣原體感染后，則選擇莫西沙星及多西環(huán)素予以抗感染治療，通過(guò)2周的針對(duì)性治療，患者肺部病灶較入院時(shí)顯著改善，臨床效果較好。

鸚鵡熱是較少見(jiàn)的衣原體感染，目前仍缺乏特異性檢測(cè)技術(shù)。本病例提示NGS是快速確診鸚鵡熱的有效方法之一。對(duì)于不明原因的、進(jìn)展迅速、病情危重的肺部感染患者，早期行NGS對(duì)于尋找病原學(xué)、合理選擇抗生素的精準(zhǔn)化治療具有重要的意義。