手部多功能支具聯(lián)合彈力手套在手部燒燙傷術(shù)后的康復(fù)治療

楊松，陳元榮，詹曉歡，王朝輝，黃昭華

（佛山市中醫(yī)院 骨二科，廣東 佛山 528000）

燒傷最常發(fā)生在2～5歲的兒童和已工作的成年人，男性多于女性，春季和夏季為發(fā)病率最高，燙傷仍是主要原因，其次是火災(zāi)、電力等[1]。手是全身各部位中最容易燒傷的區(qū)域，在所有燒傷部位和嚴(yán)重?zé)齻谐^50%和80%為手部燒傷。其中，最常見的是手背燒燙傷[2-3]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，許多學(xué)者已對燒傷患者的康復(fù)進(jìn)行了廣泛的研究，但針對燒傷術(shù)后早期瘢痕形成預(yù)防方面的報道仍較少，大多數(shù)研究內(nèi)容主要集中在：燒燙傷的流行病學(xué)、瘢痕的產(chǎn)生機(jī)制和手術(shù)治療、瘢痕術(shù)后的康復(fù)治療方式選擇，以及使用不同的康復(fù)設(shè)備和虛擬視頻進(jìn)行模擬康復(fù)訓(xùn)練等[4-5]。2017年6月-2018年6月，我科應(yīng)用手部多功能支具聯(lián)合彈力手套治療40例手部燒燙傷術(shù)后康復(fù)期患者，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，按1∶1的比例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組20例。其中，兩組19例伴有其他部位不同程度損傷。燒傷原因：13例為火焰燒傷，17例為熱液（水/氣/油）燙傷，4例為電燒傷，3例為高壓電燒傷，2例為化學(xué)品燒灼傷，1例為熱瀝青燙傷。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合Ⅱ度燒傷及深Ⅱ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵受傷至手術(shù)時間＜12 h；⑶年齡為16～55歲；⑷知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并手部骨骼、肌肉、肌腱及神經(jīng)等骨與軟組織嚴(yán)重?fù)p害者；⑵合并患肢其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者；⑶合并嚴(yán)重心、肺、腦、血管及內(nèi)分泌等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑷合并嚴(yán)重精神障礙、語言交流障礙難以交流及不能配合完成本研究者。

1.3 治療方法

手術(shù)治療方法：據(jù)兩組患者實際情況給予創(chuàng)面清創(chuàng)、負(fù)壓封閉治療、植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)等手術(shù)治療，術(shù)后按常規(guī)予預(yù)防感染及補(bǔ)液、對癥治療。

基礎(chǔ)康復(fù)治療方法：兩組患者術(shù)后均予石膏固定1周，術(shù)后2～3周無抗阻力功能訓(xùn)練，均予紅外線治療。并由指定的治療師協(xié)助指導(dǎo)手部功能訓(xùn)練。同時，兩組患者均予簡單日?；顒佑?xùn)練，如刷牙、用筷等。中間拆換支具間隔，結(jié)合中藥熏洗、按摩治療，15～25 min/次，2次/d。術(shù)后第2周開始 ，佩戴時間為16～18 h/d，并根據(jù)患者具體情況逐漸增加，夜間睡眠時持續(xù)佩戴。每個療程2周，持續(xù)治療6個療程，早期階段。手部功能評定為每3～5 d一次，3周后手部功能評定改為每2周一次。

對照組治療方法：佩戴定制的彈力手套治療，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、患者傷肢關(guān)節(jié)活動度及主觀感受情況，調(diào)整壓力范圍。早期治療階段，壓力以不引起明顯關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)處皮膚發(fā)白為宜，療程結(jié)束后，據(jù)患者手部功能康復(fù)情況及傷肢腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動度等具體情況，動態(tài)調(diào)整彈力手套及壓力（圖1）。

圖1 彈力手套示意圖

觀察組治療方法：夜間及早期（6周前）以佩戴彈力手套治療為主，日間及后期（6周后）以佩戴定制多功能支具治療為主，兩者交替進(jìn)行。牽引彈簧型號早期可選用大號，以后則根據(jù)牽引要求及患手功能變化再選用中號或小號，牽引過程中，根據(jù)評定結(jié)果并結(jié)合支具治療師經(jīng)驗，及時調(diào)整牽引弓固定位置、牽引角度及力量，使?fàn)恳较蚴冀K與關(guān)節(jié)長軸垂直[6]（圖2）。

