改良帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)手腕部骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面效果觀察

劉江濤 歐陽(yáng)容蘭 王一勇 黃書(shū)潤(rùn)

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州 362000）

手腕部皮下軟組織菲薄，創(chuàng)傷后易出現(xiàn)骨質(zhì)和（或）肌腱外露，采用皮瓣修復(fù)是較理想的修復(fù)方式[1]。自2019年1月—2021年3月我們對(duì)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院燒傷整形科收治的28例患者應(yīng)用改良帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)手腕部骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面，效果良好，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①手腕部燒傷或創(chuàng)傷，伴骨質(zhì)和（或）肌腱外露；②無(wú)法通過(guò)拉攏縫合或單純自體皮片移植修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；②存在肝、腎、心、肺等重要臟器疾病；③毀損嚴(yán)重，需行截肢。

1.2 病例 選擇2019年1月—2021年3月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院燒傷整形科收治的符合病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的28例患者，其中男17例，女11例；年齡29～65歲，平均(47.4±5.2)歲；致傷原因：15例為高壓電燒傷，8例為手腕部熱壓傷，5例為重型機(jī)床致手腕部毀損傷；皮膚軟組織缺損面積6.0 cm×8.0 cm～11.0 cm×18.0 cm，平均8.2 cm×13.8 cm，骨和（或）肌腱外露面積約2.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×10.0 cm，平均4.5 cm×7.4 cm，患者于傷后2 h～5 d入院，手術(shù)時(shí)間為入院后2～72 h。該研究已獲得解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：910YYLL2021-005），所有患者對(duì)該項(xiàng)研究均知情且已簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 毀損傷患者入院后即行急診清創(chuàng)術(shù)，電燒傷及熱壓傷創(chuàng)面界限不清的患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，48～72 h內(nèi)行清創(chuàng)術(shù)。所有患者一期均行改良帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)。方法：根據(jù)創(chuàng)面形狀，選擇合適的皮瓣切取區(qū)域，帶蒂胸臍皮瓣蒂部中點(diǎn)位于臍旁2～3 cm腹壁下動(dòng)脈臍旁穿支。腹壁下動(dòng)脈的臍旁穿支為胸臍皮瓣的主要血供，皮瓣中軸線為臍旁穿支與同側(cè)肩胛下角的連線，根據(jù)創(chuàng)面大小在皮瓣中軸線兩側(cè)切取皮瓣，皮瓣最大可切取12 cm×46 cm[2]，皮瓣蒂部可保留皮膚約4～5 cm以利于蒂部制成管狀，適當(dāng)修剪去除皮瓣下多余脂肪組織，同時(shí)盡量不損傷深筋膜組織，皮瓣修薄后轉(zhuǎn)移覆蓋清創(chuàng)后創(chuàng)面。

