臨床藥師參與抗腫瘤藥物全醫(yī)囑審核成效分析

陳璐 戚慧潔 陳海飛 李林玉 王軼 王天笑 李群益 施孝金

摘 要 目的：回顧臨床藥師對抗腫瘤藥物應用的點評及干預，為臨床合理使用抗腫瘤藥物提供參考。方法：回顧臨床藥師2018年間參與的復旦大學附屬華山醫(yī)院北院抗腫瘤藥物全醫(yī)囑審核結果，分析不合理用藥情況。結果：抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑共169份，存在的不合理問題主要為溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、給藥劑量不合理、給藥順序不合理和給藥途徑不合理等。經與病區(qū)醫(yī)師溝通，對每月不合理醫(yī)囑進行干預，不合理醫(yī)囑占比呈隨季度下降趨勢。結論：臨床藥師的全醫(yī)囑審核能保障臨床合理用藥，促進抗腫瘤藥物的規(guī)范使用。

關鍵詞 臨床藥師 抗腫瘤藥物 全醫(yī)囑審核 不合理醫(yī)囑

中圖分類號：R197.1； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）05-0010-03

*基金項目：①國家自然科學基金面上項目（81973399）；②上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學人才培養(yǎng)資助計劃（臨床藥師項目）；③上海市臨床重點?？祈椖浚╯hslczdzk06502）

Analysis of the effectiveness of clinical pharmacists participating in the review of antitumor drugs*

CHEN Lu1**， QI Huijie1， CHEN Haifei1， LI Linyu1， WANG Yi1， WANG Tianxiao1， LI Qunyi1， 2， SHI Xiaojin1， 2***（1. Department of Pharmacy， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Pharmacy， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To promote rational drug use in the clinic by investigating the current status of the use of antitumor drugs and rectifying irrational medications immediately in the ward by clinical pharmacist. Methods： The use of antitumor drugs in northern division of Huashan Hospital affiliated to Fudan University during 2018 was retrospectively reviewed and analyzed by clinical pharmacists. Results： There were a total of 169 medical orders for irrational use of antitumor drugs. The irrational problems were mainly included in the choice and dosage of solvent， the dosage of drugs and the order and route of administration. The proportion of irrational medications was quarterly declined by communicating with ward doctors and intervening on monthly irrational doctor orders. Conclusion： The full review of doctors orders by clinical pharmacists can ensure the rational use of clinical drugs and promote the standardized use of antitumor drugs.

KEY WORDS clinical pharmacists； antitumor drugs； whole medical advice review； irrational order

惡性腫瘤發(fā)病率高，且其死亡率僅次于心、腦血管疾病，嚴重威脅人們的生命和健康?；熑允悄壳澳[瘤治療最重要的手段，但由于抗腫瘤藥物均存在一定的毒性，所以合理使用抗腫瘤藥物非常重要，與腫瘤治療效果和藥物不良反應直接相關。臨床藥師在促進抗腫瘤藥物規(guī)范使用方面起著關鍵作用。

復旦大學附屬華山醫(yī)院北院（以下簡稱為“我院”）是上海市政府“5+3+1”醫(yī)療服務工程重點項目，是一家集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。我院采用一種新的醫(yī)療機構藥學服務工作模式全醫(yī)囑審核[1]，即運用信息化技術分類采集和標準化處理住院患者的信息，形成完整的臨床資料數據庫，包括診斷、檢驗、病理學等信息，臨床藥師可據此全面了解患者的情況，以便對其用藥醫(yī)囑進行審核，并提供個體化的藥學服務，從而促進我院藥物的合理使用，提高藥物治療的效果及其安全性。本文回顧臨床藥師參與抗腫瘤藥物全醫(yī)囑審核的結果，分析不合理用藥情況，以期促進抗腫瘤藥物的規(guī)范使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過全天候提供臨床藥學服務模式，臨床藥師對2018年1—12月我院住院患者所用抗腫瘤藥物進行全醫(yī)囑點評、分析和實時干預。

