淺議住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的檔案管理

姚蘭蘭，吳輝

1.青海省第三人民醫(yī)院綜合檔案室，青海西寧 810007；2.青海省第三人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，青海西寧 810007

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是當(dāng)前我國培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師的有效途徑，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在，也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。各住培基地為加強基地建設(shè)、師資建設(shè)、住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和水平，優(yōu)質(zhì)高效完成住院醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，住培檔案管理在其中起著舉足輕重的作用，它是住培管理工作的成效的依據(jù)和衡量,對住培醫(yī)師人才的培養(yǎng)有著不可衡量的意義。 因此，做好住培檔案的收集、整理和歸檔，進行動態(tài)管理，并開發(fā)和利用住培檔案，充分發(fā)揮其憑證價值、參考價值、資料價值、科研價值，能有效改進和提升住培基地工作質(zhì)量和水平。

1 住培檔案的特點

住培檔案真實記錄了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全過程，記載了各類規(guī)章制度、管理措施、實施記錄、教學(xué)活動、業(yè)務(wù)管理、工作學(xué)習(xí)、競賽考核等，客觀反映了基地的培訓(xùn)水平，是帶教老師的工作成果的真實反饋，是住培醫(yī)師學(xué)習(xí)情況的靜態(tài)呈現(xiàn)，有助于住培基地的質(zhì)量的改進和提升，有助于帶教老師和住培醫(yī)生的個人成長，也是上級部門審核評估時重要的支撐材料。

1.1 來源分散

住培工作牽涉的部門和人員廣而多，并且具有周期性，每屆學(xué)員不同階段的培養(yǎng)都是一個教學(xué)周期,使得檔案來源分散，分類復(fù)雜。

1.2 內(nèi)容繁雜

住培檔案涉及基地或科室基本資料、住培醫(yī)師資料、培訓(xùn)資料、考核資料等，內(nèi)容多樣繁雜且具有系統(tǒng)性。

1.3 收集繁瑣

每位住培醫(yī)師入科輪轉(zhuǎn)始末及各類培訓(xùn)、考核結(jié)束后都要進行記錄存檔，且資料載體多樣，如文件、表格、教案、課件、照片、視頻等。

1.4 調(diào)閱頻繁

在培訓(xùn)質(zhì)量控制、分析，學(xué)員培訓(xùn)完成情況檢查，財務(wù)核算統(tǒng)計、上級部門檢查評估時均需調(diào)閱檔案，所以在提供調(diào)閱時有較大流動性。

2 住培檔案的管理原則

住培檔案根據(jù)其管理部門、資料分類等不同屬性，建議遵循以下管理原則。

2.1 分級管理原則

住培基地主要涉及管理部門、專業(yè)基地和輪轉(zhuǎn)科室。管理部門是住培基地政令上傳下達、協(xié)調(diào)督導(dǎo)的重要部門，主要負責(zé)建立培訓(xùn)管理組織體系、規(guī)章制度與崗位職責(zé)、管理流程與培訓(xùn)實施、督察、質(zhì)控和反饋機制。 專業(yè)基地是培訓(xùn)及教學(xué)活動計劃與實施的主要部門，輪轉(zhuǎn)科室是臨床實踐和教學(xué)培訓(xùn)活動的主要實施部門，因此，每個部門形成的檔案既有區(qū)別又有聯(lián)系，要相互取長補短、交流借鑒，實現(xiàn)檔案管理的連續(xù)性和完整性。

2.2 及時歸檔原則

住培檔案要及時歸檔，包括基地批件、各級紅頭文件、基地基本條件、門急診量、住院人數(shù)、床位數(shù)等，值班表、入院登記本、病案室統(tǒng)計表、住院醫(yī)手冊、考勤、病例病種、技能操作、管床數(shù)等，原始記錄、教學(xué)活動、出科考核、試卷反饋等。管理部門要強調(diào)及時更新，并進行定期抽查，做到專人保管，借還登記。

