醫(yī)改政策指引下三甲醫(yī)院績(jī)效改革考核應(yīng)用現(xiàn)狀分析

王艷

徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)改與考核辦，江蘇徐州 221000

為了更合理分配醫(yī)療資源，推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院管理現(xiàn)代化制度的進(jìn)程，國(guó)務(wù)院以三甲醫(yī)院為試點(diǎn)，頒布了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（簡(jiǎn)稱意見），標(biāo)志著三甲醫(yī)院績(jī)效考核工作正式開展[1]。 加快了三甲公立醫(yī)院績(jī)效改革發(fā)展的進(jìn)程[2]。從發(fā)展方式上看，能有效提升服務(wù)質(zhì)量，不再盲目追求規(guī)模上的擴(kuò)張，而轉(zhuǎn)向?yàn)楦⒅蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量；從管理方式上看，也可充分做好各個(gè)部門間的考核，不再以傳統(tǒng)的粗放式行政管理為依據(jù)，而轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅厝焊鞑块T以科學(xué)化考核機(jī)制的管理新方式[3]。管理方式與發(fā)展方式的同步優(yōu)化，有助于提升績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)考核客觀水平，從而帶動(dòng)全員整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升，為醫(yī)改政策的深入落實(shí)打下良好開局[4]。在公立醫(yī)院改革政策指引下，該院通過(guò)《意見》為導(dǎo)向，將考核指標(biāo)進(jìn)行分解建立該院專用績(jī)效考核評(píng)估體系。 課題開展時(shí)間為2018 年6 月—2020 年6 月比較核心指標(biāo)應(yīng)用前后效果。 旨在通過(guò)“改革為先、評(píng)改結(jié)合、以評(píng)促改、以評(píng)促建”的方式，探尋出一條三級(jí)公立醫(yī)院改革的有效路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究以徐州市某三甲醫(yī)院為調(diào)查樣本，該醫(yī)院以意見建議為先導(dǎo)方向，自2018 年開始啟動(dòng)績(jī)效考核與分配制度改革。從臨床科室逐步向與臨床科室相關(guān)的科室過(guò)渡。在改革推廣過(guò)程中，結(jié)合《意見》為基礎(chǔ)，通過(guò)多方調(diào)研，咨詢醫(yī)改專家對(duì)既往績(jī)效指標(biāo)考核體系予以了統(tǒng)一梳理， 對(duì)每項(xiàng)考核指標(biāo)對(duì)應(yīng)的權(quán)重分配及考核主體，分配模式予以了更新整改，并對(duì)該醫(yī)院改革前（2016 年6月—2018 年 5 月）改革后（2018 年 6 月—2020 年 6 月）的經(jīng)營(yíng)狀況開展回顧性分析。

1.2 方法

以問(wèn)卷調(diào)查法為該次研究數(shù)據(jù)收集方式，分別對(duì)病案統(tǒng)計(jì)中心、合作發(fā)展處、醫(yī)務(wù)處、設(shè)備處、護(hù)理部、門診部人員進(jìn)行書面意見調(diào)研，調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用PEMS 3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入分析，以統(tǒng)計(jì)學(xué)形式分析該次調(diào)研結(jié)果。

1.3 績(jī)效考核年度綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建

以推動(dòng)績(jī)效改革效果為指標(biāo)賦分權(quán)重，對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)分別以KPI 量化的形式，擬訂了最科學(xué)合理的考核權(quán)重值。 考核細(xì)則中充分貫徹了意見要求，不再以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為績(jī)效考核的重點(diǎn)，而與可提升醫(yī)療質(zhì)量的科研教學(xué)成果、疾病難易程度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本調(diào)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、不同崗位工作時(shí)長(zhǎng)、患者評(píng)價(jià)滿意度等要素相關(guān)。

通過(guò)細(xì)化分解三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核任務(wù)，細(xì)化考核指標(biāo)內(nèi)容。 其中一級(jí)指標(biāo)共含4 個(gè)維度，分別為醫(yī)療質(zhì)量（45分）、運(yùn)營(yíng)效率（27 分）、持續(xù)發(fā)展（25 分）、滿意度評(píng)價(jià)（3分）；二級(jí)指標(biāo)共含14 個(gè)模塊：功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程、資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理、人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信用建設(shè)、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度；三級(jí)指標(biāo)中運(yùn)營(yíng)效率方面新增一指標(biāo)，即重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比，由采購(gòu)辦負(fù)責(zé)。 其中細(xì)化了考核內(nèi)容，并對(duì)指標(biāo)細(xì)則予以了詳細(xì)說(shuō)明，針對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中涉及各科室，如門診科室、獨(dú)立核算單元、醫(yī)技科室、管理部門、信息部門、等進(jìn)行分層分類考核。有效管理是推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)行的中堅(jiān)力量，臨床及臨床相關(guān)部門是落實(shí)改革推進(jìn)的主要執(zhí)行部門，在這其中各部門所發(fā)揮的效能有一定差異，涉及內(nèi)容也有所不同。 故采用權(quán)重考核方案效果最佳。 內(nèi)容詳見表1。