切取帶蒂胸臍皮瓣時(shí)，采用以下幾種方式對(duì)皮瓣進(jìn)行改良：①由于皮瓣蒂部保留了腹壁下動(dòng)脈穿支動(dòng)脈，在一定張力范圍內(nèi)可足以保證皮瓣血運(yùn)供應(yīng)，因此，在根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣并切取皮瓣時(shí)，不需要依照傳統(tǒng)觀點(diǎn)超出創(chuàng)緣1～2 cm切取皮瓣，因此皮瓣轉(zhuǎn)移后可完全鋪平、展開(kāi)，避免了皮瓣外觀臃腫，且減少了供瓣區(qū)的組織供應(yīng)量。②利用透光試驗(yàn)，明確蒂部穿支血管位置，在皮瓣蒂部穿支血管旁留制兩條4號(hào)絲線，絲線貫穿皮瓣全層，分別向皮瓣蒂部?jī)蓚?cè)環(huán)繞，不拉緊、打結(jié)，待術(shù)后5～7 d利用蒂部留置絲線間斷打結(jié)，阻斷皮瓣蒂部穿支血管供血及蒂部皮瓣軟組織血管網(wǎng)，使皮瓣處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，促進(jìn)皮瓣內(nèi)毛細(xì)血管再生[3]，還可使皮瓣與創(chuàng)面基底血供更快地建立，為提前斷蒂及并指分指作準(zhǔn)備，這將明顯有利于縮短病程，減輕患者手部固定于胸壁的痛苦，而且避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。③選擇供瓣區(qū)修復(fù)方式時(shí)，供瓣區(qū)寬度小于10 cm可采用章氏縫合法，直接拉攏縫合供瓣區(qū)；若供瓣區(qū)縫合張力過(guò)大時(shí)，可在保證皮瓣面積充足條件下采用楔形入刀法切取皮瓣，即皮膚面略小于基底組織面，必要時(shí)亦可采用鄰位皮瓣或接力皮瓣修復(fù)供瓣區(qū)，以利于外觀恢復(fù)，殘余小面積無(wú)法縫合的供瓣區(qū)可行自體皮片移植覆蓋。經(jīng)絲線阻斷蒂部血供訓(xùn)練10～14 d可完全阻斷血供，觀察0.5 h以上，如皮瓣顏色無(wú)明顯變化即可二期行皮瓣斷蒂術(shù)。有3例合并手指并指的患者斷蒂術(shù)后5～7 d行并指分指術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)次數(shù)；隨訪6～12個(gè)月，觀察后期皮瓣外觀和修復(fù)區(qū)功能。

2 結(jié) 果

28例患者帶蒂胸臍皮瓣斷蒂后均成活。2例皮瓣遠(yuǎn)端面積約1.0 cm×2.0 cm的部分顏色呈青紫色，回流欠佳，有水皰形成；保留皰皮換藥后基底表皮再生，皮瓣愈合良好。25例患者經(jīng)兩次手術(shù)治愈創(chuàng)面，3例患者經(jīng)3次手術(shù)治愈創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合時(shí)間為19～26 d，平均22.4 d；住院時(shí)間21～29 d，平均23.6 d。隨訪6～12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，瘢痕輕，外觀功能恢復(fù)較好，僅3例肥胖女性患者出院6個(gè)月后入院行皮瓣修薄術(shù)。

典型病例：患者，男，55歲，左上肢電燒傷后4 h余入院。入院后診斷：左上肢電燒傷，燒傷面積 3% TBSA，燒傷深度為Ⅲ度?；颊咦笊现珦p毀傷嚴(yán)重（圖1，見(jiàn)封二），入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，一期行左上肢創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)及改良胸臍皮瓣移植術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左手腕部掌側(cè)大部分肌腱肌肉組織已壞死，尺動(dòng)脈已栓塞，橈動(dòng)脈尚存（圖2，見(jiàn)封二），清創(chuàng)后行改良帶蒂胸臍皮瓣封閉創(chuàng)面（圖3，見(jiàn)封二），皮瓣蒂部留置絲線（圖4，見(jiàn)封二），術(shù)后5 d逐步行絲線間斷結(jié)扎阻斷蒂部血運(yùn)（圖5，見(jiàn)封二），促進(jìn)胸臍皮瓣與基底血運(yùn)重建，術(shù)后14 d行胸臍皮瓣斷蒂術(shù)，斷蒂后皮瓣成活良好（圖6，見(jiàn)封二）。隨診半年，左腕部外觀恢復(fù)良好，但因神經(jīng)肌腱損傷嚴(yán)重，左手功能恢復(fù)欠佳（圖7，見(jiàn)封二），保留了部分功能，供瓣區(qū)面積過(guò)大，行自體移植術(shù)后半年外觀恢復(fù)尚可（圖8，見(jiàn)封二）。

3 討 論

高壓電燒傷、熱壓傷及毀損傷等損傷造成的手腕部損傷，往往形成伴有骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面，可采用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、肌皮瓣等多種方式修復(fù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[4-5]，亦有許多學(xué)者嘗試人工真皮及自體刃厚皮片聯(lián)合修復(fù)骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面，收到較好效果[6-8]。但我們通過(guò)綜合比較改良帶蒂胸臍皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、人工真皮聯(lián)合刃厚皮片修復(fù)骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面的效果發(fā)現(xiàn)，改良帶蒂胸臍皮瓣具有治療時(shí)間短、外觀功能恢復(fù)更佳、供區(qū)瘢痕更輕等優(yōu)點(diǎn)。