圖2 多功能支具示意圖

1.4 療效觀察與評定

治療前后分別進(jìn)行明尼蘇達(dá)手靈巧度測試 (包括放置測試和翻轉(zhuǎn)測試）[7]、普渡釘板測驗（包括患手、雙手、組裝測試）[8]及VAS疼痛評分行療效觀察。并在治療結(jié)束后采用美國手外科協(xié)會于1983年制訂的總主動活動度（totalactive movement，TAM)系統(tǒng)評分法，計算手部關(guān)節(jié)的TAM并評定手功能恢復(fù)情況。優(yōu)：活動范圍正常，良：健側(cè)的75%≤TAM＜100%，中：健側(cè)的 50%≤TAM＜75%，差：TAM＜健側(cè)的50%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將隨訪收集的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組均獲得8～16（12.30±2.39）周隨訪。康復(fù)治療后，兩組手功能均有明顯改善，觀察組治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，而對照組2例因手部瘢痕增生、軟組織粘連，手部功能未能得到很好恢復(fù)。

兩組性別、年齡、手別、燒傷程度、受傷至手術(shù)時間、燒傷面積等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

組別 年齡（歲） 性別 手別 燒傷面積（1%～5%） 燒傷度 受傷至手（男/女） （左/右/雙手） ＜1 1～2 2～3 3～4 4～5 （Ⅱ度/深Ⅱ度） 術(shù)時間（h）觀察組（n＝2 0） 3 4.8±1 0.7 8 1 3/7 6/1 0/4 0 3 7 6 4 7/1 3 2.8 5±1.2 2對照組（n＝2 0） 3 7.1±1 2.1 5 1 6/4 5/1 2/3 0 3 6 8 3 8/1 2 3.4 3±1.3 8 t/χ 2/U t=0.6 3 3 χ 2=0.5 0 2 U=1 9 9 U=1 7 1 U=1 4 0 t=-1.4 2 3 P值 0.5 3 0 0.4 7 9 0.9 7 6 0.4 2 0 0.0 9 2 0.1 6 3

2.1 兩組VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組降低明顯（P＞0.05，表 2）。

表2 兩組VAS評分比較（±s）

表2 兩組VAS評分比較（±s）

注：①與對照組比較，治療前 P＞0.05；②同組間，與治療前比較，P＜0.05；③兩組治療后比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組（n=2 0） 5.2 5±1.5 5① 1.9 0±1.1 2②對照組（n=2 0） 5.2 0±1.4 4 2.9 0±1.7 7②③

2.2 兩組明尼蘇達(dá)手靈巧度測試比較

治療前，兩組放置試驗和翻轉(zhuǎn)試驗比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，與治療前比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組改善較對照組明顯(P＜0.05，表 3）。

表3 兩組明尼蘇達(dá)手靈巧度測試（MMDT）比較（s，±s）

表3 兩組明尼蘇達(dá)手靈巧度測試（MMDT）比較（s，±s）

注：①兩組治療前 P＞0.05；②同組間與治療前比較，P＜0.001；③兩組治療后比較，P＜0.05。

翻轉(zhuǎn)試驗治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 3 1 8.3 2±1 5.8 9 2 1 0.3 5±1 1.7 7 2 2.9 6 3 0.0 0 0② 2 5 8.9 1±1 8.9 7 2 6 8.0 3±1 6.5 2 1 3.1 3 0 0.0 0 0②對照組 3 2 1.5 9±1 6.1 9 2 2 3.2 3±1 7.8 0 1 8.2 8 2 0.0 0 0② 1 8 3.3 1±1 7.7 9 2 0 2.5 9±1 8.1 3 1 1.9 3 2 0.0 0 0②t值 -0.6 4 4 -2.5 6 0 -1.6 2 0 -3.3 9 5 P 值 0.5 2 3① 0.0 1 5③ 0.1 1 4① 0.0 0 2③組別 放置試驗

2.3 兩組普渡釘板測驗評分比較

治療前，兩組患手試驗、雙手試驗和組裝試驗評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組評分提高均較對照組明顯（P＜0.05，表4）。

