社區(qū)老年慢性病患者的醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式研究

徐雙嶺

棗莊市精神衛(wèi)生中心大內科，山東棗莊 277100

社區(qū)老年慢性病患者由于機體生理功能逐漸衰退，往往伴有多種慢性疾病，往往用藥依從性不佳，病程較長，恢復時間較久，對該群體患者治療及護理應當探索新的管理方式[1]。對社區(qū)老年慢性病患者，應當運用科學合理的管理方式，改善患者身體機能，提升其用藥依從性，傳統(tǒng)管理方式在對患者治療的同時進行護理管理，但是對患者護理中的針對性及系統(tǒng)性不足，未能取得良好的護理效果。當前醫(yī)學上重要的護理管理方式之一為醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式，對社區(qū)老年慢性病患者具有良好的運用效果，能夠促進患者更好地掌握用藥知識，提升患者用藥依從性[2]。

1 醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式運用價值

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式的運用，有效融合了醫(yī)養(yǎng)理念與長期護理理念，對老年慢性病患者具有較高的應用價值，傳統(tǒng)的老年衛(wèi)生管理服務理念主要是在養(yǎng)老機構中為老年人提供醫(yī)療服務，設置醫(yī)療機構派駐專家，為老年人提供醫(yī)療服務，但是對老年人長期照護服務的意愿不足，未建立對老年人護理的長效機制[3]。

而老年人醫(yī)療服務健康體系構建的要求在于提供持續(xù)、高質量及長期的護理管理服務，因此可以探索構建醫(yī)養(yǎng)護一體化的醫(yī)療及護理管理，對老年慢性病患者提供長期的日常照料及護理管理服務，提升患者對慢性疾病的自我管理能力，提升其生活能力，促進患者疾病康復，提升老年患者生活質量[4]。

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式的運用，實現(xiàn)了醫(yī)療資源向社區(qū)及家庭的流動，為老年慢性疾病治療及養(yǎng)護提供了新的管理方式，為老年人提供了良好的醫(yī)療服務。 有效利用了互聯(lián)網(wǎng)技術，在醫(yī)院中對患者建立信息庫，為患者提供網(wǎng)上預約診療、掛號服務，為社區(qū)老年及老年疾病患者提供優(yōu)先轉診、工傷鑒定、休療休養(yǎng)服務、家庭病床、導醫(yī)導診、護理服務等綜合性的護理管理服務[5]。

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式運用中構建了全科醫(yī)生團隊，對社區(qū)老年慢性病患者能夠提供專業(yè)化的疾病治療及護理服務，提升了服務水平。 同時為患者及社區(qū)居民家庭提供了健康服務，包括慢性病家庭護理、居家醫(yī)療服務、健康產(chǎn)品查詢、健康產(chǎn)品購買等服務，對相關服務體系進行了一定延伸，運用中能夠有效滿足用戶多種層面的相關服務，是醫(yī)院醫(yī)療服務體系在社區(qū)的一種重要延伸[6]。

2 醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式運用流程

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式運用中嚴格遵照相關的操作流程進行，結合社區(qū)老年慢性病患者的實際需求，對其制定相應的醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式。

在治療之前，通過問卷調查及實際調研等，掌握社區(qū)老年慢性病患者身體基本情況，包括患者年齡、性別、姓名、病情種類等基本信息，掌握患者已經(jīng)使用的中藥、西藥、聯(lián)合用藥以及藥物不良反應等情況，掌握患者不良行為。不良行為包括不遵醫(yī)囑自行用藥、隨意使用廣告藥物或者使用處方藥物等，掌握患者醫(yī)囑遵守情況，由此掌握患者對疾病治療的配合程度及治療情況等[7]。

優(yōu)化治療流程管理，對社區(qū)老年慢性病患者建立有效的診療協(xié)議，由社區(qū)醫(yī)療機構、患者及其家屬、當?shù)蒯t(yī)院簽訂雙向的診療轉診治療協(xié)議，結合當?shù)蒯t(yī)院?？漆t(yī)生的業(yè)務所長對老年慢性病發(fā)作期患者提供專業(yè)的治療服務，建立特殊的綠色治療通道，在患者病情有所好轉符合出院標準之后轉至社區(qū)醫(yī)院，結合患者病情實際情況及康復情況，綜合對患者提出個性化的康復治療方案[8]。

加強與患者的溝通交流，在醫(yī)養(yǎng)護一體化模式運用中，要求關注老年慢性病患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并疏導患者的緊張、焦慮、抑郁、孤獨等不良心理狀況，結合患者疾病類型及體質情況，與營養(yǎng)師治療師聯(lián)合為老年慢性病患者制定個性化的科學食譜，在促進患者疾病康復的同時保證患者具有足夠的營養(yǎng)供給[9]。

結合患者慢性疾病類型、身體基礎、年齡、運動習慣及康復情況等，為患者制定個性化的運動康復方式，指導患者合理運動，同時加強體重管理及控制，在社區(qū)內部對慢性病疾病控制建立系統(tǒng)的管理方式。在社區(qū)中定期向民眾舉辦關于慢性疾病的健康講座，邀請專業(yè)的疾病防治專家講述一些常見慢性疾病的形成機理、發(fā)展過程、治療方案及護理方案等，包括高血壓、糖尿病等，促進患者對慢性疾病知識的掌握，增強患者治療信心，使得患者明晰治療的重要性[10]。

