精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制聯(lián)合藥物治療肥胖型PCOS的療效分析

馬 騏，穆雅琴，梅曉霞，朱壯彥*，王曉禾，戚瑞珍，錢正宇

（1.大同市第三人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山西大同 037008；2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009）

肥胖型多囊卵巢綜合征是內(nèi)分泌紊亂癥候群，可引起女性不孕及月經(jīng)周期異常，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量、生育及遠(yuǎn)期健康[1]。肥胖（尤其是腰臀比＞0.85）、高雄激素和胰島素抵抗是3 個互為因果、相互促進(jìn)的因素[2]，臨床認(rèn)為其與下丘腦-垂體-卵巢軸異常、胰島素及腎上腺分泌激素異常有關(guān)[3]。高雄激素血癥在PCOS 發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用，腎上腺功能過早啟動是發(fā)生PCOS 的先兆，腎上腺功能的啟動與體質(zhì)指數(shù)（BMI=體質(zhì)量/身高的平方，單位用kg/m2）密切相關(guān)，BMI越高腎上腺功能啟動越早[2]。罹患PCOS風(fēng)險上升9%[4]。研究表明：PCOS 發(fā)病率為6%～10%,育齡期婦女PCOS 所致不孕約占不孕患者的30%～40%。占排卵性障礙所致不孕患者的75%[5]。大同市第三人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科20170101 -20181231 日收治的不孕患者中PCOS 所致的占38.2%，占排卵障礙所致不孕中的77.6%。PCOS 影響患者整個生育周期，且可能累及后代，患者中不乏親姐妹同時就診治療者。目前推薦將健康的生活方式調(diào)整作為PCOS 的一線治療措施，本課題擬采用精細(xì)化飲食管理與體質(zhì)量控制，目的是將生活方式調(diào)整細(xì)化，使患者經(jīng)過精細(xì)化管理不僅外形得以改善，增加自信，減少自卑情緒及不良心理暗示；而且還可改善其內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)；課題實施中不僅關(guān)注患者體質(zhì)量的下降，更注意其伴隨的代謝異常是否有所改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取就診于大同市第三人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的肥胖型（BMI＞25 kg/m2）PCOS 患者120 例。所有患者均經(jīng)過知情同意，均無慢性疾病，無煙酒嗜好。入選標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷符合2003 年Rotterdam 會議標(biāo)準(zhǔn)[6]：①稀發(fā)排卵或不排卵，伴有或不伴有多毛、痤瘡；②高雄激素血癥:睪酮(T)＞2.12 mmol/L；③經(jīng)陰道B 超提示每側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)≥12 個，卵泡直徑2～8 mm。具備以上3 項中2 項即可診斷。(2)所有入選患者近3 月未服用過激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、卵巢及腎上腺腫瘤及其它原因引起的高雄激素血癥及內(nèi)分泌系統(tǒng)器質(zhì)性疾?。虎诮? 月使用激素及影響脂質(zhì)代謝等藥物者；③因各方面原因難以配合者。將入選病例隨機(jī)分為A、B 2 組，A 組給予精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制聯(lián)合達(dá)英-35 及二甲雙胍治療（60 例）；B 組單純口服達(dá)英-35 和二甲雙胍治療(60 例)。觀察6 月后2 組不同治療方法相關(guān)指標(biāo)的變化及隨后恢復(fù)排卵情況和妊娠率的差異。

1.2 方法

（1）A組給予精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制聯(lián)合達(dá)英-35 及二甲雙胍治療；B 組單純口服達(dá)英-35 和二甲雙胍治療。

精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制:①合理飲食:低熱量(熱量1 500 kcal/d，建議早餐500 kcal，午餐600 kcal，晚餐400 kcal)、高纖維(多食蔬菜、海藻、燕麥、豆類及薯類等)、高多不飽和脂肪酸(棉籽油、菜子油)和高蛋白（表1）。在營養(yǎng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，我科為入選患者提供詳細(xì)飲食計劃。為使患者更加直觀清楚的了解自己所需進(jìn)食的確切質(zhì)量，我們將每種基礎(chǔ)食品產(chǎn)生100 kcal 熱量所需質(zhì)量進(jìn)行稱量并用統(tǒng)一食品盤裝盤拍照（圖1），讓患者更直觀清晰地了解自己所需進(jìn)食的量。同時為患者制定詳細(xì)食譜，便于患者自行管理。②適當(dāng)運(yùn)動，運(yùn)動可有效減輕體質(zhì)量和預(yù)防體質(zhì)量增加[7]。建議中等運(yùn)動強(qiáng)度為主，每周保證至少5 次，每次至少5 km 快走，要求50 min以內(nèi)完成，運(yùn)動后要求心率達(dá)目標(biāo)心率。為保證患者更好的完成要求，提高治療的依從性，建議患者使用同一管理軟件（KEEP），記錄每周飲食、運(yùn)動情況，并為有意愿加入的患者建群，由我科醫(yī)師及營養(yǎng)科醫(yī)師共同幫助有不良飲食、生活習(xí)慣的患者，及時給予行為矯正。實踐中發(fā)現(xiàn)患者之間的督促、幫助及競爭對堅持行為治療起關(guān)鍵作用。