表4 兩組普渡釘板測驗（PPBT）比較（分，±s）

表4 兩組普渡釘板測驗（PPBT）比較（分，±s）

注：①兩組治療前比較P＞0.05；②同組間與治療前比較，P＜0.001；③兩組治療后比較，P＜0.05。

組別 患手測試 雙手測試 組裝測試治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 8.3 5±1.4 6 1 5.5 5±1.9 9-1 3.0 6 0 0.0 0 0② 7.5 5±1.4 7 1 3.9 0±1.8 6-1 1.9 8 1 0.0 0 0② 2 1.9 5±2.8 6 3 9.5 5±3.3 2-1 7.9 8 5 0.0 0 0②對照組 8.2 0±1.6 4 1 3.3 0±2.7 0 -7.1 1 2 0.0 0 0② 7.5 0±1.6 1 1 1.8 5±2.5 6 6.4 3 7 0.0 0 0② 2 2.5 5±2.9 8 3 5.4 5±2.7 6-1 4.1 9 3 0.0 0 0②t值 0.3 0 5 2.9 6 3 0.1 0 3 2.8 9 6 -0.6 5 0 4.2 4 8 P值 0.7 6 2① 0.0 0 5③ 0.9 1 9① 0.0 0 6③ 0.5 2 0① 0.0 0 0③

2.4 兩組總主動活動度（TAM)系統(tǒng)評分比較

治療12周后，兩組優(yōu)良率分別為95%和65%，經(jīng)Mann-Whitney檢驗，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=115.5，P=0.012＜0.05）；經(jīng) Fisher χ2檢驗，兩組TAM評分具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.906，P=0.048＜0.05，表 5）。

表5 兩組總主動活動度（TAM)系統(tǒng)評分比較（f，R，P）

典型病例：患者 女，17歲，因左手中環(huán)小指被熱油燙傷6 h入院，入院后行創(chuàng)面清創(chuàng)、負(fù)壓封閉治療、植皮術(shù)等手術(shù)治療，術(shù)后均予石膏固定1周，無抗阻力功能訓(xùn)練，并予紅外線治療，1周后開始佩戴彈力手套，治療2周后患者出院。術(shù)后第5周返院復(fù)查：左手掌心部和中環(huán)小指掌側(cè)見植皮術(shù)后改變，植皮成活良好；左手中、環(huán)指背伸活動受限，屈曲活動可；左手小指掌指和指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，不能主動背伸，屈曲活動受限；中、環(huán)、小指外展活動受限，左手拇指、示指活動可；各手指感覺、指端血運(yùn)好（圖3）。予佩戴多功能支具治療（圖4），經(jīng)治療6周后，左手3～4指屈伸、外展功能基本恢復(fù)正常（圖5）。

圖3 治療前外觀

圖4 佩戴多功能支具進(jìn)行治療

圖5 治療6周后功能

3 討論

手部區(qū)域涉及較多復(fù)雜的肌腱、骨骼和結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)，而皮下保護(hù)性軟組織最少，使其易于形成深度燒傷和瘢痕攣縮等嚴(yán)重后遺癥[9]。燒傷瘢痕攣縮的嚴(yán)重程度受眾多因素影響，如燒傷的位置及深度，手術(shù)或非手術(shù)治療的選擇及時間，傷后按摩、理療或支具的應(yīng)用時機(jī)，瘢痕成熟過程中的護(hù)理等方面[10]。治療關(guān)鍵是減少肥厚性瘢痕和攣縮形成，提高手的靈活性、力量和耐力，促進(jìn)患者正常活動獨(dú)立性，包括自我照顧能力和社交及休閑活動能力的恢復(fù)[11]。

在燒傷康復(fù)過程中，伴隨著創(chuàng)面的再上皮化，肥厚性瘢痕的形成也是常見的，尤其再上皮化6～8周后，局部組織成纖維細(xì)胞增殖活躍，并大量分化為肌成纖維細(xì)胞，更加快了肥厚性瘢痕的形成[12-13]。研究表明，加壓療法是燒傷后預(yù)防和減輕增生性瘢痕形成的流行和具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的保守治療方法[14]。壓力或壓迫療法可改善瘢痕厚度，并能減少瘢痕發(fā)紅。其作用機(jī)制可能是壓力限制了血管向瘢痕組織的增生，導(dǎo)致血液流向瘢痕減少，細(xì)胞活動的營養(yǎng)和氧供相應(yīng)減少，加速成纖維細(xì)胞的凋亡，影響膠原纖維的重排和輪生型膠原結(jié)節(jié)的形成減少，減少肥厚性瘢痕形成，并可使瘢痕變薄[14-16]。因此，從傷口閉合時起，臨床醫(yī)生便要預(yù)測到肥厚性瘢痕形成的可能性，及時采取有效的預(yù)防措施。