2.3 科學(xué)分類原則

住培檔案可按照年限、用途、來源、項目、其他等進行分類管理。

2.4 質(zhì)量控制原則

可從部門及職能上進行不同層面的質(zhì)量控制，具體如下。

住院醫(yī)師：嚴格按照輪轉(zhuǎn)計劃輪轉(zhuǎn)，保質(zhì)保量完成培訓(xùn)任務(wù)，及時記錄，杜絕病例、病種虛報，嚴禁模仿上級簽字。

帶教老師：了解帶教住培醫(yī)師的基本情況，耐心帶教，認真檢查并修改病程、病歷及各類醫(yī)療記錄，嚴謹完成出科考核，仔細檢查考核手冊填寫情況。

專業(yè)基地：負責(zé)人重視，帶教老師及住培醫(yī)師配合，管理部門指導(dǎo)，住培秘書全面收集，科學(xué)分類，按時及檔。

管理部門：檔案管理制度明確，專業(yè)基地配合，定期督導(dǎo)，專人負責(zé)，全面收集并及時歸檔。

2.5 答其所問原則

按照檔案管理要求，要確保檔案盒側(cè)簽內(nèi)容與檔案內(nèi)容一致，檔案目錄標(biāo)題及頁碼與檔案內(nèi)容相符，檔案保存完整、連續(xù)、無脫節(jié)、無遺漏。

2.6 專人管理原則

①盡可能不要頻繁更換管理人員，若更換后要進行詳盡的交接工作，不能因為管理人員的更換而影響檔案管理。 ②檔案管理人員要熟知檔案相關(guān)知識，系統(tǒng)掌握檔案收集、整理等各項技能，與時俱進地做好檔案管理工作。③檔案管理人員面對枯燥、繁瑣、龐雜的檔案管理工作應(yīng)愛崗敬業(yè)，堅守初心，耐心細致、踏實嚴謹做好檔案管理工作。④檔案管理人員應(yīng)具備良好的溝通、協(xié)調(diào)能力，熟悉住陪相關(guān)部門的工作環(huán)節(jié)和方式，既能及時、全面地從各個部門收集資料，又能迅速、有效地為各部門提供查詢和借閱服務(wù)。⑤檔案管理人員不能故步自封，轉(zhuǎn)變管理理念，加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并同其他住培基地開展經(jīng)驗分享和交流，取長補短。⑥檔案管理人員要熟練掌握現(xiàn)代化計算機操作技能，順應(yīng)檔案數(shù)字化管理要求。

3 住培檔案的管理方法

要借助于國家和省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理平臺，實現(xiàn)對住培檔案更便捷、有序、規(guī)范、安全的檔案管理，做到嚴、收、編、用、管。

“嚴”,即指檔案管理部門要強化住培檔案工作重要性的認識，做到紀(jì)律嚴明、作風(fēng)嚴實、工作嚴謹。

“收”,即指檔案管理部門要全方位、多渠道地收集在一定時期內(nèi)形成的各個門類、各種載體，具有一定保存和利用價值的檔案資料。

“編”,即指檔案管理部門要有計劃、分步驟地編撰住培檔案史料和參考資料，要在編研的形式上、內(nèi)容上、范圍上實行轉(zhuǎn)變。

“用”,即指檔案管理部門要充分開發(fā)利用住陪檔案信息資源，提高住培檔案利用率，并加大宣傳和利用。

“管”,即指檔案管理部門要依法管理檔案資料，并對各專業(yè)基地的檔案工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)，抓好安全管理、教育管理和制度管理。

4 存在的問題和建議

經(jīng)過認真梳理住培檔案管理工作，結(jié)合各地實際情況來看，受多方面因素的影響，住培檔案管理參差不齊，該文從培訓(xùn)基地、專業(yè)基地、帶教老師、住培醫(yī)師4 個維度歸納總結(jié)存在的共性問題和個性問題，并提出以下管理對策和建議。