表1 精細(xì)化食物管理及熱量明細(xì)對照表

圖1 每日所需熱量細(xì)化表

(2)胰島素增敏治療，針對素胰島素抵抗的病因治療，二甲雙胍可增加PCOS 患者胰島素敏感性、改善高雄激素血癥、恢復(fù)月經(jīng)及排卵，同時還可降低遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病的發(fā)病危險，是PCOS 患者重要的治療手段。因其胃腸道副作用明顯（44%），故我科選用二甲雙胍的腸溶制劑[8]。

(3)A 組與B 組二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英-35 用法用量相同，月經(jīng)第5 天開始達(dá)英-35 每日1 片，口服；二甲雙胍每次0.5 mg，每日3 次口服，2 組均連續(xù)治療3 月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后采用電化學(xué)發(fā)光檢測2 組BMI、血糖、空腹胰島素、卵巢體積、FSH、LH、E2、T水平。于治療后對2組恢復(fù)排卵、妊娠情況進(jìn)行6月隨訪，對比2組治療后恢復(fù)排卵率及妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料率的比較采取χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組給予精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制聯(lián)合達(dá)英-35 及二甲雙胍治療60 例中44 例完成治療，患者脫落率為26.7%（16/60）；未完成患者多數(shù)（14 例）因工作緊張，作息時間不規(guī)律（其中14 名患者6 名為醫(yī)護(hù)工作者，2 名為銀行職員，3 名中學(xué)教師，另3 名未提供職業(yè)信息），少數(shù)（2 例）因出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐難以耐受放棄治療。B組單純口服達(dá)英-35和二甲雙胍治療60 例中52 例完成治療，患者脫落率為13.3%（8/60）該組未完成治療患者1 例因藥物使用10 余天疑似藥物過敏停藥，5 例因出現(xiàn)惡心、嘔吐、等胃腸道不適放棄治療，1例因工作變動調(diào)離本市，另1例自行中斷治療。

2.1 治療前2組相關(guān)指標(biāo)比較

治療前A 組與B 組各項指標(biāo)(年齡、初潮時間、癥狀、體征和卵巢內(nèi)卵泡數(shù)及大小等）無顯著性差別，結(jié)果具有可比性。治療前2 組BMI、血糖、空腹胰島素、卵巢體積、FSH、LH、E2、T 水平無統(tǒng)計學(xué)差異。治療后2組BMI、卵巢體積、血糖、空腹胰島素、LH、睪酮值均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但A組較B組各指標(biāo)下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2和表3。

2.2 治療前后2組FSH、E2比較

治療前后2組FSH、E2無明顯差異。見表3。

2.3 治療6月后2組恢復(fù)排卵率及臨床妊娠率比較

治療6 月后A 組給予精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制聯(lián)合達(dá)英-35 及二甲雙胍治療后，44 例中36 例恢復(fù)排卵，30 例妊娠，恢復(fù)排卵率：81.8%，妊娠率68.2；B組給予單純達(dá)英-35及二甲雙胍治療后，52例中28例恢復(fù)排卵，20例妊娠，恢復(fù)排卵率：53.8%，妊娠率38.5%。2組恢復(fù)排卵率及臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組優(yōu)于B組。

