電子病歷（檔案）管理個(gè)案調(diào)查分析

湯霞

摘? 要：本文以驗(yàn)證醫(yī)院電子病歷（檔案）管理中應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)效果為目的，采用方法為回顧性抽樣選取2018年1月至2020年1月正陽(yáng)縣人民醫(yī)院電子病歷（檔案）100例，依據(jù)是否應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)分為實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組（n=50）和對(duì)照（未應(yīng)用）組（n=50）兩組，統(tǒng)計(jì)分析兩組總體滿(mǎn)意度及醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員、行政管理及后勤服務(wù)人員滿(mǎn)意度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照（未應(yīng)用）組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組各類(lèi)人員滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照（未應(yīng)用）組（P<0.05）。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院電子病歷（檔案）管理中應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)效果良好，能夠有效提升各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)意度、各類(lèi)人員滿(mǎn)意度，值得推廣。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院電子病歷;檔案管理;醫(yī)院信息管理系統(tǒng);病歷（檔案）數(shù)字化;滿(mǎn)意度

Abstract： Objective： To verify the effect of hospital information management system in electronic medical record （Archives） management. Methods： a retrospective sampling to select between January 2018 and January 2020 Zhengyang county people's hospital of electronic medical records （Archives） 100 cases， on the basis of whether the application of hospital information management system is divided into experimental group （applicationn = 50） and control group （not used） in the two groups （n = 50）， statistical analysis of two groups of overall satisfaction and doctors， nurses， health technicians， administrative management and logistic service satisfaction. Results： The satisfaction degree of all indexes in the experimental （applied） group was significantly higher than that in the control （not applied） group （P<0.05）. The satisfaction of all kinds of people in the experimental （applied） group was significantly higher than that in the control （not applied） group （P<0.05）. Conclusion： The application of hospital information management system in hospital electronic medical record （Archives） management has a good effect， which can effectively improve the satisfaction of various indicators and personnel. It's worth promoting.

Keywords： Hospital electronic medical record （Archives）; Archives management; Hospital information management system; Digitize medical Archives; Satisfaction

1 前提與動(dòng)機(jī)

縣級(jí)人民醫(yī)院是我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的基石，醫(yī)院數(shù)量多、病患接診量大，但病案（檔案）規(guī)范管理水平相對(duì)較弱，信息化應(yīng)用程度相對(duì)較低。

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應(yīng)用與病歷（檔案）數(shù)字化，是制約縣級(jí)人民醫(yī)院信息化應(yīng)用程度的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應(yīng)用效果的好壞，則直接左右著縣級(jí)人民醫(yī)院及醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員、行政管理及后勤服務(wù)人員等從業(yè)人員，使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的熱情與動(dòng)力，影響著基層廣大人民群眾對(duì)縣級(jí)人民醫(yī)院的信賴(lài)。

因此，有必要通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)電子病歷（檔案）管理的效果，用實(shí)際應(yīng)用的滿(mǎn)意度，找出存在的問(wèn)題，找準(zhǔn)病歷（檔案）管理工作的努力方向，進(jìn)而推動(dòng)縣級(jí)人民醫(yī)院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用和病歷（檔案）管理的規(guī)范化。

2 樣本選取與研究方法

2.1 樣本選取?；仡櫺猿闃舆x取2018年1月至2020年1月正陽(yáng)縣人民醫(yī)院電子病歷（檔案）100例作為實(shí)驗(yàn)樣本，依據(jù)管理方法分為應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)組（實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組，n=50）和未應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)組（對(duì)照（未應(yīng)用）組，n=50）兩組。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

樣本納入標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷（檔案）均具有完整的首頁(yè)信息和均具有齊全的資料。樣本排除標(biāo)準(zhǔn)包括首頁(yè)信息缺失和資料不齊全。

2.2研究方法。對(duì)照（未應(yīng)用）組未應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

醫(yī)院電子病歷（檔案）模塊是整個(gè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的核心子模塊，包括病歷（檔案）錄入、掃描、檢索查詢(xún)、管理、打印輸出等功能。其檔案管理功能為自動(dòng)錄入與存儲(chǔ)醫(yī)院行政管理部門(mén)、臨床各業(yè)務(wù)科室生成的診療信息，包括患者醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)院電子病歷（檔案）信息系統(tǒng)，有機(jī)結(jié)合信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對(duì)病案確切位置進(jìn)行追蹤，對(duì)病案工作量進(jìn)行減少，使醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)科室之間電子病歷（檔案）信息資源共享得以實(shí)現(xiàn)，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者信息進(jìn)行及時(shí)掌握提供便利，從而將精準(zhǔn)診療服務(wù)提供給患者。

因此，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)好不好用，電子病歷（檔案）模塊能否滿(mǎn)足需求，醫(yī)護(hù)人員和患者作為主要使用者最有發(fā)言權(quán)，他們滿(mǎn)意，或者不滿(mǎn)意，是評(píng)價(jià)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)最權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)此，實(shí)驗(yàn)以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)醫(yī)院電子病歷（檔案）模塊為測(cè)試目標(biāo)，以醫(yī)院電子病歷（檔案）模塊應(yīng)用為實(shí)驗(yàn)場(chǎng)景，通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察滿(mǎn)意度指標(biāo)對(duì)比，獲得應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)管理醫(yī)院電子病歷（檔案）的效果評(píng)價(jià)。