對老年慢性病患者進行關于安全用藥、日常生活行為等方面的健康指導，使得患者掌握正確的用藥方式、用藥時間，結合患者疾病病情等，遵照醫(yī)囑定期進行血糖、血壓等指標的測定并做記錄，為醫(yī)生掌握患者病情情況提供基礎數(shù)據(jù)依據(jù)。 引導患者注重個人清潔衛(wèi)生，對患者及其家屬進行健康生活指導，勤換床單、被褥，避免老年慢性病患者出現(xiàn)壓力性損傷，指導家屬對患者進行必要的簡單護理，培養(yǎng)患者嚴格遵照醫(yī)囑用藥的意識。 避免患者治療及康復中出現(xiàn)私自用藥、 隨意購買處方藥、廣告藥等現(xiàn)象，保證用藥種類、劑量、用藥次數(shù)、用藥時間符合醫(yī)囑，促進患者了解藥物使用禁忌證，明晰用藥中出現(xiàn)可能的不良反應，對患者予以告知，并提供不良反應相應的處理方式，指導患者定期復診[11]。

社區(qū)醫(yī)務人員對老年慢性病患者進行定期上門訪視，綜合觀察并評估患者病情情況，并對患者進行健康宣教，對患者進行老年常見慢性疾病知識宣講，對患者進行疾病防治指導，包括高血壓病發(fā)原因、高血壓誘發(fā)機理及日?？刂撇呗缘?，指導患者合理飲食，保持良好愉快的情緒狀態(tài)，戒煙戒酒，加強情緒管理，進行疲勞管理。養(yǎng)成良好的生活方式，合理服用藥物，并進行血壓的自我監(jiān)測，提升老年慢性病患者及其家屬的自我管理能力[12]。

由社區(qū)制定老年慢性病患者的綜合康復治療方案，對患者進行行為干預、日常用藥指導、生活功能康復訓練等，對患者制定綜合性、系統(tǒng)性及個性化的護理方案，將醫(yī)院治療及護理工作延伸至社區(qū)及老年慢性病患者家庭之中，由此構建醫(yī)院、社區(qū)及家庭為一體的醫(yī)養(yǎng)護管理服務模式[13]。 加強主治醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院及患者之間的有效溝通機制，建立有效的慢性病門診轉診治療方式，通過電話或者網(wǎng)絡對患者病情及康復恢復情況進行追蹤，及時掌握老年慢性病患者治療康復情況及改進情況，加強醫(yī)養(yǎng)護一體化管理服務模式各個主體之間的有效協(xié)同[14]。

利用慢性病管理系統(tǒng)及居民衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)等工具，對社區(qū)老年慢性病患者構建慢性病信息數(shù)據(jù)庫，將患者基本信息及治療恢復情況輸入系統(tǒng)之中，利用基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)對患者的病情情況進行有效管理，將信息分析、信息數(shù)據(jù)收集與對患者的隨訪結合在一起，全面掌握慢性病患者用藥情況及治療恢復情況[15]。

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式運用，加強了不同主體之間的有效聯(lián)系，促進不同主體之間的趨同，由此構建一體化的健康服務供給體系，運用中對社區(qū)資源進行了有效整合。 當前該模式獲得了政府的支持，與社區(qū)居民的實際醫(yī)療需求相結合，探索符合社區(qū)實際情況的醫(yī)療服務體系[16]。

探索建立新的醫(yī)療服務模式，在傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式之外，引入市場競爭機制，擴大市場購買范圍，通過市場競爭機制的運用，提升對公共資源的利用效率。 同時納入社會力量，探索新的醫(yī)療服務模式，引導政府、企業(yè)、社會組織等力量的加入，實現(xiàn)對社會力量的有效加入。

不斷優(yōu)化醫(yī)療管理服務，在服務機構內部建立專業(yè)的管理團隊，通過專業(yè)人士的引進提升團隊整體的服務水平，不斷壯大全科醫(yī)生團隊，在社區(qū)中構建專業(yè)的醫(yī)療服務體系，有效解決醫(yī)護人員短缺的現(xiàn)象，由此提升醫(yī)護人員醫(yī)療服務水平，提升對患者康復服務能力。 為此提升全科醫(yī)生人才培養(yǎng)引進力度，在醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式中構建專業(yè)化的全科醫(yī)學隊伍。加強對社區(qū)衛(wèi)生機構的績效考核，在傳統(tǒng)考核方式之外，納入對社區(qū)慢性疾病老年患者康復護理工作內容。通過系統(tǒng)化管理體系的構建，提升社區(qū)醫(yī)療機構人員工作積極性與有效性，構建正向激勵機制，由此提升醫(yī)療團隊整體的服務水平。