表1 2020 年度三甲公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)

1.4 構(gòu)建醫(yī)改小組成員工作滿意度評(píng)分機(jī)制

推進(jìn)績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲機(jī)制相結(jié)合。按照如下機(jī)制評(píng)定醫(yī)改小組工作有效度：召集全院職工，包括編制內(nèi)人員與合同制員工，對(duì)醫(yī)改小組工作滿意度予以評(píng)分。借助信封法收集有效調(diào)查問(wèn)卷，以匿名形式計(jì)分，分別評(píng)定醫(yī)改小組成員作風(fēng)、廉潔自律、依靠職工群眾、工作績(jī)效、組織領(lǐng)導(dǎo)決策、組織決策能力、領(lǐng)導(dǎo)政策理論水平7 個(gè)維度指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)分為4 個(gè)等級(jí)及其系數(shù)分別為優(yōu)秀（1.0）、良好（0.8）、一般（0.6）、不佳（-0.5），依照百分制換算，計(jì)算滿意度評(píng)分。 醫(yī)改小組工作滿意度水平計(jì)算公式=[“優(yōu)秀”人數(shù)×1+“良好”人數(shù)×0.8+“一般”人數(shù)×0.6+“不佳”人數(shù)×（-0.5）]/有效問(wèn)卷份數(shù)×100%。 以考核分?jǐn)?shù)，激勵(lì)醫(yī)改小組成員有效工作。 針對(duì)評(píng)定為“優(yōu)秀”的醫(yī)改小組成員，將作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改小組成員提拔的依據(jù)；針對(duì)評(píng)定為“良好”的成員，要予以鼓勵(lì)，力爭(zhēng)短時(shí)間內(nèi)整改尚存不足之處；針對(duì)評(píng)定為“一般”的，組內(nèi)成員應(yīng)予以業(yè)務(wù)重點(diǎn)強(qiáng)化，力爭(zhēng)提升滿意度水平；針對(duì)評(píng)價(jià)為“不佳”的，一年內(nèi)不得提拔使用。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)績(jī)效考核組織構(gòu)成人員體系予以了全盤梳理

徐州市第一人民醫(yī)院在既有績(jī)效考核基礎(chǔ)上，根據(jù)三甲公立醫(yī)院績(jī)效考核要素所涉及科室，全盤梳理了并細(xì)化了績(jī)效管理所涉及臨床科室。重新調(diào)整了城市公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組人員構(gòu)成（醫(yī)改小組），由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)則由各分管院長(zhǎng)擔(dān)任；小組成員則為各職能部門負(fù)責(zé)成員。為強(qiáng)化各部門間的有效聯(lián)系，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（醫(yī)改辦），委派專人為辦公室管理主任；其中組長(zhǎng)負(fù)責(zé)下發(fā)下一階段工作目標(biāo)，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)實(shí)施，醫(yī)改辦負(fù)責(zé)三甲公立醫(yī)院績(jī)效考核協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)并承擔(dān)具體事務(wù)性工作，為做好三甲公立醫(yī)院績(jī)效考核工作建立了完善的組織架構(gòu)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過(guò)醫(yī)改小組具體落實(shí)改革方案的各項(xiàng)措施，病案統(tǒng)計(jì)中心、合作發(fā)展處、醫(yī)務(wù)處、設(shè)備處、護(hù)理部、門診部、信息處、人事處、財(cái)務(wù)處、科教處、黨政辦、行風(fēng)辦、采購(gòu)辦對(duì)日常進(jìn)行考核和分配在執(zhí)行過(guò)程中也進(jìn)行了有效監(jiān)督，保證了改革過(guò)程中的信息公開與透明。

2.2 績(jī)效管理制度與規(guī)范得到進(jìn)一步完善

徐州市第一人民醫(yī)院根據(jù)績(jī)效考核細(xì)則要求，對(duì)各職能部門月、季度、年績(jī)效考核制度予以了再度完善，新版內(nèi)容均印刷成冊(cè)，電子版與紙質(zhì)版均下發(fā)給各小組成員，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、運(yùn)營(yíng)效率、滿意度評(píng)價(jià)方面分別予以了詳細(xì)探討，并以指標(biāo)分解的形式，將各領(lǐng)域工作任務(wù)下分給各個(gè)職能部門。各項(xiàng)指標(biāo)的考核部門與牽頭部門分別行使考核與監(jiān)督職能。并將每次工作結(jié)果以報(bào)告的形式在醫(yī)改小組月度大會(huì)議上予以全員討論。根據(jù)各部門對(duì)推動(dòng)績(jī)效考核效果的力度，明確考核權(quán)重，擬定考核結(jié)果。為強(qiáng)化績(jī)效考核賦分的科學(xué)性與透明度，特于各臨床科室間構(gòu)建“高效信息交互”制度，強(qiáng)化各科室間的有效溝通，培訓(xùn)與醫(yī)改考核標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)。

