微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再發(fā)出血原因分析及對(duì)策

彭俏菁　黎源　黃啟銳

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再發(fā)出血的原因及相應(yīng)對(duì)策。方法 106例微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者， 根據(jù)有無(wú)再出血情況分成研究組（41例， 再出血）和對(duì)照組（65例， 未再出血）。觀察比較兩組各指標(biāo)情況。結(jié)果 研究組患者年齡<60歲、術(shù)前收縮壓≥180 mm Hg （1 mm Hg=

0.133 kPa）、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h、術(shù)后有躁動(dòng)情況、腦內(nèi)血腫量≥30 ml、血腫形狀不規(guī)則、術(shù)后無(wú)少量血腫殘留、有凝血機(jī)制障礙比例均明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.27、4.16、7.95、8.60、15.56、5.95、25.82、7.95， P<0.05）。結(jié)論 年齡<60歲、血壓控制不穩(wěn)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、未給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、血腫量較大、血腫不規(guī)則、過(guò)度引流、凝血功能障礙等是造成術(shù)后再次出血的主要原因， 而其相應(yīng)的對(duì)策應(yīng)是平穩(wěn)控制血壓、把握適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)、恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、注意拔管時(shí)機(jī)、糾正凝血功能異常等。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；再出血；對(duì)策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.009

【Abstract】 Objective To investigate the causes and recurrent bleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage treated by minimally invasive surgery and its corresponding countermeasures. Methods A total of 106 hypertensive intracerebral hemorrhage treated by minimally invasive surgery were divided by recurrent bleeding or not into research group （41 cases， recurrent bleeding） and control group （65 cases， without recurrent bleeding）. All indicators in two groups were observed and compared. Results The research group had obviously higher proportions of age <60 years， preoperative systolic blood pressure ≥180 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）， onset to surgery time <6 h， restlessness after surgery， brain hematoma volume ≥30 ml， hematoma irregular shape， no postoperative small hematoma residue， coagulation mechanism disorder than the control group， and their difference was statistical significant （χ2=6.27， 4.16， 7.95， 8.60， 15.56， 5.95， 25.82， 7.95， P<0.05）. Conclusion Age < 60 years， blood pressure instability， inappropriate surgery time， not giving appropriate sedation， large amount of hematoma， irregular hematoma， excessive drainage， coagulation dysfunction are a major causes of recurrenct bleeding after operation， and its corresponding countermeasures should be a smooth control of blood pressure， grasping the appropriate time surgery， appropriate sedation， attention to extubation， and correcting coagulation abnormalities.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery； Recurrent bleeding； Countermeasures

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急癥， 占急性腦血管疾病的10%～15%， 是造成腦卒中患者致殘、死亡的主要原因[1]。手術(shù)治療的方法目前使用較多的是骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)和鉆孔血腫腔置管外引流術(shù)兩類， 從目前報(bào)道來(lái)看， 后者是目前國(guó)內(nèi)治療高血壓腦出血采用較多的方法[2]， 較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥是術(shù)后再出血， 在行微創(chuàng)鉆孔手術(shù)治療的病例中更為常見(jiàn)， 是影響高血壓腦出血治療及預(yù)后的主要因素。本文就高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后再出血因素進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對(duì)策， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2016年本院收治的106例高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔手術(shù)患者， 其中男74例， 女32例， 平均年齡62.6歲。既往高血壓病史106例， 糖尿病病史20例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～48 h；出血部位：CT檢查為基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫， 平均出血量（32±9）ml。根據(jù)有無(wú)再出血情況分成研究組（41例， 再出血）和對(duì)照組（65例， 未再出血）。endprint

1. 2 再出血標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6～72 h患者出現(xiàn)病情惡化， 復(fù)查CT， 顯示原出血區(qū)域呈現(xiàn)高密度影， 周圍水腫明顯， 腦室受壓， 中線結(jié)果明顯偏移等， 參照文獻(xiàn)[3]， 較前次CT檢查原出血部位血腫量增加>20 ml或血腫體積增加>50%判定為再出血。