人工真皮移植創(chuàng)面后，通過(guò)成纖維細(xì)胞和創(chuàng)面的其他細(xì)胞長(zhǎng)入人工合成的真皮基質(zhì)，合成的真皮基質(zhì)逐漸降解，并促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，二期行自體皮片移植修復(fù)，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[9]，但后期瘢痕嚴(yán)重，對(duì)手腕部的功能恢復(fù)產(chǎn)生較大的影響。而利用改良的帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)手腕部骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面，有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①胸臍皮瓣供瓣面積大，且利用腹壁下動(dòng)脈臍旁穿支為供血系統(tǒng)，動(dòng)脈壓力充足，可充分保證皮瓣血運(yùn)的供給；基于血供充足的原因，可將皮瓣設(shè)計(jì)成與創(chuàng)面形狀基本吻合的形狀，不必設(shè)計(jì)為條形皮瓣，也不需要皮瓣面積大于創(chuàng)面面積，大大提高了皮瓣利用率，避免了皮瓣面積偏大形成的臃腫。皮瓣切取面積相對(duì)減少還有利于供瓣區(qū)的縫合，因而更有利于供瓣區(qū)外觀的恢復(fù)。②創(chuàng)面早期清創(chuàng)后即予血運(yùn)豐富的皮瓣覆蓋，可減少感染概率，避免感染后肌腱溶痂或形成骨髓炎；術(shù)后5～7 d采用絲線間斷結(jié)扎蒂部穿支血管，可促進(jìn)皮瓣與基底血運(yùn)的建立[10]，首次結(jié)扎時(shí)間可從5 min開(kāi)始，結(jié)扎過(guò)程中需要密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，若皮瓣顏色出現(xiàn)明顯變化立即停止，逐步反復(fù)間斷結(jié)扎，直至蒂部完全阻斷后0.5 h皮瓣血運(yùn)仍無(wú)明顯變化，則可行胸臍皮瓣斷蒂，帶蒂時(shí)間約10～14 d，較常規(guī)帶蒂皮瓣斷蒂時(shí)間的術(shù)后3周[11]，縮短了7～11 d。絲線結(jié)扎蒂部穿支血管可促進(jìn)皮瓣與創(chuàng)面基底的貼合，縮短皮瓣斷蒂時(shí)間，緩解了患者手腕部固定于側(cè)胸壁的痛苦，亦可以避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的手腕部關(guān)節(jié)僵硬。③胸臍皮瓣皮下組織較腹部皮瓣皮下組織菲薄，特別在女性患者中，腹部脂肪顆粒肥厚，腹部皮瓣的使用影響手腕部外觀及后期功能。而胸臍皮瓣厚度適中，且必要時(shí)可在顯微鏡下行脂肪顆粒修剪，形成超薄皮瓣，更有利于手腕部外觀功能的恢復(fù)。④對(duì)于供瓣區(qū)的修復(fù)，通常皮瓣寬度在10 cm以內(nèi)可以直接拉攏縫合，皮瓣寬度大于10 cm的供瓣區(qū)難以縫合部分可采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[12]，若無(wú)合適鄰位轉(zhuǎn)移皮瓣，則采用自體皮片移植封閉，但需盡量避免植皮可能，以免影響供區(qū)外觀。

采用帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)手腕部骨和（或）肌腱外露創(chuàng)面，通常需要2～3次手術(shù)過(guò)程，相對(duì)于人工真皮或游離皮瓣治療，多了一次斷蒂或分指手術(shù)，但帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)后期外觀功能恢復(fù)相對(duì)較好，且不需要游離皮瓣精細(xì)的顯微外科血管吻合技術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)腹部下動(dòng)脈臍旁穿支解剖位置熟悉且具有一定手術(shù)操作基礎(chǔ)的外科醫(yī)師均可進(jìn)行操作，易于推廣。