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    先天性上尺橈關(guān)節(jié)融合治療2例

    2021-04-06 12:59:16張柯王開江汪建國王堅沈強(qiáng)劉宏君
    實用手外科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:尺骨斷端前臂

    張柯,王開江,汪建國,王堅,沈強(qiáng),劉宏君

    (1.成都長江醫(yī)院 外二科,四川 成都 610041;2.廣漢市骨科醫(yī)院,四川 廣漢 610041;3.自貢市第三人民醫(yī)院 骨科,四川自貢 643020;4.四川省八一康復(fù)中心 放射科,四川 成都 610036;5.揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院 手外科,江蘇 揚(yáng)州 225001)

    先天性上尺橈關(guān)節(jié)融合是一種較少見的先天性骨骼畸形,是橈骨與尺骨的近側(cè)端形成骨性連接,并有不同程度的旋前畸形。目前,根據(jù)是否恢復(fù)上尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能分為分離融合區(qū)重建術(shù)及截骨矯形術(shù)兩大類,后者又根據(jù)單次矯形的程度分為旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)及截骨后Ilizarov外固定架矯形術(shù)[1]。雖然近年來手術(shù)療效逐步改善,但仍不十分滿意。現(xiàn)就筆者收治此類患者的手術(shù)治療及預(yù)后報道如下。

    1 病例資料

    病例1:患兒 男,6歲。因前臂旋轉(zhuǎn)障礙6年就診入院。查體:雙側(cè)前臂處于旋前 90°畸形,肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動基本正常,雙側(cè)X線片示Cleary-Omer分型[1]IV型,診斷為雙側(cè)先天性上尺橈融合,行尺橈骨中段旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。

    在前臂中段橈背側(cè)作切口,暴露橈骨中段后截骨,同時在前臂尺背側(cè)行小切口尺骨截骨(平面稍高于前者)。旋轉(zhuǎn)至所需位置復(fù)位(左側(cè)前臂放置于旋后20°,右側(cè)前臂放置于旋前30°),因橈骨弓形畸形而根據(jù)截骨端的間隙情況咬除部分骨質(zhì),使尺 、橈骨截骨處均對位 、對線良好 ,橈尺骨均一期選用4孔重建鋼板固定截骨端。術(shù)后雙側(cè)前臂石膏固定4周(圖 1-4)。

    圖1,2 術(shù)前左、右側(cè)正側(cè)位X線片

    圖3,4 術(shù)后8個月左、右側(cè)正側(cè)位X線片

    病例2:患兒 男,5歲。因前臂旋轉(zhuǎn)障礙5年就診入院,查體:右側(cè)前臂處于旋前55°畸形,左前臂處于旋前35°畸形,肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常,雙側(cè)X線片示Cleary-Omer分型Ⅳ型,診斷為雙側(cè)先天性上尺橈融合,行尺橈骨中段旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。

    在前臂中段橈背側(cè)作切口,暴露橈骨中段后截骨,同時在前臂尺背側(cè)行小切口尺骨截骨(平面稍高于前者)。旋轉(zhuǎn)至所需位置復(fù)位(左側(cè)前臂放置于旋后20°,右側(cè)前臂放置于旋前20°),因橈骨弓形畸形而根據(jù)截骨端的間隙情況咬除部分骨質(zhì),使尺 、橈骨截骨處均對位 、對線良好 ,橈尺骨均一期選用4孔重建鋼板固定截骨端。術(shù)后雙側(cè)前臂固定4周(圖 5-9)。

    圖5 術(shù)前前臂旋前、旋后體位像

    圖6 術(shù)前右側(cè)正側(cè)位X線片

    圖7 術(shù)前左側(cè)正側(cè)位X線片

    圖8 術(shù)后6個月右側(cè)正側(cè)位X線片

    圖9 術(shù)后6個月左側(cè)內(nèi)固定取出后正側(cè)位X線片

    2 結(jié)果

    2例患兒術(shù)后前臂均未發(fā)生骨筋膜室綜合征,及神經(jīng)麻木不適感,但有不同程度張力性水皰,且均為右側(cè)較重。術(shù)后均隨訪6~8個月,雙側(cè)上肢功能較術(shù)前明顯改善。X線片示患兒左側(cè)均正常骨性愈合,2例右側(cè)前臂均發(fā)生橈骨截骨斷端不愈合。

    2例患兒右側(cè)橈骨不愈合均實施二次手術(shù),其手術(shù)方式為保留尺骨鋼板,取出橈骨鋼板,復(fù)位后更換雙側(cè)3釘6皮質(zhì)螺釘鋼板固定,斷端原有骨痂植骨(圖8),可惜2例病例二次手術(shù)后均失去隨訪。

    3 討論

    先天性上尺橈融合是一種罕見的胚胎發(fā)育性畸形,系胚胎發(fā)育第5周時縱裂形成失敗所致[2]?;颊弑憩F(xiàn)為前臂畸形固定于特定位置,前臂旋轉(zhuǎn)功能嚴(yán)重受限。多為雙側(cè)肢體發(fā)病,患肢常固定于旋前位。目前,手術(shù)指征仍存在爭議,需根據(jù)功能障礙程度、畸形程度及患者需求等因素綜合考慮。由于發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚及復(fù)雜的病理改變,即使通過手術(shù)將尺橈骨分開,或切除橈骨小頭[3],甚至置入脂肪、肌肉、人工材料等方法來防止再融合[4],均未能恢復(fù)前臂的自由旋轉(zhuǎn)功能。

    采用改良Lin術(shù)式截骨后常發(fā)生骨不愈合[5-6]。筆者分析一般常見截骨后斷端不愈合原因為截骨斷端固定不穩(wěn)定、斷端血運(yùn)較差及感染等,但兩例患兒均同時實施雙側(cè)手術(shù)而均系右側(cè)發(fā)生不愈合,考慮除上述不愈合原因之外還應(yīng)考慮先天性上尺橈畸形本身存在的特殊性,筋膜組織攣縮,骨間膜纖維方向異常,骨間膜狹窄,前臂血供異常,橈骨弓形畸形 ,旋后肌異?;蛉比鏪7]。因其筋膜組織攣縮、纖維方向異常、骨間膜狹窄,導(dǎo)致截骨旋前位放置后斷端張力高,且先天性上尺橈疾病融合患者隨著發(fā)育其橈骨弓形畸形愈發(fā)加重[8],若選擇常規(guī)截骨斷端固定,后期內(nèi)植物不能完全維持?jǐn)喽朔€(wěn)定,斷端持續(xù)高張力存在,導(dǎo)致后期發(fā)生骨不愈合。其次兩例患者均為右利手,且不愈合發(fā)生在右側(cè),分析其術(shù)后發(fā)生不愈合與利手的活動量大有關(guān);再次目前先天性上尺橈融合患者其前臂血供特異性無明確報道,其截骨后前臂旋前位固定致血供明顯變化,從而導(dǎo)致斷端血供較差,也是骨折不愈合原因之一。故筆者建議:先天性上尺橈關(guān)節(jié)融合手術(shù)旋前位固定側(cè)應(yīng)采用較于旋后位固定側(cè)延長固定鋼板長度,術(shù)后石膏固定4周,4周后繼續(xù)進(jìn)行夜間保護(hù)性支具固定4周,以維持穩(wěn)定直至截骨斷端骨性愈合;為排除先天畸形前臂血供差異所致斷端不愈合,術(shù)前應(yīng)行術(shù)側(cè)前臂血管造影檢查(CTA),明確前臂血供情況。

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