1.2 方法

依據藥品說明書、中國藥典（2015年版）、《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕821號）、《新編藥物治療學》（2007年出版）、《腫瘤藥物治療學》（2010年出版）、美國國立綜合癌癥網絡2017年發(fā)布的各類腫瘤臨床治療指南、《馬丁代爾藥物大典》（原著第35版）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《抗腫瘤藥物處方點評指南》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1 179號）和相關文獻等對醫(yī)囑的合理性進行審核與分析。

臨床藥師通過全醫(yī)囑審核，了解住院患者的抗腫瘤藥物用藥信息，查看其用藥情況，審核用藥醫(yī)囑，快速初步分析并攔截不規(guī)范處方和不合理用藥，將不合理醫(yī)囑及不合理的原因反饋給醫(yī)師，保障抗腫瘤藥物的規(guī)范使用。同時，抗腫瘤專業(yè)臨床藥師深入臨床，參與科室查房，將臨床用藥中存在的問題反饋至各科室及相關醫(yī)師，提高抗腫瘤藥物的合理用藥水平。

2 結果

2.1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

2018年1—12月，我院共有抗腫瘤藥物醫(yī)囑6 231份，其中臨床藥師審查出不合理醫(yī)囑169份，且發(fā)現各科室均存在抗腫瘤藥物不合理用藥情況：最為嚴重的是普外科，占比為15.32%；其次為腫瘤科，占比為10.23%。

2.2 不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計

不合理醫(yī)囑主要表現在溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、給藥劑量不合理、給藥順序不合理和給藥途徑不合理等方面，占比最大的是溶劑選擇不合理，其次是溶劑用量不合理（表1）。

2.3 不合理醫(yī)囑季度統(tǒng)計

通過臨床藥師及時與科室及相關醫(yī)師溝通，對抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進行干預，我院2018年間的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑呈隨季度下降趨勢，第1 ～ 4季度的不合理醫(yī)囑份數分別為65、41、38和25份。

3 討論

3.1 溶劑選擇不合理

抗腫瘤藥物注射劑需使用溶劑溶解或稀釋，而不同的溶劑對抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性、酸堿度和不良反應有明顯的影響。因此，正確選擇溶劑能改善抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性、提高藥效、減少不良反應，臨床用藥時應嚴格按照藥品說明書來選擇溶劑。我院醫(yī)師通常擇藥合理，但往往忽視溶劑選擇的重要性。

臨床上常見以0.9%氯化鈉注射液作為注射用卡鉑的溶劑，這易使卡鉑輸液不穩(wěn)定，產生不溶性微粒。絡鉑類抗腫瘤藥物如奧沙利鉑、卡鉑等均宜用5%葡萄糖注射液作為溶劑，但奈達鉑由于偏堿性，不宜使用pH<5的酸性溶劑，如5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液等，而宜以0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，且溶劑量不宜過少，否則會增加不良反應的發(fā)生[2]。有不合理醫(yī)囑選擇0.9%氯化鈉注射液為吡柔比星的溶劑，這易使吡柔比星輸液不穩(wěn)定而出現大量紅色絮狀沉淀，應選擇5%葡萄糖注射液或注射用水為溶劑，但選擇5%葡萄糖注射液為表柔比星的溶劑，則會導致藥物降解速率加快。對紫杉醇注射液可選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液為溶劑，而對注射用紫杉醇脂質體只能選擇5%葡萄糖注射液為溶劑，否則易發(fā)生脂質體聚集[3]。有醫(yī)師誤認為同一類型的抗腫瘤藥物的溶劑相同，所以容易發(fā)生上述溶劑選擇錯誤。

3.2 溶劑用量不合理

溶劑的用量與藥物的穩(wěn)定性、藥效和不良反應密切相關。當溶劑用量小于藥品說明書推薦的用量時，抗腫瘤藥物很可能會由于未充分溶解而導致輸液渾濁，或由于藥物質量濃度過高而使患者發(fā)生靜脈炎等不良反應；相反，若溶劑用量過大，藥物質量濃度過低，則會使藥物在患者體內達不到有效的血藥濃度而導致藥效降低。輸液配制時間過早或其滴注時間過長也會增加抗腫瘤藥物不良反應的發(fā)生。因此，為保證抗腫瘤藥物的穩(wěn)定性、提高藥效、降低不良反應，臨床用藥時應根據藥品說明書確定溶劑的用量，并控制輸液滴注的時間。