1. 3 方法 分析所有患者的一般資料， 包括年齡（≥60歲、<60歲）， 術(shù)前血壓情況（收縮壓≥180 mm Hg、<180 mm Hg），

發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（≥6 h、<6 h）， 術(shù)后躁動(dòng)情況（有、無(wú)）， 腦內(nèi)血腫量（≥30 ml、<30 ml）， 血腫形狀（規(guī)則、不規(guī)則）， 術(shù)后少量血腫殘留（有、無(wú)）， 凝血機(jī)制障礙（有、無(wú)）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者年齡<60歲、術(shù)前收縮壓≥180 mm Hg、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h、術(shù)后有躁動(dòng)情況、腦內(nèi)血腫量≥30 ml、血腫形狀不規(guī)則、術(shù)后無(wú)少量血腫殘留、有凝血機(jī)制障礙比例均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.27、4.16、7.95、8.60、15.56、5.95、25.82、7.95，P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

高血壓腦出血的微創(chuàng)治療主要是行鉆孔引流術(shù)， 由于手術(shù)創(chuàng)傷較小， 準(zhǔn)備及操作時(shí)間短， 手術(shù)適應(yīng)證范圍廣， 醫(yī)療資源消耗少， 治療費(fèi)用低且療效確切， 更易被廣大患者及家屬接受， 而得到廣泛應(yīng)用[4]， 但是由于是非直視下手術(shù)， 只將引流管放置于血腫處， 不能處理出血點(diǎn)、責(zé)任動(dòng)脈， 因此術(shù)后再出血并不少見(jiàn)， 根據(jù)各家報(bào)道再出血率 7.8%～26.7%[5]。 結(jié)合以上病例特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)， 作者分析影響高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及相應(yīng)對(duì)策如下。

3. 1 年齡 中年高血壓腦出血患者， 由于腦萎縮尚不明顯， 顱腔的代償有限， 早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的顱高壓， 腦血管代償性地處于收縮狀態(tài)。當(dāng)行手術(shù)清除血腫后， 顱壓出現(xiàn)明顯的降低， 引起腦血管的病理性過(guò)度擴(kuò)張， 破裂腦血管再次開(kāi)放而引起出血， 再次引起顱壓的急劇升高， 因此， 結(jié)合中年高血壓腦出血患者的開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)顱內(nèi)壓變化的特點(diǎn)， 主張對(duì)中年高血壓腦出血患者采用傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)[6]。

3. 2 血壓控制不穩(wěn) 長(zhǎng)期的高血壓引起腦內(nèi)小動(dòng)脈特別是穿支小動(dòng)脈的玻璃樣、纖維樣變性， 形成腔隙性腦梗死或粟粒樣動(dòng)脈瘤， 當(dāng)血壓突然升高或劇烈波動(dòng)時(shí)， 可引起腦梗死處小動(dòng)脈漏血或微小動(dòng)脈瘤破裂出血。血壓控制不穩(wěn)增加了術(shù)后再出血的危險(xiǎn)性[7]， 術(shù)后血壓波動(dòng)過(guò)大或急劇增高， 是發(fā)生再出血的重要原因[8]。術(shù)前的高血壓往往提示腦血管本身受損嚴(yán)重， 順應(yīng)性差， 脆性增加， 過(guò)大的血壓波動(dòng)容易導(dǎo)致病變血管的再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)， 因此， 術(shù)前收縮壓

≥180 mm Hg， 術(shù)后更應(yīng)該進(jìn)行有效的血壓控制。臨床試驗(yàn)顯示， 嚴(yán)密控制血壓在<140 mm Hg術(shù)后致殘率、死亡率較血壓控制<180 mm Hg降低[9]。

3. 3 手術(shù)時(shí)機(jī) 隨著影像技術(shù)、手術(shù)技巧、手術(shù)器械的進(jìn)步， 對(duì)于有手術(shù)指征的患者， 主張手術(shù)治療[10]。但對(duì)于手術(shù)治療合適時(shí)間窗仍存在爭(zhēng)議， 目前多數(shù)研究者不主張應(yīng)于腦出血發(fā)病后的6 h內(nèi)早期手術(shù)清除血腫， 這是因?yàn)楦哐獕耗X出血后3～5 h 內(nèi)出血尚處于活動(dòng)期， 如此時(shí)手術(shù)， 再出血的風(fēng)險(xiǎn)可能較大。周量[11]認(rèn)為早期及超早期手術(shù)是術(shù)后再出血的主要因素。研究證明[12]高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的時(shí)間多出現(xiàn)于出血后6 h 內(nèi)， 因此過(guò)早的血腫清除術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后再出血而影響預(yù)后。高血壓腦出血后腦的不可逆損害多發(fā)生在6 h后， 隨著時(shí)間的推移， 除腦出血對(duì)腦組織的直接破壞作用外， 血腫周圍腦組織亦可出現(xiàn)繼發(fā)性損害， 如腦水腫、腦挫裂傷、神經(jīng)元壞死等；而且時(shí)間越長(zhǎng)， 繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損害也就越加明顯， 術(shù)后腦功能恢復(fù)也越差?？紤]到超早期（6 h內(nèi)）再出血的風(fēng)險(xiǎn)和出血后腦組織的繼發(fā)損傷風(fēng)險(xiǎn)， 主張?jiān)?～24 h進(jìn)行手術(shù)治療， 當(dāng)然， 在患者出現(xiàn)腦疝等危急情況時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)。