2.3 觀察指標(biāo)。研究設(shè)置一般資料、總體滿(mǎn)意度、人員分類(lèi)滿(mǎn)意度三個(gè)一級(jí)觀察指標(biāo)，性別、年齡、電子病歷（檔案）管理與應(yīng)用規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)、個(gè)性化服務(wù)中的評(píng)價(jià)、醫(yī)生與患者對(duì)檔案信息共享應(yīng)用滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、醫(yī)生滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、護(hù)士滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、醫(yī)療技術(shù)人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、行政管理及后勤服務(wù)人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)九項(xiàng)二級(jí)觀察指標(biāo)。

一般資料。包括性別、年齡兩項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)?？傮w滿(mǎn)意度。包括電子病歷（檔案）管理與應(yīng)用規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)、個(gè)性化服務(wù)中的評(píng)價(jià)、醫(yī)生與患者對(duì)檔案信息共享應(yīng)用滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)三項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。人員分類(lèi)滿(mǎn)意度。包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員、行政管理及后勤服務(wù)人員4類(lèi)人員滿(mǎn)意度四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0，計(jì)量資料用（ ）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 比較結(jié)果與討論

3.1 比較結(jié)果。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組在電子病歷（檔案）管理與應(yīng)用規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)、個(gè)性化服務(wù)中的評(píng)價(jià)、醫(yī)生與患者對(duì)檔案信息共享應(yīng)用滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)3項(xiàng)指標(biāo)中，滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照（未應(yīng)用）組（P<0.05）。

實(shí)驗(yàn)（應(yīng)用）組醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員、行政管理及后勤服務(wù)人員4類(lèi)人員的滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照（未應(yīng)用）組（P<0.05）。

3.2 研究分析。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因，主要得益于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用，全面提升了電子病歷（檔案）管理的便利化程度，顯著簡(jiǎn)化了電子病歷（檔案）的管理流程，大幅改善了電子病歷（檔案）利用環(huán)境，有效增強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員利用電子病歷（檔案）的便捷性。

采用集成化的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)前，醫(yī)院已經(jīng)有一些獨(dú)立的診療、影像管理、物資管理、藥品管理、病案管理系統(tǒng)。這些系統(tǒng)分別產(chǎn)生著病歷（檔案）的不同組成部分，由于各個(gè)系統(tǒng)都是獨(dú)自運(yùn)行，沒(méi)有互通互聯(lián)，造成電子病歷（檔案）管理流程存在嚴(yán)重的交叉、重疊、缺失。給電子病歷（檔案）信息收集、保管、利用造成了極大的困難，嚴(yán)重影響了新增電子病歷（檔案）的完整性與及時(shí)性。

除了新增電子病歷（檔案）之外，存量紙質(zhì)病歷（檔案）的數(shù)字化，也是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。早年醫(yī)院病人少，一個(gè)月只有幾百份病歷，現(xiàn)在每月至少四千多份，月門(mén)診量是過(guò)去的十倍以上。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院從建院開(kāi)始就有的病歷，至少也有50萬(wàn)份。早期整理轉(zhuǎn)換的存量紙質(zhì)病歷（檔案）由于沒(méi)有應(yīng)用系統(tǒng)的支持，基本上處于閑置或廢棄的狀態(tài)，造成人力物力的浪費(fèi)。

采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)后，顯著簡(jiǎn)化電子病歷（檔案）的管理流程。不僅解決了電子病歷（檔案）管理流程存在的交叉、重疊、延遲、缺失、同步等問(wèn)題。還將存量病歷（檔案）的“數(shù)字化問(wèn)題解決掉”，[1]實(shí)現(xiàn)了采集、整理、傳輸電子病歷（檔案）數(shù)字信息一體化，“使醫(yī)院電子病歷（檔案）的數(shù)字化管理得以實(shí)現(xiàn)”。[2]

使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)前，人民調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解醫(yī)療糾紛和司法機(jī)關(guān)審理醫(yī)療糾紛案件使用病歷（檔案）手續(xù)繁雜，廣大患者和人民群眾使用病歷（檔案）更是困難重重。

采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)后，電子病歷（檔案）利用環(huán)境得到了大幅改善，將電子病歷（檔案）的價(jià)值充分發(fā)揮出來(lái)。并能定期生成報(bào)表，整合患者電子病歷（檔案）數(shù)據(jù)信息，“保證交接電子病歷（檔案）時(shí)能夠?qū)?shù)據(jù)信息進(jìn)行快速查詢(xún)、瀏覽，對(duì)臨床診療路徑進(jìn)行規(guī)范”。[3][4]

在電子病歷（檔案）管理中“應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)能夠在醫(yī)院各科室之間及時(shí)共享患者病情恢復(fù)、治療方案等信息，將詳細(xì)的病案信息提供給多部門(mén)聯(lián)合會(huì)診”。[5]在患者復(fù)查或再次入院時(shí)，“通過(guò)患者診斷編碼就能夠?qū)ζ浼韧驮\信息進(jìn)行隨時(shí)調(diào)閱，將寶貴的就診時(shí)間節(jié)省下來(lái)?！盵6]為病患的有效診療爭(zhēng)取了時(shí)間，減緩了病患的痛苦，縮短了治療周期，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 結(jié)論。綜上所述，醫(yī)院電子病歷（檔案）管理中應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)效果良好，能夠有效提升各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)意度、各類(lèi)人員滿(mǎn)意度，值得推廣。

由于樣本抽樣數(shù)量相對(duì)較低，結(jié)論的信度與效度略顯不足。但調(diào)查分析結(jié)果較為客觀地反映出縣人民醫(yī)院電子病歷（檔案）管理中應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的實(shí)際情況，增強(qiáng)了全力應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)管理電子病歷（檔案）的信心，為進(jìn)一步提升電子病歷（檔案）管理利用水平提供了動(dòng)力，指明了方向。

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（作者單位：正陽(yáng)縣人民醫(yī)院來(lái)? 稿日期：2020-12-18）