低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療15例腹壁術(shù)后切口深層慢性感染的治療體會

臧 宇 姚 勝 戎世捧 田智超

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100048）

外科處理感染的金標(biāo)準(zhǔn)是“徹底清創(chuàng)、充分引流”[1]，但對于腹壁深層的感染灶，往往由于感染灶位置深、肉眼無法明確清創(chuàng)范圍、過度侵犯正常組織及患者因疼痛刺激配合差等因素[2-4]，導(dǎo)致清創(chuàng)或者引流不徹底，感染灶遷延不愈、病情反復(fù)，常常導(dǎo)致患者慢性疼痛及軀體運(yùn)動受限[5]。低溫等離子射頻消融技術(shù)（low temperature plasma ablation technology，LTPA）用于清除壞死組織、降低創(chuàng)面細(xì)菌載量及保護(hù)創(chuàng)面新鮮肉芽組織的作用顯著，已在耳鼻喉科、眼科及骨科得到廣泛應(yīng)用。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）能保證充分引流并促進(jìn)肉芽生長，也已成為共識[6]。但國內(nèi)外尚無兩者聯(lián)合治療腹壁術(shù)后切口深層慢性感染的報道。我們觀察了15例腹壁術(shù)后切口深層慢性感染患者聯(lián)合應(yīng)用這兩種技術(shù)治療的效果，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腹部手術(shù)造成的切口；②距前次手術(shù)時間≥3個月；③初次清創(chuàng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；④通過術(shù)前查體、淺表組織超聲、腹部CT及術(shù)中探查情況證實，感染灶位于腹壁深層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在竇道通向腹腔；②長期口服激素類藥物；③無法耐受硬膜外及全身麻醉或麻醉風(fēng)險高；④結(jié)合既往病史考慮系糖尿病或血管性病變導(dǎo)致的創(chuàng)面不愈合。

1.2 研究對象 2017年1月—2020年11月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心普通外科收治的腹壁術(shù)后切口深層慢性感染患者中，共有15例滿足上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料齊全。其中男8例，女7例；年齡14～84歲，平均（48.27±5.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.55～33.69 kg/m2，平均（29.13±3.35）kg/m2；初次手術(shù)：急性闌尾切除術(shù)（開放）12例,腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)2例，切口疝無張力修補(bǔ)1例；手術(shù)類型：急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)3例；切口感染病程4～96個月，平均24個月；術(shù)前CT測得感染灶距皮膚最大距離2.42～5.53 cm，平均3.92 cm；就診時合并癥：糖尿病7例，低蛋白血癥或貧血3例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 通過查體、腹壁超聲標(biāo)記感染灶體表定位并通過CT或磁共振（MRI）排除感染灶進(jìn)入腹腔；糾正低蛋白血癥、貧血及電解質(zhì)紊亂，保證白蛋白≥35 g/L，血紅蛋白≥10 g/L，電解質(zhì)在正常值范圍內(nèi)；對糖尿病患者，控制血糖至空腹血糖≤7 mmol/L。

1.3.2 術(shù)中及術(shù)后處理 硬膜外麻醉后取仰臥位，妥善消毒周圍皮膚，根據(jù)術(shù)前定位逐層進(jìn)入腹壁，找到感染灶（圖1，見封三），留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。使用ENTec低溫等離子射頻消融儀（Arthro Care公司，美國）徹底清除并經(jīng)自帶的吸引器吸走壞死組織，直至完全暴露為正常組織（圖2，見封三），明確無隱匿病灶及活動性出血后，碘伏、雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚（圖3，見封三），將VSD敷料裁剪成合適大小填塞創(chuàng)面并用生物半透膜密封創(chuàng)面，引流管與負(fù)壓吸引裝置連接后查看有無漏氣，確保醫(yī)用海綿敷料收縮變硬、引流通暢即可。術(shù)后行持續(xù)負(fù)壓[-450～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］吸引，患者需離床活動時夾閉引流管，斷開持續(xù)負(fù)壓，返床后重新連接負(fù)壓裝置并打開引流管。以8×104U慶大霉素加入500 mL生理鹽水中配成沖洗液，每天沖洗兩次。5 d后拆除VSD裝置（圖4，見封三），使用咽拭子擦拭創(chuàng)面分泌物并行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察創(chuàng)面情況。若創(chuàng)面清潔、肉芽長勢良好、創(chuàng)面對合可，則行縫合，若腔隙過大不利于縫合，則更換較前體量小的VSD敷料繼續(xù)VSD治療；若查看創(chuàng)面肉芽不新鮮，肉眼可見殘留感染組織或可疑感染，則局麻下行LTPA再次清創(chuàng)后再行VSD治療，以5 d為1個周期，觀察評估創(chuàng)面愈合情況并更換VSD裝置，直至肉芽新鮮、腔隙愈合符合縫合條件時縫合創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后更換VSD敷料的次數(shù)；②平均術(shù)后住院天數(shù)；③細(xì)菌培養(yǎng)情況：術(shù)后更換VSD時創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；④換藥疼痛情況：使用視覺模擬評分量表評估患者術(shù)后更換VSD及縫合操作時的疼痛程度，總分0～10分，0分代表無痛感，10分代表伴劇烈疼痛；⑤隨訪情況：結(jié)合查體、軟組織超聲及腹部CT評估腹壁深層感染復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以 描述，偏態(tài)分布的計量資料的平均值以中位數(shù)表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分率（%）表示。