4.1 共性問題及建議

4.1.1 培訓(xùn)檔案管理制度不明確統(tǒng)一 缺乏科學(xué)規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)檔案管理制度，住培檔案歸檔的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容等沒有明確統(tǒng)一規(guī)定。各培訓(xùn)基地基本上是根據(jù)國家級基地評估或是省級評估指標(biāo)的要求來進行培訓(xùn)檔案的收集、歸檔并管理，因此各培訓(xùn)基地的培訓(xùn)檔案收集缺乏連續(xù)性、完整性和規(guī)范性。

建議：建立健全住培檔案管理制度。 要明確住培檔案管理機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，設(shè)立分管院長領(lǐng)導(dǎo)的檔案管理小組，負責(zé)對住培檔案工作的整體管理，并協(xié)調(diào)基地與科級部門之間的相關(guān)問題。 各部門設(shè)立兼職住培檔案員，明確工作職責(zé)，嚴格遵守檔案管理流程，認真收集和整理科級住培檔案，并積極配合基地檔案室的各項工作。其次，明確統(tǒng)一住培檔案的歸檔范圍、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容，完善檔案整理期限、保管要求、利用規(guī)定等，從而規(guī)范地進行住培檔案的收集、整理、分類、編目、立卷和歸檔，確保住培檔案齊全完整案卷質(zhì)量有效提升。

4.1.2 對培訓(xùn)檔案管理工作重視程度不夠 目前大多住培基地對住培檔案的管理的重要性缺乏足夠認識，工作重點往往在培訓(xùn)管理和質(zhì)量的改進上，缺乏對住培檔案價值的全面認識，責(zé)任意識不強，沒有指定專人負責(zé)，平時無人問津，待迎檢評估時生搬硬湊。 此外住培過程持續(xù)3 年，時間較長，涉及的部門又多，檔案散亂、不完整甚至丟失的情況時有發(fā)生。

建議：提高住培檔案管理意識。 管理者要加強對住培檔案管理的重要性的認識，提高全員檔案意識，并注重平時收集與整理、審查與驗收、考核與歸檔同步，養(yǎng)成日積月累的良好收集整理習(xí)慣。同時，科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)籌安排，建立可操作性、有針對性、人性化的分級管理體系，并加強對各部門住培檔案收集、 整理的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保有價值的檔案資料規(guī)范、完整。

4.1.3 培訓(xùn)檔案信息化建設(shè)不足 目前我國住培工作逐步深入開展，各住培基地?zé)o論從培訓(xùn)的容量上，還是質(zhì)量上都有大幅度的提升，要求也越來越高，住培檔案量也逐步增大。但目前大部分住培基地主要依靠的仍是傳統(tǒng)的手工管理檔案的模式，管理的方式和手段相對落實。在檔案管理信息化建設(shè)上投入不足， 數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)不合理、種類不齊全、資料錄入不及時不完整，制約著住培工作的有效開展。

建議：推進信息化管理建設(shè)。 要進一步加大經(jīng)費投入力度，改善檔案管理的軟硬件設(shè)施，改進管理技術(shù)手段和方法。充分發(fā)揮信息化技術(shù)手段，減輕人員工作量，將專項資金更好地運用到檔案管理上，提高檔案管理效率。 要積極開展研發(fā)，并充分利用現(xiàn)有資源加快推進住培信息管理平臺建設(shè)進程，實現(xiàn)科學(xué)統(tǒng)一、高效簡潔、上下兼容的管理，使住培檔案的信息錄入、管理和利用更加便捷，記錄更加真實，讓住培工作得以規(guī)范化、動態(tài)化管理。

4.1.4 培訓(xùn)檔案管理隊伍力量不夠 由于對住培檔案管理重視程度不夠，一般住培基地沒有設(shè)立專門的培訓(xùn)檔案管理人員，大多由培訓(xùn)管理人員、教學(xué)秘書或者醫(yī)教科干事兼職管理，管理人員檔案意識不足，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的檔案專業(yè)知識培訓(xùn)，特別是輪轉(zhuǎn)科室秘書對檔案管理基礎(chǔ)知識更是匱乏，且人員穩(wěn)定性較差。因此，在日常檔案管理工作中時常會出現(xiàn)資料收集不完整、重點不突出、內(nèi)容不相符的情況。