部分常用抗腫瘤藥物輸液的質量濃度推薦為：表柔比星、多柔比星，<2 mg/ml；紫杉醇，<0.3 mg/ml；多西他賽，<0.9 mg/ml；依托泊苷，<0.25 mg/ml。這些抗腫瘤藥物輸液的滴注時間均應>30 min。

3.3 給藥劑量不合理

藥物的合適的給藥劑量是指既能產生明顯的療效、又可使不良反應最少或程度最低的劑量。臨床上，醫(yī)師通常參照藥品說明書或相關指南推薦的劑量范圍，通過患者的體表面積計算抗腫瘤藥物的給藥劑量。給藥劑量與藥物的療效和不良反應密切相關，過高易產生藥物蓄積而增加不良反應的發(fā)生，過低則不僅達不到有效的血藥濃度，使療效降低，而且還易導致腫瘤耐藥[4]。用藥過程中也應考慮藥物的經濟性，如我院有1 g/支和0.2 g/支2種規(guī)格的吉西他濱制劑，在用藥劑量相同的情況下，應選擇總價低的規(guī)格制劑，以減輕患者的經濟負擔。

3.4 給藥順序不合理

腫瘤化療方案中常有聯用≥2種抗腫瘤藥物的情況，由于抗腫瘤藥物的作用存在周期特異性且藥物間可能發(fā)生相互作用，所以明確合理的給藥順序非常重要[5]。臨床藥師建議，醫(yī)師在開具抗腫瘤藥物醫(yī)囑時應明確給藥時間，以避免用藥時出現給藥順序錯誤。

3.5 給藥途徑不合理

給藥途徑會影響藥物的療效，也可能與藥物的不良反應相關，具體應依藥品說明書而定[6]。臨床上發(fā)生的給藥途徑不合理多由醫(yī)師輸寫錯誤所致，臨床藥師需關注此種現象，及時予以糾正。

4 小結

本文發(fā)現我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理的占比較高，提示規(guī)范溶劑的選擇和使用是提高我院抗腫瘤藥物合理用藥水平的重點。臨床藥師應關注抗腫瘤藥物輸液的配制和使用，嚴格把控抗腫瘤藥物的給藥劑量、給藥順序和給藥途徑，保障抗腫瘤藥物的合理使用。臨床藥師還應通過不斷的經驗總結，歸納和整理抗腫瘤藥物合理使用方面的問題，并反饋至各科室及相關醫(yī)師。臨床藥師須加強學習，掌握最新的相關臨床指南和診療規(guī)范知識，協助醫(yī)師制定安全、有效、合理的治療方案，減少不良反應的發(fā)生。

參考文獻

[1] 王亞峰， 賀葵邦， 白菊， 等. 基于“藥師+智慧軟件”的PIVAS全醫(yī)囑審核藥學服務模式[J]. 醫(yī)藥導報， 2019， 38（3）： 403-406.

[2] 田培虹， 郭麗， 杜文力. 抗腫瘤藥注射液配制與使用方法對療效的影響[J]. 臨床薈萃， 2010， 25（8）： 726-728.

[3] 李娜. 靜脈配置藥物溶媒選擇及溶媒量控制[J]. 海峽藥學， 2011， 23（9）： 24-25.

[4] 張海燕， 倪美鑫. 抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核分析與干預效果評價[J]. 醫(yī)藥導報， 2013， 32（6）： 800-802.

[5] 李朵璐， 趙松峰， 張書偉， 等. 住院患者抗腫瘤藥物超說明書用藥醫(yī)囑點評方法探討與應用評價[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志， 2015， 35（8）： 746-750.

[6] 謝繼青， 盧超， 孫成春. 2008年至2012年醫(yī)院抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑干預效果分析[J]. 中國藥業(yè)， 2014， 23（9）： 50-52.