2 結(jié) 果

15例患者術(shù)后更換VSD 3～4次，平均（3.11±0.25）次；術(shù)后住院時間19～30 d，平均（22.27±2.62）d；共留取細(xì)菌培養(yǎng)64次。初始清創(chuàng)手術(shù)細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，其中金黃色葡萄球菌5例（33.3%）、大腸埃希菌5例（33.3%）、棒狀桿菌屬2例（13.3%）、路鄧葡萄球菌1例（7%）、變異性桿菌1例（7%）、布氏檸檬酸桿菌1例（7%）。初次手術(shù)清創(chuàng)后轉(zhuǎn)陰13例（86.7%），縫合前所有創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；患者更換VSD及縫合操作時的疼痛評分為5～8分，平均6分；所有創(chuàng)面均在住院期間清創(chuàng)后關(guān)閉并順利拆線，切口均甲級愈合；隨訪6～33個月，平均12個月，隨訪期間無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 LTPA在感染灶清創(chuàng)中的應(yīng)用 腹壁深層感染灶的治療首先是在保證最小程度侵犯周圍正常組織的前提下，暴露所有死腔，完整移除感染灶[1]。在各種常規(guī)清創(chuàng)方法中，手術(shù)刀、刮勺等是應(yīng)用最廣泛的清創(chuàng)工具，但若應(yīng)用不規(guī)范，過度的銳性和（或）鈍性分離可能會損傷過多健康、有活力的組織，損傷周圍血運(yùn)，導(dǎo)致進(jìn)一步組織壞死或延遲愈合[7]；清創(chuàng)過程中頻繁使用電刀等能量器械工作時，產(chǎn)生的高溫及高功率會對周圍脂肪組織造成熱損傷，所形成的脂肪液化,不但加重了術(shù)后的引流負(fù)擔(dān)[8]，更可能造成壞死病灶進(jìn)一步擴(kuò)大。

LTPA系統(tǒng)是使生理鹽水在能提供100 kHz射頻電場的電極作用下，在電極周圍形成厚度為50 μm的等離子層，電場使等離子層中的自由帶電粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，在40～70 ℃的低溫下完成分子級別的切割、消融與凝固[9]。張碩等[10]的動物實驗研究證實LTPA對細(xì)菌的清除作用要優(yōu)于銳器。LTPA具有以下優(yōu)勢：①滅菌效果好：LTPA不同于電刀等能量器械，并非通過熱效應(yīng)殺滅細(xì)菌，而是與等離子體本身的性質(zhì)和特點有關(guān)[11]，通過生理鹽水被等離子電場釋放的能量對載菌組織進(jìn)行消融，直接殺滅創(chuàng)面細(xì)菌、破壞生物膜，并且消融產(chǎn)物僅為水和氣體，均可通過刀頭配備的負(fù)壓裝置直接吸引。本研究中手術(shù)清創(chuàng)后細(xì)菌感染轉(zhuǎn)陰率可達(dá)86.7%，顯示出LTPA對于腹壁術(shù)后切口深層慢性感染同樣具有較高的除菌性能。S?nnergren等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，LTPA體外對細(xì)菌的殺滅率可以達(dá)到99.87%～99.99%。LTPA對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及銅綠假單胞菌均具有明顯的在體殺菌作用[13]。本研究中的細(xì)菌殺滅率與之相差較大的原因可能是在體觀察與離體實驗的區(qū)別，以及樣本含量尚不豐富。②術(shù)野清晰：LTPA在工作時刀頭處有生理鹽水沖洗和吸引功能，被清理下來的炎癥壞死組織可隨即被吸走；LTPA具有凝閉血管的能力，可以妥善地處理無法保留的小血管，保證術(shù)野清晰無血染，優(yōu)化了術(shù)者的操作體驗，最大程度確保了清創(chuàng)的有效性、微創(chuàng)性和精準(zhǔn)性。