建議：加強檔案人才隊伍建設(shè)。 建立健全住培檔案管理和考核工作機制，力爭做到專人專崗專責(zé)，并加強檔案管理人員專業(yè)技能培訓(xùn)，尤其要加強對各輪轉(zhuǎn)科室秘書的培訓(xùn)工作，確保原始資料的收集和整理工作做到位，住培檔案管理部門要定期開展審核和歸檔，建立信息交流互通工作機制，分享檔案收集和歸檔工作中好的經(jīng)驗和做法，取長補短，提高檔案管理質(zhì)量和效率。 同時， 要充分調(diào)動檔案管理人員工作主動性和積極性，確保檔案管理人員工資福利待遇發(fā)放到位。

4.1.5 培訓(xùn)檔案信息的利用不夠充分 大多住培基地檔案管理理念有偏差，僅停留在住培檔案的收集、整理，認為只要管理好住院醫(yī)師的檔案就可以了，不注重檔案的開發(fā)和利用，信息、管理與服務(wù)相脫節(jié)，人力和空間都存在浪費現(xiàn)象。信息化平臺無法實現(xiàn)互聯(lián)互通，檔案信息資源沒有實現(xiàn)共享利用，資源利用率低。

建議：提高住培檔案信息開發(fā)利用。 由相關(guān)主管部門進行統(tǒng)一規(guī)劃，探索各住培基地之間的聯(lián)動機制，在充分保障法律規(guī)定的集體或個人權(quán)益和相關(guān)隱私的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)信息資源共享平臺，各住培基地可積極挖掘檔案信息價值，充分利用檔案信息。并隨時對住培情況進行質(zhì)控和督察，分析總結(jié)住培工作，從而采取相應(yīng)措施，積極改進培訓(xùn)方法，開展個性化的、有針對性的培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量和水平。

4.2 個性問題及建議

4.2.1 培訓(xùn)基地問題及建議 崗前培訓(xùn)內(nèi)容幾乎一成不變，沒有及時進行更新；績效考核執(zhí)行無力，大多“紙上談兵”；財務(wù)管理制度過于籠統(tǒng)，沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。 社會保險執(zhí)行不到位；質(zhì)量評價流于形式。

建議：要與時俱進，依照住培大綱和培訓(xùn)實施計劃，不斷更新崗前培訓(xùn)內(nèi)容，逐步做到形式多樣化、多元化。切實執(zhí)行住培基地績效考核辦法和實施細則，真正將績效考核落到實處，并作為住培基地評估驗收的重要依據(jù)。嚴格根據(jù)國家及省級要求，制定詳細具體的財務(wù)管理制度，并嚴格貫徹執(zhí)行，提升財務(wù)規(guī)范化、精細化管理水平。要全面深刻理解社會保險政策內(nèi)涵，切實貫徹落實相關(guān)制度，協(xié)調(diào)有關(guān)部門徹底解決住培人員社會保險問題，全力保障住培人員合法權(quán)益。規(guī)范開展質(zhì)量評價，采取多種形式的問卷調(diào)查，從實際情況出發(fā)，真實客觀反饋質(zhì)量評價內(nèi)容和效果，并建立質(zhì)量評價數(shù)據(jù)庫。

4.2.2 專業(yè)基地問題及對策建議 輪轉(zhuǎn)安排與《住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》部分不符且隨意調(diào)整；無入科教育或流于形式；無出科考核或走過場，輪轉(zhuǎn)完成情況無核查，理論試卷全年不變，技能考核流于形式，考核無評分、無簽字；教學(xué)活動走過場或只記錄，內(nèi)容欠缺或一成不變，記錄不及時；甚至在執(zhí)行住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時常被中斷或受到阻撓。