2.3 有效緩解了看病難、看病貴的問(wèn)題

這次改革的目的在于在提升三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，也讓醫(yī)療重新回歸公益性。績(jī)效改革前、改革后在門急診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、藥品收入占醫(yī)療收入占比均有所下降。這充分證明新績(jī)效考核制度推進(jìn)公立醫(yī)院改革效果顯著，另一方面由于領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度評(píng)價(jià)制度指引下，有助于強(qiáng)化醫(yī)改推進(jìn)進(jìn)程，在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，也可顯著緩解看病貴的問(wèn)題[5-6]。

2.4 有效提升了公立醫(yī)院綜合實(shí)力

改革后該院四級(jí)手術(shù)臺(tái)數(shù)較改革前有著顯著提升，這也在一定程度上提示本院醫(yī)改臨床診療水平得到顯著提升。在醫(yī)改政策指引下，該院醫(yī)療成本顯著降低，見表2。 由數(shù)據(jù)分析可知，醫(yī)改政策指引下三甲醫(yī)院績(jī)效改革評(píng)估體系的構(gòu)建與應(yīng)用對(duì)提升醫(yī)院綜合實(shí)力具備顯著增益效果。

表2 2018—2020 年徐州市第一人民醫(yī)院綜合改革關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)變化趨勢(shì)

2.5 有效提升了群眾就醫(yī)滿意度

從2018—2020 年門診患者就醫(yī)滿意度與住院患者就醫(yī)滿意度分析可知，隨著醫(yī)改政策的逐年應(yīng)用，滿意度不斷提升，且顯著高于改革前。 見表2。

3 討論

3.1 績(jī)效考核指標(biāo)分解構(gòu)建應(yīng)遵循科學(xué)發(fā)展價(jià)值觀

該醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)一方面強(qiáng)調(diào)就診患者量的提升，也注重醫(yī)保、質(zhì)控、財(cái)務(wù)等部門發(fā)展。 以考核評(píng)價(jià)細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合該院發(fā)展戰(zhàn)略，以科學(xué)發(fā)展觀為指引，重視以滿意度提升、醫(yī)療質(zhì)量提升、患者就醫(yī)滿意度提升來(lái)推動(dòng)醫(yī)院向著公益性醫(yī)療方向發(fā)展[7]。 將薪水（財(cái)務(wù)）與醫(yī)療業(yè)務(wù)相結(jié)合，可充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性，以更飽滿積極的態(tài)度投入至工作中，用良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)提升醫(yī)院整體價(jià)值[8]。 當(dāng)然，上述指標(biāo)的確定并非一成不變，而是隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、戰(zhàn)略發(fā)展趨勢(shì)及政策指引變化動(dòng)態(tài)修正的。 例如在當(dāng)今信息化診療趨勢(shì)下，可以嘗試將“微信掛號(hào)”預(yù)約率納入績(jī)效考核中[9]。

3.2 職位變動(dòng)應(yīng)與績(jī)效考核相關(guān)聯(lián)

績(jī)效考核在外科診療中的應(yīng)用效果顯著，表現(xiàn)在數(shù)據(jù)中即為診療量與醫(yī)療質(zhì)量的同步提升。但仍有部分科室響應(yīng)程度較差，究其根本與科室?guī)ь^人管理習(xí)慣有關(guān)[10]?？己酥笜?biāo)中涉及到的人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等都是考察的重點(diǎn)內(nèi)容[11]。 如果上述指標(biāo)評(píng)分占比高，則標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，根據(jù)評(píng)分適當(dāng)引入高精尖技術(shù)，參與更多疑難疾病診療，表現(xiàn)在運(yùn)營(yíng)效率多維度指標(biāo)自然得分會(huì)增加[12]。 可見為了從本質(zhì)上推動(dòng)績(jī)效考核取得應(yīng)用效果，應(yīng)從科室負(fù)責(zé)人開始，逐步優(yōu)選出愿意干、會(huì)干的人才帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展[13]。

3.3 多方收集有益意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)改革中尚存不足之處

推動(dòng)績(jī)效考核有序落實(shí)的無(wú)形之手即為有效溝通，包括橫向與縱向的[14]。 若發(fā)現(xiàn)考核指標(biāo)普適性過(guò)差、不公平、數(shù)據(jù)可靠性低等問(wèn)題，則必須第一時(shí)間予以識(shí)別[15]。 為降低內(nèi)外部因素對(duì)意見傳遞的影響，可充分借助“匿名意見箱”機(jī)制，讓醫(yī)療人員能將對(duì)改革的真實(shí)見解予以表達(dá)[16-17]。一方面醫(yī)改小組可及時(shí)整改，另一方面也可培養(yǎng)醫(yī)療人員的組織歸屬感，有了績(jī)效的加持，員工個(gè)人會(huì)主動(dòng)創(chuàng)造績(jī)效，表現(xiàn)在整體即為醫(yī)院總體績(jī)效的提升[18]。 通過(guò)每月召開醫(yī)改會(huì)，將相關(guān)問(wèn)題與解決意見以文件的形式下發(fā)給各人員，讓每一位成員都能加入到績(jī)效改革的進(jìn)程中。