3.2 VSD在感染灶引流中的應(yīng)用 VSD的治療效果已受到廣泛認(rèn)可[14]，效果與以下幾個因素有關(guān)：①持續(xù)的負(fù)壓改善了創(chuàng)面周圍的血運(yùn)，便于毛細(xì)血管形成及白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)面分別發(fā)揮抗感染作用及產(chǎn)生膠原修復(fù)創(chuàng)面的作用[15]。更換負(fù)壓裝置后，可見創(chuàng)面腔隙明顯縮小。②隨時產(chǎn)生的壞死組織及分泌物可立即被負(fù)壓引流，使引流區(qū)始終保持“零污染”。本研究中更換VSD時觀察創(chuàng)面，可見創(chuàng)面無明顯積液。③密閉的環(huán)境可以改善局部免疫功能，有利于各類生長因子釋放并促進(jìn)局部微循環(huán)建立[16]。④顯著減輕水腫。研究證實VSD可緩解細(xì)胞的水腫，恢復(fù)細(xì)胞間的物質(zhì)交換，還原正常代謝；另外水腫的壓迫影響微血管對組織的灌注，創(chuàng)面處于低灌注的狀態(tài)也不利于創(chuàng)面的愈合[17]。⑤減少換藥次數(shù)，減少創(chuàng)面暴露，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，減少患者換藥痛苦。⑥可降低創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，對炎癥及壞死組織高效引流[17]。

結(jié)合我科既往的應(yīng)用經(jīng)驗，在應(yīng)用VSD時還需注意：①注意對引流液量及性質(zhì)的觀察、系統(tǒng)密封性的檢測、引流管道是否通暢及相應(yīng)體征的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。②在負(fù)壓強(qiáng)度的管理方面，根據(jù)我們的經(jīng)驗，當(dāng)創(chuàng)面組織達(dá)肌肉、筋膜時，應(yīng)該選擇較高的負(fù)壓設(shè)置，一般為-450～-300 mmHg，對于較疏松的創(chuàng)面組織，如皮下脂肪創(chuàng)面，應(yīng)選擇較低的負(fù)壓設(shè)置，一般為-300～-125 mmHg，在臨床實際應(yīng)用時應(yīng)注意避免壓力值設(shè)置過大抑制創(chuàng)面血流，從而造成組織壞死的情況發(fā)生。③腹壁感染灶清除后的腔隙往往是不規(guī)則的，常需要適當(dāng)裁剪VSD醫(yī)用海綿才能妥善適應(yīng)創(chuàng)面腔隙，應(yīng)格外注意不能遺漏邊角的死腔，放置的醫(yī)用海綿亦不能過于飽滿，否則不利于無引流管嵌入的海綿之間的壓力傳導(dǎo)，也不利于創(chuàng)面合攏。④相較于四肢與頭頸等活動度較大的部位，VSD在腹壁創(chuàng)面中更便于固定，但可能造成困擾的是腹部的其他手術(shù)切口或造口底盤，當(dāng)兩者距離較近時，可將VSD的貼膜放置在造口底盤的下方，并應(yīng)盡量避免同時暴露造口及腹壁創(chuàng)面。

外科感染，尤其是腹壁術(shù)后切口深層感染，唯有徹底清除感染灶且充分引流出感染物方能痊愈。LTPD及VSD各自在上述兩方面能起到積極的作用，兩種方法聯(lián)合安全有效，使清創(chuàng)更徹底、引流更充分。雖然VSD裝置費(fèi)用較高，但對于久治不愈的復(fù)雜病例仍是較好的選擇。