3 討論

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式的運用，對三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構及老年患者而言均較為有利，能夠有效節(jié)省醫(yī)院醫(yī)療資源，降低患者治療費用，縮短患者住院時間，綜合運用效顯著，建立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的明確分工管理機制，在患者急診期進醫(yī)院進行治療，小病在社區(qū)醫(yī)院治療，康復期回歸家庭，通過不同醫(yī)療機構對建立互補的醫(yī)療服務，針對患者病情的實際情況，構建相應的醫(yī)療服務體系，不同醫(yī)療機構發(fā)揮各自的功能。

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式，對老年社區(qū)患者建立了整體的護理過程，更為符合社區(qū)老年慢性病患者的護理需求，例如對高血壓急診患者治療直至社區(qū)再至居民家庭之中，在整個過程中均可享受到護理管理服務，患者歸家后，繼續(xù)觀察并評估患者的病情[17]。

在對患者病情綜合評估的基礎上，對患者提出有針對性的康復護理，指導社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院主管醫(yī)生建立有效的溝通方式，進行遠程的電話或者網(wǎng)絡溝通，及時就老年患者治療與恢復情況溝通，通過此種管理方式，有效掌握并改善社區(qū)老年慢性患者的疾病恢復情況，有效合理管控社區(qū)老年慢性疾病。 應當注意，此種管理方式并不是通過短時間住院或者幾次門診能夠解決，老年人由于自身身體機能的衰退及失能等現(xiàn)象，多種慢性病的發(fā)展往往是不可逆的，因此需要求對老年慢性病患者進行長期的康復及管理照護，因此，醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式能夠更好地迎合老年慢性病患者的需求，符合實際情況。該文研究中，對老年慢性病患者建立了連續(xù)、長期、人性化治療康復體系，更好地滿足社區(qū)老年患者的實際需求。

醫(yī)院主要治療急診及慢性疾病危急癥患者，醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式的運用關注患者慢性疾病功能狀態(tài)，能夠減輕患者臨床癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間，在病情得到穩(wěn)定控制之后，指導患者出院，將患者轉至社區(qū)醫(yī)院進行疾病的觀察與治療，對患者提供康復指導[18]。

對患者及其家屬進行健康宣教，指導患者遵照醫(yī)囑配合治療，提升患者的自我管理能力，對慢性疾病建立長期有效的管理方式，并對患者進行定期隨訪觀察與病情評估，由此在醫(yī)院、社區(qū)及患者之間構建了綜合性的醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式。此種方式的運用，是對醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務體系功能結構布局的重新調整，有效降低了醫(yī)療服務成本，提升了就醫(yī)效率。

醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式，對醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構及社區(qū)老年慢性病患者建立了雙向轉診模式，能夠節(jié)省時間、金錢，在運用過程中建立了對社區(qū)老年慢性病患者的有效轉診方式，建立了綠色通道，構建了專業(yè)的診療方式，通過預約掛號之后，社區(qū)衛(wèi)生機構能夠向協(xié)作的上級醫(yī)院轉診本社區(qū)內的老年慢性病患者、門診患者及住院患者。

以此為老年慢性病患者提供優(yōu)質治療服務，構建無縫隙的轉診治療方式， 醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式的運用，能夠為社區(qū)居老年居民提供連續(xù)、優(yōu)質的醫(yī)療服務，對老年患者而言尤為便捷，為社區(qū)居民及治療專家之間搭建了橋梁，為患者提供治療服務。

建立了雙向轉診流程，由社區(qū)醫(yī)療機構協(xié)助為老年慢性病患者辦理轉診及住院的相關手續(xù)，對轉診患者較為便捷，并為患者從醫(yī)院轉診至社區(qū)醫(yī)院或者居民家中提供指導工作，為老年慢性病患者提供一體化醫(yī)療護理服務。實現(xiàn)了對社區(qū)老年慢性病患者精準銜接的醫(yī)療診治及護理服務，為患者構建了完整的診療信息體系，促進了對患者疾病的治療，對患者構建了連續(xù)性的醫(yī)療護理服務。

老年人由于年齡漸長，各項身體機能出現(xiàn)不可逆的下降，部分功能出現(xiàn)不同程度的弱化現(xiàn)象，可能誘發(fā)多項慢性疾病，對患者生活質量產(chǎn)生了不良影響，社區(qū)老年慢性疾病的治療及護理是一個長期的過程，僅僅依靠醫(yī)院短期的治療服務往往難以達到有效的治療效果。

醫(yī)養(yǎng)護一體化的管理模式對社區(qū)老年慢性病患者構建了長期的護理管理方式，在患者疾病急性期病情控制之后，為患者構建了系統(tǒng)性的、長期的康復方案，并對患者進行健康宣講，將護理工作延伸至社區(qū)之中，結合社區(qū)老年慢性疾病患者實際護理需求建立一體化的護理管理方式。能夠為患者提供長期、便捷、性價比更高的護理服務，對社區(qū)老年慢性病患者的疾病控制具有較強的可行性與經(jīng)濟性，具有良好的社會效益與醫(yī)療效益。

綜上所述，對社區(qū)老年慢性疾病患者構建醫(yī)養(yǎng)護一體化管理模式，與患者實際病情康復相結合，對患者構建了長期、便捷的綜合護理方式，綜合運用效益良好。