導(dǎo)致進行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素

許 偉，周細(xì)華

（如皋市人民醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500）

膽總管結(jié)石是臨床上常見的一種良性疾病。該病患者的臨床表現(xiàn)主要是右上腹梗阻性疼痛、體溫升高、惡心嘔吐及后背放射性疼痛等。膽總管結(jié)石患者若未得到及時有效的治療，可發(fā)生梗阻性黃疸、急性膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、感染及休克等危重癥。過去臨床上常使用開腹膽總管切開取石術(shù)治療該病。近幾年，隨著膽道鏡、腹腔鏡等技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，臨床上主要使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石[1-2]。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，與使用傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)相比，使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石能比較徹底地清除患者膽總管內(nèi)的結(jié)石，縮短其住院的時間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)進行治療的膽總管結(jié)石患者術(shù)后仍可能發(fā)生膽漏[3]。了解導(dǎo)致此類患者術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素有助于臨床醫(yī)生采取有針對性的措施為其預(yù)防膽漏。本文主要是分析導(dǎo)致進行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2018 年1 月至2020 年1 月期間如皋市人民醫(yī)院收治的110 例患者。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查、磁共振胰膽管造影檢查、腹部CT 檢查等影像學(xué)檢查，確認(rèn)其患有膽總管結(jié)石。2）其膽總管直徑不小于8 mm。3）無上腹部手術(shù)史，或有不影響本次手術(shù)的上腹部手術(shù)史。4）無膽道手術(shù)史。5）臨床資料完整。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）存在進行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的禁忌證。2）患有膽源性胰腺炎，且病情未得到良好的控制。3）患有繼發(fā)性膽總管結(jié)石。4）患有其他的肝膽胰良性或惡性疾病。5）對治療的依從性較差。在這些患者中，有男性患者52例，女性患者58 例；其年齡為35 ～71 歲，平均年齡為（54.27±12.13）歲；其中有35 例患者存在發(fā)熱的癥狀，有26 例患者存在鞏膜黃染的癥狀；其術(shù)前的平均全血白細(xì)胞計數(shù)為（10.74±3.89）×109/L；其術(shù)前的平均血總膽紅素水平為（64.12±16.28）μmol/L；其術(shù)前的平均血漿白蛋白水平為（36.42±6.17）g/L；其術(shù)前的平均膽總管直徑為（1.12±0.27）cm；其術(shù)前的平均膽總管結(jié)石數(shù)量為（2.62±0.13）個。

1.2 方法

為這些患者均使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)進行治療，方法是：協(xié)助患者取仰臥位。對患者進行氣管插管全身麻醉。按常規(guī)對術(shù)區(qū)皮膚進行消毒，為其鋪手術(shù)巾。利用四孔法為患者建立CO2氣腹，將氣腹的壓力控制為10 ～12 mmHg。若患者合并有膽囊結(jié)石，則切除其膽囊。用膽管切開刀解剖患者的膽總管前壁，在其膽總管前壁做一個長度為1 cm 的縱向切口。置入膽道鏡。在膽道鏡下徹底清除患者膽總管內(nèi)的結(jié)石。確定患者的膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留或絮狀物，且膽總管下端通暢后，置入導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，向患者的十二指腸、膽總管遠(yuǎn)端推送雙J 管。根據(jù)患者的意愿決定是否為其放置膽道支架。退出導(dǎo)絲。再次使用膽道鏡探查患者的膽管，確認(rèn)其雙J 管的位置良好。用4-0 可吸收縫合線連續(xù)縫合或間斷縫合患者的膽總管前壁。確認(rèn)患者的腹腔內(nèi)無出血點、未發(fā)生膽漏后，在其小網(wǎng)膜孔處留置硅膠引流管。用縫合線固定引流管。解除氣腹，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察這些患者發(fā)生膽漏的情況，分析導(dǎo)致其發(fā)生膽漏的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后這些患者發(fā)生膽漏的情況

