兩組治療模式CRRT在膿毒血癥患者中的療效觀察

李偉鵬

摘要：目的 探討兩種治療模式連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在患者中的有效性、安全性和患者預(yù)后的影響。方法 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生膿毒血癥合并急性腎功能不全并行CRRT治療的住院患者56例。所有患者均采用CVVH治療模式，根據(jù)濾出液劑量，將患者分成2組：①HV-CVVH組（28例）：濾出液劑量：35 ml/（kg·h） ;②CVVH組（28例）：濾出液劑量：20ml/（kg·h）。觀察所有患者治療前，治療2、6和12小時，治療后12小時炎癥因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的改變及治療前后生命體征、生化指標(biāo)及臨床療效。結(jié)果 治療前后兩組患者的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的水平在治療后6小時開始下降，HV-CVVH組患者炎癥因子下降較明顯，治療后12小時后有所恢復(fù)，但所有水平均低于治療前（P <0.05）。單次治療后所有患者的體溫（T）、心率（HR）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和白細(xì)胞（WBC）均較治療前顯著改善（P<0.05），而平均動脈壓（MAP）、血紅蛋白（Hb）和血白蛋白（ALB）在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在膿毒血癥合并急性腎功能不全患者中，兩種治療模式CRRT可有效降低患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平，抑制炎癥反應(yīng)，且能夠很好地改善APACHE II評分和顯著的提高患者的臨床療效，且HV-CVVH顯示出更大的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：膿毒血癥;急性腎功能不全;腎臟替代治療;炎癥因子

【中圖分類號】R631.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-030-03

膿毒癥是因為感染而引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙，甚至危及生命。全球每年罹患膿毒癥有數(shù)百萬人，其中約1/4甚至更多的患者因膿毒癥而死亡。膿毒血癥病情發(fā)展迅速，且通常伴有休克，腹膜炎，敗血癥，急性腎功能衰竭和多器官功能障礙[1]。在膿毒血癥的發(fā)病機理中，過量的炎性介質(zhì)被釋放引起一系列嚴(yán)重炎性反應(yīng)，如補體和炎癥細(xì)胞因子的合成與釋放，凝血系統(tǒng)功能異常以及嗜中性粒細(xì)胞的趨化和活化等均是引發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥的重要機制，從而損害遠(yuǎn)處的器官，導(dǎo)致器官功能障礙[2]。因此調(diào)節(jié)體內(nèi)的炎性因子水平、改善代謝狀態(tài)，可以有效促進(jìn)嚴(yán)重膿毒血癥患者的病情轉(zhuǎn)歸。

連續(xù)性腎臟替代療法替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是腎臟替代療法的一種新形式，CRRT可以通過分散，對流和吸附非選擇性地去除內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，以糾正酸堿平衡紊亂，調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)定性并維持內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性。隨著對CRRT的認(rèn)識不斷加深及技術(shù)上日臻完善，其在非腎臟病疾病的應(yīng)用中也突顯出優(yōu)勢，在治療膿毒血癥中得到廣泛的應(yīng)用[3]。CRRT可以通過彌散，對流和吸附非選擇性地去除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，以糾正酸堿平衡紊亂，調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)定性，并保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT可為過度負(fù)荷和高分解代謝的患者提供良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，從而改善臨床預(yù)后[4]。根據(jù)不同的超濾速率，CRRT分為：低容量<20 ml /（kg·h），標(biāo)準(zhǔn)容量，20-34 ml /（kg·h）和高容量≥35ml /（kg·h）。對于膿毒血癥AKI患者是否選擇CRRT及選擇時機等方面目前存在諸多爭議。為此我們研究我院膿毒癥AKI患者行CRRT治療情況，探討 CRRT 在膿毒血癥AKI治療中的作用和透析時機。

本研究中，膿毒血癥合并急性腎衰竭的患者接受CRRT治療。觀察炎癥介質(zhì)水平的變化，為膿毒血癥高容量HV-CVVH治療提供了理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析我院2016年1月至2019年6月診斷膿毒血癥合并急性腎衰竭患者56例，對照組28人，采用CVVH治療，超濾率為20 ml /（kg·h）。觀察組28人，采用HV-CVVH治療，超濾率為35 ml /（kg·h）。分析兩組不同模式CRRT治療的患者生命體征、實驗室指標(biāo)及最終轉(zhuǎn)歸情況。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18周歲;符合膿毒血癥診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》;患者或者其授權(quán)者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性腎功能不全病史;惡性腫瘤患者;入科前已行血液凈化治療的患者。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)綜合治療 按照2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南進(jìn)行：早期液體復(fù)蘇、抗感染、氧療、加強引流、營養(yǎng)支持等。