3. 4 鎮(zhèn)靜 術(shù)后患者躁動(dòng)導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大是導(dǎo)致再出血的重要原因。張春聲等[13]研究顯示， 高血壓腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜治療在血壓波動(dòng)、再出血及死亡率方面明顯優(yōu)于未給予鎮(zhèn)靜治療。對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)患者， 應(yīng)給予有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療， 并注意監(jiān)測(cè)循環(huán)情況， 保持氣道的通暢。對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物的選擇， 常采用丙泊酚靜脈泵注。研究指出， 丙泊酚除鎮(zhèn)靜外， 還可降低高血壓腦出血患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、改善腦組織的血流動(dòng)力學(xué)， 并且低劑量應(yīng)用不會(huì)對(duì)呼吸、循環(huán)產(chǎn)生明顯影響， 能對(duì)術(shù)后患者充分安全鎮(zhèn)靜， 在停藥數(shù)分鐘后觀察到患者真實(shí)意識(shí)狀態(tài)， 可作為鎮(zhèn)靜首選藥物[14]。

3. 5 血腫量及血腫形狀 高血壓腦出血初始階段常為豆紋動(dòng)脈等穿支血管破裂所致， 隨著血腫量的增大， 血腫擠壓、撕裂其周圍的腦血管并使血腫不斷增大， 因此， 較大的血腫出血點(diǎn)常是多源的， 這樣也增大了微創(chuàng)術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。形態(tài)不規(guī)則血腫常是細(xì)小的血管網(wǎng)交叉組成的血管團(tuán)及血管畸形， 在高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上破裂出血所致。研究指出， 形態(tài)不規(guī)則的血腫中， 其動(dòng)脈硬化的范圍和程度較規(guī)則者更嚴(yán)重， 多為2 支或2支以上小動(dòng)脈同時(shí)出血[15]。認(rèn)為對(duì)于較大血腫量及血腫形態(tài)不規(guī)則的， 應(yīng)該預(yù)知、警惕術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)注意及時(shí)觀察， 動(dòng)態(tài)復(fù)查CT。

3. 6 拔管后是否遺留小血塊 對(duì)于微創(chuàng)治療高血壓腦出血， 視情況進(jìn)行引流血腫。由于自身的凝血作用， 腦血管破裂出血后常在出血血管的破口周圍形成較牢固的凝血塊， 對(duì)出血的增多有一定限制作用， 當(dāng)這部分血塊吸除后， 可使破口再開(kāi)放， 并且過(guò)度清除與腦組織粘連緊密的小血塊， 也會(huì)導(dǎo)致血腫周圍腦組織損傷引起再出血[16]。endprint

3. 7 凝血機(jī)制障礙 大部分高血壓腦出血患者年齡偏大， 罹患高血壓的病程長(zhǎng)， 部分合并冠心病、腎功能不全、肝功能受損等多種疾病， 長(zhǎng)期口服阿司匹林[17]、非甾體類抗炎藥及其他活血化瘀的中成藥等導(dǎo)致凝血功能障礙。因此， 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史， 發(fā)現(xiàn)立即停藥， 盡早輸注血小板、新鮮血漿、凝血因子、維生素K等， 改善凝血功能障礙， 減少再出血。

本文通過(guò)回顧性分析微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生再出血的影響因素及其處理對(duì)策， 結(jié)果年齡<60歲、血壓控制不穩(wěn)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、未給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、血腫量較大、血腫不規(guī)則、過(guò)度引流、凝血功能障礙等是造成術(shù)后再次出血的主要原因。因此， 對(duì)于高血壓腦出血的圍術(shù)期管理及根據(jù)患者術(shù)前狀況、血腫范圍及形狀， 平穩(wěn)控制血壓、把握適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后注意恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、注意拔管時(shí)機(jī)及改善凝血功能障礙等是預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的關(guān)鍵。

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[收稿日期：2017-04-13]endprint