兩組患者治療過程中，均予佩戴了彈力手套治療，隨訪中發(fā)現(xiàn)，除對照組2例出現(xiàn)手部嚴(yán)重瘢痕攣縮外，其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的影響手部功能恢復(fù)的瘢痕。分析這2例患者的原因可能是創(chuàng)面愈合的時間超過3周，增加了形成肥厚性瘢痕的可能性[17]?；蛟S出院后未能堅持執(zhí)行高質(zhì)量的康復(fù)方案，導(dǎo)致了瘢痕攣縮的患病率增高[18]。

在康復(fù)早期，靜態(tài)支具可用于保護(hù)新鮮創(chuàng)面或移植物并作為保持功能位置的附加手段，但隨著手部燒燙傷術(shù)后康復(fù)期間瘢痕的成熟和生長，患肢運(yùn)動范圍的變化，對靜態(tài)支具保護(hù)和固定需求逐漸減少，而避免瘢痕生長攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動的改善，則是下一個關(guān)鍵治療目標(biāo)[19]。研究表明，動態(tài)支具根據(jù)增加組織蠕變的生物力學(xué)原理進(jìn)行工作，即通過使用橡皮筋、彈性牽引弓或皮帶輪施加恒定的牽引力，并隨著時間的推移逐漸拉長組織，減輕創(chuàng)面愈合過程中肌腱粘連、瘢痕增生及攣縮的發(fā)生[20-22]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，彈力手套在手部燒燙傷術(shù)后創(chuàng)面早期修復(fù)治療階段，可控制瘢痕的高度及減少水皰、紅疹形成；后期則缺乏合適的功能訓(xùn)練，患肢仍會發(fā)生攣縮。而手部多功能支具在手部燒燙傷術(shù)后，康復(fù)訓(xùn)練階段可暫時替代失去動力的肌腱群，在被動牽拉的同時進(jìn)行主動運(yùn)動，利于改善手關(guān)節(jié)活動度。但由于彈力牽引弓的大小難以精確估計，早期佩戴手部多功能支具不利于創(chuàng)面愈合，易造成皮膚壓傷及創(chuàng)面擴(kuò)大，故單純應(yīng)用手部功能支具或彈力手套防治手部燒燙傷術(shù)后瘢痕增生及攣縮的效果欠佳。手部動靜態(tài)支具聯(lián)合運(yùn)用則可以利用杠桿原理，提供微弱而持續(xù)的牽引力，控制膠原有序排列，刺激組織生長，預(yù)防手部瘢痕增生與攣縮[23]。觀察組交替使用靜態(tài)彈力手套和動態(tài)多功能支具，動態(tài)多功能支具在白天或后期運(yùn)用，持續(xù)、有效地施加拉伸緊繃組織或矯正現(xiàn)有攣縮的矯正力，從而防止攣縮的發(fā)展；靜態(tài)支具在早期或睡眠期間使用，以保持動態(tài)支具和康復(fù)觀察在白天實現(xiàn)的運(yùn)動范圍。最終隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組能更好地保持手部獲得的活動性并獲得更好的功能康復(fù)效果。這與Steinstraessar等[19]及Shkurta等[24]研究結(jié)果相似。但在支具牽引力的調(diào)整方面有較強(qiáng)的主觀性，存在牽引力大小的精準(zhǔn)性不高、調(diào)整存在滯后性、費(fèi)用相對較高等不足，后續(xù)研究應(yīng)注重改善這些方面[25]。

綜上所述，手部多功能支具聯(lián)合彈力手套治療方案較單獨(dú)運(yùn)用彈力手套能更有效地滿足康復(fù)治療過程的動態(tài)需求，可更好地預(yù)防手部燒燙傷術(shù)后軟組織粘連、瘢痕增生及攣縮的發(fā)生，對術(shù)后恢復(fù)手部功能安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。