1.2.2CRRT治療 采用Aquarius血液凈化系統(tǒng)。 治療前，導(dǎo)管和過濾器用肝素鹽水（5 mg / l）處理20分鐘。對照組采用CRRT治療，超濾率為20 ml /（kg·h）。觀察組采用HV-CRRT治療，超濾率為35 ml /（kg·h）?？鼓齽旱头肿恿扛嗡兀跏紕┝繛?，000個單位，后續(xù)劑量為500 U / h。血流保持在200-300 ml / min。有出血傾向的患者應(yīng)減少劑量。根據(jù)患者的病情，對患者進(jìn)行12小時/天的治療，持續(xù)1-5天。

1.3觀察指標(biāo) 分別在患者中提取動脈血（5 ml）：包括治療前，治療2、6和12小時，治療后12小時。 通過ELISA測定血清中的降鈣素原（PCT），CRP，腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白介素6（IL-6），IL-17的水平。 PCT試劑盒購自Roche。 CRP，TNF-α，IL-6和IL-17試劑盒均購自Beckman Coulter。用酶標(biāo)儀（波長450nm）讀取OD值，并計算并記錄相應(yīng)濃度的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL 17。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示，組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P <0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)和治療前情況比較 選取我院發(fā)生膿毒血癥合并急性腎損傷，并進(jìn)行CRRT治療的住院患者56例，其中男性29名，女性27名，男女比例：1.07：1。2 組患者的性別、年齡無顯著差異（P>0.05）。治療前2組患者的體溫、尿量、平均動脈壓、血常規(guī)、腎功能、生化指標(biāo)和APACHE II 評分相比較，除血小板在觀察組患者中高于對照組（P=0.046），其余指標(biāo) 2 組均相匹配（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者的炎性因子比較 治療前后兩組患者治療前后PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17水平無顯著性差異（P> 0.05）。 對照組的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的水平在治療后6小時開始下降，在治療12小時后達(dá)到最低峰，并在治療后12小時后有所恢復(fù)，但所有水平均低于治療前（P <0.05）。 觀察組各項指標(biāo)在治療后6小時、12小時及治療后12小時均呈持續(xù)下降趨勢，且均明顯低于對照組（P <0.05）（表2-7）。

2.3患者治療前后療效的比較 單次治療后，觀察治療前及治療后12小時患者的病情，體溫、心率較前改善，白細(xì)胞明顯下降，腎功能有所恢復(fù)，APACHE II評分下降，病情較治療前好轉(zhuǎn)。

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的嚴(yán)重疾病，常常合并有多器官功能衰竭，具有較高的死亡率，是致重癥臨護(hù)患者死亡的常見原因之一，其中約一半患者合并急性腎功能衰竭，其病死率可達(dá)68.7%，明顯高于無臟器損傷的膿毒癥患者[5]。

目前認(rèn)為，全身炎癥反應(yīng)是膿毒血癥合并急性腎功能衰竭發(fā)生發(fā)展的重要理論[6][3]。CRRT在20世紀(jì)70年代首次應(yīng)用于單純性腎衰竭的臨床治療，隨著綜合治療膿毒血癥的應(yīng)用，CRRT開始應(yīng)用于膿毒血癥合并急性腎功能衰竭的患者。近年來研究證實，CRRT可以清除與膿毒血癥相關(guān)的炎性介質(zhì)，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，阻止疾病的進(jìn)展[7]，同時能調(diào)節(jié)膿毒血癥早期的免疫反應(yīng)，對改善患者血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制容量平衡及清除炎癥因子發(fā)揮著重要作用[8]。CRRT可以對腎臟受損的功能支持起作用，并為這些患者提供生命支持。高炎癥因子濃度阻礙膿毒癥引起AKI的腎臟恢復(fù)并與死亡率增加有關(guān)。炎癥因子屬于水溶性分子（分子量0.5-60 kDa），以自由形式存在于循環(huán)中[9]。既往有人提出體外去除細(xì)胞因子是AKI的治療方法之一[10]。隨著體外血液凈化（EBP）技術(shù)和膜材料的改進(jìn)，CRRT被廣泛用于危重癥患者。在本實驗研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后炎癥因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL 17的水平在治療后6小時開始下降，在治療12小時后達(dá)到最低峰，在治療后6小時、12小時及治療后12小時均呈持續(xù)下降趨勢，這一結(jié)果進(jìn)一步證實了CRRT可以清除炎癥介質(zhì)。膿毒癥患者往往伴有發(fā)熱，心率增快，本研究發(fā)現(xiàn)，CRRT治療對患者的體溫有顯著的改善，經(jīng)治療后，兩組患者的體溫、心率下降，可能是CRRT的治療作用，透析出炎癥因子，除此之外，置換液的溫度設(shè)定在CRRT治療時起到物理降溫的作用。膿毒血癥合并急性腎功能衰竭往往合并有血流動力學(xué)的改變，本研究中兩組患者在治療前明顯高于正常值，經(jīng)CRRT治療，PACHE II評分、心率得到明顯改善，與既往研究結(jié)果報道一致，提示CRRT可以維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)態(tài)，為患者治療起到重要的支持作用。以往有學(xué)者提出，CRRT治療可能對血紅蛋白、白蛋白和血小板有一定的影響，尤其是在高通量透析時。我們的研究發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步證實了CRRT在膿毒血癥患者中治療的安全性。