建議：按各專業(yè)培訓(xùn)細則嚴謹制定輪轉(zhuǎn)計劃，做到輪轉(zhuǎn)計劃與《住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》相符，并及時公布，不得無故進行調(diào)整和更改。要從思想上和行動上重視住培醫(yī)師入科教育，嚴格落到實處，包括對科室情況、考勤紀(jì)律、培訓(xùn)要求、值班管床等要及時記錄并歸檔，確保檔案資料的完整性。 要進一步規(guī)范出科考核流程，強化考核手冊管理，適時更新理論試卷，認真填報《出科考核記錄表》，并確保成績登記真實可靠。規(guī)范開展各項教學(xué)活動，不斷更新補充教學(xué)內(nèi)容，及時記錄歸檔，加強日常督查，嚴防走過場。 制定規(guī)范有針對性的規(guī)章制度，嚴格按輪轉(zhuǎn)計劃執(zhí)行，嚴禁任何人和科室干擾輪轉(zhuǎn)計劃的執(zhí)行。

4.2.3 帶教老師問題及對策建議 無師資培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位。 臨床帶教輕帶教，重“干活”；培訓(xùn)考核過程無溝通、無反饋，輪轉(zhuǎn)完成情況不檢查，考核無評分、無簽字，紙質(zhì)病歷、理論試卷考核手冊交由住培醫(yī)師自行填寫批改評分；教學(xué)活動中存在推脫、應(yīng)付的情況。

建議：要積極參加各級各類師資培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)師資內(nèi)容，加強考核力度，提升理論素養(yǎng)和技能水平，并妥善保管師資培訓(xùn)證書。 牢固樹立帶教意識，加強理論知識常講解，技能操作多指導(dǎo)，做到學(xué)用結(jié)合、融會貫通。按要求及時考核、批改、評分、簽字，提升培訓(xùn)和考核能力，嚴格管理考核手冊，與住培醫(yī)師多溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，基地要適時督導(dǎo)。重視教學(xué)活動，積極參與教學(xué)活動，并做好提前統(tǒng)籌安排，認真準(zhǔn)備教學(xué)活動內(nèi)容，傳播知識，提升技能水平。

4.2.4 住培醫(yī)師問題及對策建議 考核手冊內(nèi)容編造，病例數(shù)、病種數(shù)、操作數(shù)量虛報，仿簽帶教老師、導(dǎo)師、科主任簽字，或簽字空白無填報，字跡潦草；病歷書寫方面存在諸多問題，如打印電子病歷內(nèi)容照搬照抄，無思考，無提高，自行批改，字跡潦草；培訓(xùn)考核應(yīng)付差事，湊學(xué)分，不認真學(xué)習(xí)，沒有培訓(xùn)記錄。

建議：強調(diào)誠信培訓(xùn)的重要意義，嚴禁造假，認真及時填寫并按要求由帶教老師、導(dǎo)師和科室主任簽字，督辦部門要適時檢查學(xué)員手冊，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。強調(diào)病歷書寫的意義，加強日常檢查力度，帶教老師及時修改并進行反饋，病歷書寫符合規(guī)范要求。 積極參與培訓(xùn)考核，培養(yǎng)住培醫(yī)師踏實學(xué)習(xí)、仔細聽講的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，融入個人學(xué)習(xí)思考，詳細記錄學(xué)習(xí)筆記，認真復(fù)習(xí)鞏固知識，全面提高臨床技能。

綜上所述，住培基地檔案管理除了自身管理的問題外，還涉及專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室、帶教老師、住培醫(yī)師等多方面。重視住培檔案管理工作，堅持管理原則，建立檔案管理制度，加強管理人員培訓(xùn)，提高檔案管理質(zhì)量，推進住培檔案信息化建設(shè)，適時總結(jié)分析，加強對檔案的開發(fā)利用等，可以有效提高住培檔案管理質(zhì)量和水平。