表2 2組患者BMI、血糖、空腹胰島素、卵巢體積水平對比

表3 2組患者FSH、LH、E2、T水平對比

3 討論

以肥胖為基礎(chǔ)的代謝性疾?。ˋBMD）是一類復(fù)雜的、涉及多種器官與系統(tǒng)的慢性疾病，包括2 型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征等。減重是針對肥胖型PCOS 患者的病因治療，可以降低胰島素抵抗，尤其是腹部脂肪的減少，可以改善患者的生殖內(nèi)分泌功能，恢復(fù)排卵。精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制是對于所有肥胖患者首選的最佳治療，包括低熱量的健康飲食（每天攝入1 500 kcal）；持之以恒的運(yùn)動計劃（每周5 d 內(nèi)累計有氧運(yùn)動＞180 min）；及由臨床醫(yī)生，心理醫(yī)生，營養(yǎng)學(xué)家參與的行為干預(yù)治療。旨在醫(yī)師團(tuán)隊的指導(dǎo)和監(jiān)督下使患者逐步改善易于引起疾病的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)。當(dāng)生活干預(yù)無效，或干預(yù)后體質(zhì)量回升，BMI＞30 kg/m2或＞27 kg/m2同時出現(xiàn)體質(zhì)量相關(guān)并發(fā)癥時，可以考慮減肥的處方藥物。能量負(fù)平衡是減脂/減重的基本原則，但如果能量虧空過大，又會造成基礎(chǔ)代謝下降，影響持續(xù)性。所以一般在得出個體每日飲食數(shù)據(jù)之后，在其目前總能量的基礎(chǔ)上減少500～700 kcal 作為目標(biāo)能量，以此進(jìn)行食譜編制；或設(shè)定本階段（比如1月、2月）的目標(biāo)體質(zhì)量，用此目標(biāo)體質(zhì)量來計算能量。

近年來人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變以及精神壓力的增加等多因素作用導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的發(fā)病逐年增加。本文旨在通過精細(xì)化飲食管理及體質(zhì)量控制降低體質(zhì)指數(shù)，減輕胰島素抵抗，改善PCOS患者排卵及妊娠情況。

臨床上多數(shù)PCOS 患者為肥胖型，因肥胖產(chǎn)生的代謝改變嚴(yán)重影響PCOS 患者的遠(yuǎn)期健康。肥胖型比非肥胖型PCOS 患者的空腹血糖和高胰島素血癥更嚴(yán)重，過多的脂肪以及脂肪的分布形式都與生育能力的降低有關(guān)。生育期婦女可因PCOS 引起的排卵障礙而導(dǎo)致不孕，PCOS 患者往往在陰道超聲檢查中發(fā)現(xiàn)卵泡過多，且無成熟卵泡排出，卵巢體積大伴雄激素較高，對PCOS 患者心理及家庭都造成了較大的影響，因此及時診斷和治療是十分必要的[9-10]。改變不良的生活、飲食習(xí)慣應(yīng)作為肥胖型PCOS 患者藥物治療的基礎(chǔ)。通過精細(xì)化飲食管理及可操作的運(yùn)動管理，使患者體質(zhì)量降低，減輕體質(zhì)量5%～10%和減少腹部脂肪就可以改善月經(jīng)周期、排卵和不孕及其生化指標(biāo)，臨床觀察多數(shù)體質(zhì)量降低明顯的患者大多可恢復(fù)自行排卵。這樣的治療方式經(jīng)濟(jì)、安全，給出改變生活方式的建議很容易，但是能有效堅持并付諸實施的患者卻很少。本研究中，生活方式調(diào)整組患者的脫落率為26.7%，說明生活方式調(diào)整困難，需要醫(yī)患之間更多的交流溝通。為了督促患者便于管理，我們利用管理軟件實現(xiàn)了對每位患者每日運(yùn)動量及進(jìn)食熱量的監(jiān)控。使患者之間互相鼓勵、競爭與監(jiān)督，使患者恢復(fù)健康的同時還降低代謝綜合征的發(fā)生率。本研究對PCOS 患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，臨床上對患者的指導(dǎo)、治療效果是滿意的，約50%患者在研究結(jié)束后仍能夠堅持良好的生活習(xí)慣，保持體質(zhì)量不再反彈，通過減輕體質(zhì)量降低了血糖、血清空腹胰島素、睪酮水平和卵巢體積等指標(biāo)，恢復(fù)排卵，提高妊娠率。所以減輕體質(zhì)量應(yīng)該作為肥胖PCOS患者的首要治療策略。

本研究給予肥胖型PCOS 患者精細(xì)化飲食管理、體質(zhì)量控制聯(lián)合達(dá)英-35 及二甲雙胍，對患者生活方式給予全面、詳細(xì)的指導(dǎo)與監(jiān)督，治療效果滿意，但如何降低患者脫落率還需要患者、醫(yī)生、家屬甚至國家政策（給予該類患者增加適當(dāng)假期）進(jìn)行支持、配合。對肥胖型PCOS 患者要切實制定有效方案以便達(dá)到更好的治療效果。