術(shù)后這些患者中有10 例患者發(fā)生膽漏，其膽漏的發(fā)生率為9.09%。其中，有7 例患者在術(shù)后2 d 內(nèi)發(fā)生膽漏，其引流管的引流量為100 ～430 mL/d，對其進行抑制膽汁分泌、腹腔引流等保守治療后，其病情在7 ～17 d 內(nèi)痊愈；有2 例患者在拔除腹腔引流管的第2 天發(fā)生膽漏，對其進行腹部CT 檢查的結(jié)果顯示，其右肝下膽囊窩處存在大量的積液，為其使用B 超下腹腔穿刺膽汁抽吸治療，其病情在5 ～12 d 內(nèi)痊愈；有1 例患者在拔除腹腔引流管的第2 天發(fā)生膽漏，對其進行保守治療未獲得良好的療效，緊急對其進行開腹探查術(shù)，在其腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)約1000 mL 的膽汁性腹水，縫扎其膽管壁，使用大量的生理鹽水沖洗其腹腔，并為其留置引流管，其病情在7 d 后痊愈。

2.2 導(dǎo)致這些患者術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素

年齡≥60 歲的患者與年齡＜60 歲的患者、BMI ≥24的患者與BMI ＜24 的患者、膽總管連續(xù)縫合的患者與膽總管間斷縫合的患者、患有糖尿病的患者與未患有糖尿病的患者、術(shù)后使用生長抑素的患者與術(shù)后未使用生長抑素的患者、術(shù)后使用解痙藥物的患者與術(shù)后未使用解痙藥物的患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率相比，P ＞0.05。術(shù)前血漿白蛋白的水平＜35 g/L 的患者及術(shù)中未放置膽道支架的患者，其術(shù)后膽漏的發(fā)生率高于術(shù)前血漿白蛋白的水平≥35 g/L 的患者及術(shù)中放置膽道支架的患者，P ＜0.05。詳見表1。

表1 導(dǎo)致這些患者術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素[n（%）]

3 討論

使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石可有效地清除患者膽總管內(nèi)的結(jié)石和絮狀物，減輕其身心痛苦。但使用該術(shù)式治療膽總管結(jié)石對手術(shù)操作醫(yī)師的要求較高。若手術(shù)操作醫(yī)師術(shù)中未能精準(zhǔn)地縫合患者膽管壁的切口，則會導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生膽漏[4]。使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)進行治療的膽總管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生膽漏可導(dǎo)致其發(fā)生膽汁性腹膜炎及感染性休克等危重癥，從而影響其康復(fù)，甚至威脅其生命安全[5]。近年來，為降低使用該術(shù)式進行治療的膽總管結(jié)石患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率，肝膽外科臨床醫(yī)師進行了多項臨床研究。為此類患者放置腹腔引流管可在一定程度上降低其膽漏的發(fā)生率，但易導(dǎo)致其發(fā)生感染，使其大量的膽汁流失，延長其病程，加重其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6]。

部分患者會在術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生膽漏。此類患者尚未拔除腹腔引流管，只需保證其引流管通暢，并適量給予其抑制膽汁分泌的藥物進行治療，即可使其痊愈。還有一部分患者在術(shù)后拔除引流管后會發(fā)生膽漏。對此類患者進行治療時，應(yīng)使用B 超技術(shù)了解其積液的具體位置，然后對其進行腹腔穿刺，抽吸其腹腔內(nèi)的積液，即可使其痊愈。若膽漏患者的病情較重，對其進行保守治療未獲得良好的效果，則應(yīng)對其進行手術(shù)，探查導(dǎo)致其發(fā)生膽漏的原因，并對其進行有針對性的治療[7]。此外，對患者進行鼻膽管引流、膽管支架植入等措施也能降低其膽總管側(cè)壁的壓力，促進其膽管壁愈合，從而治療膽漏。

綜上所述，使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)進行治療的膽總管結(jié)石患者可發(fā)生術(shù)后膽漏。導(dǎo)致此類患者發(fā)生術(shù)后膽漏的危險因素包括其術(shù)前血漿白蛋白的水平＜35 g/L 及術(shù)中未放置膽道支架。