根據(jù)超濾率和液體排出量，CRRT治療模式可分為4種：低容量<20 ml /（kg·h），標(biāo)準(zhǔn)容量，20-34 ml /（kg·h），高容量，35-50ml/（kg·h）和超高容量> 50 ml /（kg·h）。目前關(guān)于治療膿毒血癥合并急性腎功能不全的最佳治療劑量仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，HV-CVVH可能更有利于改善單核細(xì)胞分泌，清除炎癥介質(zhì)和免疫平衡重建，Ronco 等提出[11]，與 35ml/（kg·h）相比，45ml/（kg·h）的高治療劑量更有利于膿毒血癥患者，存活率由 18%增加至 47%。然而，既往研究中發(fā)現(xiàn)（膿毒血癥患者約50%），高劑量組和低劑量組相比，高劑量組并不能降低膿毒血癥患者死亡率。在本實驗研究中，本研究發(fā)現(xiàn)單次治療后患者的白細(xì)胞、血肌酐、尿素氮均較治療前顯著改善（P<0.05）。證實了HV-CVVH對小分子溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)的清除有顯著效果。實驗組患者治療前后炎癥因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17等炎癥因子的水平在治療6小時、12小時及治療后12小時較觀察組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實HV-CVVH更有利于清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，重建免疫平衡。以往認(rèn)為HV-CVVH治療可能對血紅蛋白、血白蛋白和血糖有一定的影響，尤其是在高通量及高劑量透析時。我們的研究發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步證實了HV-CVVH在膿毒血癥患者中治療的安全性。

本研究僅是一個單中心的隊列研究，由于膿毒血癥患者往往伴隨其它各種合并癥，隨機對照干預(yù)研究在這類人群中難度較大。其次，由于臨床情況的復(fù)雜性，一些病例未能達(dá)到預(yù)先設(shè)定的治療劑量完成治療，因此只能作為一個隊列研究來進(jìn)行統(tǒng)計。

綜上所述，在膿毒血癥患者中，CRRT不僅能有效的清除小分子溶質(zhì)、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，而且對血流動力學(xué)和營養(yǎng)狀況影響不大。在患者存活上，35ml/（kg·h）及以上的治療劑量較低于35ml/（kg·h）相比，顯示出更大的優(yōu)勢。進(jìn)一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機對照的研究加以證實。

參考文獻(xiàn)

[1]Ahmed AR，Obilana A，Lappin D.Renal Replacement Therapy in the Critical Care Setting[J].Critical care research and practice.2019;2019：6948710.

[2]Levi M，Poll T.Coagulation in patients with severe sepsis[J].Seminars in thrombosis and hemostasis.Feb 2015;41（1）：9-15.

[3]Pupelis G，Plaudis H，Grigane A，et al.Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis： 6-year experience[J].HPB ： the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association.2007;9（4）：295-301.

[4]Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al.Improving outcomes from acute kidney injury （AKI）： Report on an initiative[J].The International journal of artificial organs.May 2007;30（5）：373-376.

[5]Oppert M，Engel C，Brunkhorst FM，et al.Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock--a significant independent risk factor for mortality： results from the German Prevalence Study[J].Nephrology，dialysis，transplantation ： official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association.Mar 2008;23（3）：904-909.

[6]Sadik NA，Mohamed WA，Ahmed MI.The association of receptor of advanced glycated end products and inflammatory mediators contributes to endothelial dysfunction in a prospective study of acute kidney injury patients with sepsis[J].Molecular and cellular biochemistry.Jan 2012;359（1-2）：73-81.

[7]Lopes JA，Jorge S，Resina C，et al.Acute renal failure in patients with sepsis[J].Critical care.2007;11（2）：411.

[8]Tanaka T，Yasumoto R，Kawano M.Epidermoid cyst arising from the spermatic cord area[J].International journal of urology ： official journal of the Japanese Urological Association.Jul 2000;7（7）：277-279.

[9]Atan R，Crosbie DC，Bellomo R.Techniques of extracorporeal cytokine removal： a systematic review of human studies[J].Renal failure.Sep 2013;35（8）：1061-1070.

[10]Villa G，Zaragoza JJ，Sharma A，et al.Cytokine removal with high cut-off membrane： review of literature[J].Blood purification.2014; 38（3-4）：167-173.

[11]Ronco C，Belomo R，Homel P，et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure： a prospective randomised trial[J].EDTNA/ERCA journal.2002; Suppl 2：7-12.

廣西欽州市欽北區(qū)人民醫(yī)院?535000