論公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制的現(xiàn)狀與改進(jìn)策略

李勝

廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院辦公室，廣東韶關(guān) 512026

公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制是醫(yī)院發(fā)展和國家公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的基礎(chǔ)性內(nèi)容，涵蓋要素多，牽涉面廣，包含相應(yīng)的應(yīng)急相關(guān)工作制度、應(yīng)急處理預(yù)案、病床應(yīng)急擴(kuò)增能力、應(yīng)急管理辦公室人員情況、應(yīng)急培訓(xùn)情況等幾個方面內(nèi)容。該文章在分析我國公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制上述幾項內(nèi)容當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀與存在問題的基礎(chǔ)上，探討公立醫(yī)院應(yīng)急管理能力建設(shè)的關(guān)鍵性要素：突發(fā)事件發(fā)生時醫(yī)院床位和人力資源調(diào)控能力、危重癥患者救治能力和感染管理水平建設(shè)。在綜合分析和探討公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制的基礎(chǔ)上，為促進(jìn)公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制建設(shè)跟上國家在相關(guān)方面提出的建設(shè)要求、建設(shè)目標(biāo)和發(fā)展方向，從統(tǒng)一指揮領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制、專家評估機(jī)制、醫(yī)院協(xié)調(diào)機(jī)制、信息綜合監(jiān)測機(jī)制、快速應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制和后期應(yīng)急恢復(fù)機(jī)制6 個方面提出改進(jìn)公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制的具有針對性的舉措[1]，深刻吸取此次重大疫情的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在應(yīng)急管理機(jī)制方面做到強(qiáng)弱項、補(bǔ)短板、堵漏點(diǎn)，建立現(xiàn)代化高水平的公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

1 公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制的現(xiàn)狀分析

我國公立醫(yī)院已基本建立應(yīng)急相關(guān)工作制度，例如應(yīng)急協(xié)調(diào)工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度、疫情值班制度、傳染病登記/報告制度、傳染病預(yù)檢/分診制度、應(yīng)急醫(yī)療救治制度、醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和管理制度、實(shí)驗(yàn)室檢測工作制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、應(yīng)急資金/物質(zhì)準(zhǔn)備制度等。因起步較晚，各應(yīng)急相關(guān)工作制度存在時間上的先后差異和健全與否問題，其中多項制度還有待進(jìn)一步加以完善。應(yīng)急處理預(yù)案（傳染病疫情、新發(fā)傳染病、食源性疾病爆發(fā)、職業(yè)中毒、群體性預(yù)防接種異常反應(yīng)、災(zāi)害事故、生物/化學(xué)恐怖、社會安全事件等預(yù)案）已先后建立，在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時具有一定的應(yīng)對和處理能力，但還存在一定的問題。 公立醫(yī)院的病床擴(kuò)增能力具有差異性，基于醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療水平而有所不同。相當(dāng)部分的公立醫(yī)院建立了獨(dú)立的或兼職的應(yīng)急機(jī)構(gòu)，但還存在諸多的問題，例如人員知識水平和機(jī)構(gòu)編制與應(yīng)急需求不符。應(yīng)急培訓(xùn)雖具有一定的時間規(guī)模，但培訓(xùn)內(nèi)容偏重于傳染病預(yù)防，其他方面的培訓(xùn)較少[3]。 醫(yī)務(wù)人員和管理者接受系統(tǒng)公共衛(wèi)生管理培訓(xùn)者甚少，接受災(zāi)難醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的不多，應(yīng)急救援所需掌握的技術(shù)不夠熟練[2]，應(yīng)急物品儲備方面問題也不少。從大的層面講，一般性的應(yīng)急管理制度已經(jīng)確立，但在處理突發(fā)衛(wèi)生事件中還存在許多不足之處，有待完善。

2 公立醫(yī)院應(yīng)急管理能力建設(shè)的關(guān)鍵性因素

2.1 突發(fā)事件發(fā)生時醫(yī)院床位和人力資源調(diào)控

床位和人力資源是公立醫(yī)院突發(fā)事件發(fā)生時問題處理的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。公立醫(yī)院床位彈性小，在有限的空間內(nèi)無法進(jìn)行大數(shù)量的床位擴(kuò)增。當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生需要緊急醫(yī)療救助時，醫(yī)院的床位成為需要第一時間考慮解決的問題。 醫(yī)院的床位緊張一直都是潛在的醫(yī)療問題，在常態(tài)治療情況下，公立醫(yī)院的床位勉強(qiáng)滿足患者的住院需求。 但一旦遇到公共突發(fā)事件，如近年來的大型傳染病疫情SARS、甲型H1N1 流感病毒等，因疫情的涉及面廣，致病率高，疫情發(fā)生時出現(xiàn)大量需救治人員，醫(yī)院床位緊張的問題顯著暴露了出來[4]。 床位調(diào)配和騰空速率是一家公立醫(yī)院應(yīng)急管理能力建設(shè)的關(guān)鍵所在。 一旦遇到緊急情況尤其是傳染性疾病的發(fā)生時，大量的人員(患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員、交管救護(hù)人員等）涌入醫(yī)院，在情況不明的條件下，為避免發(fā)生交叉感染，應(yīng)對醫(yī)院進(jìn)行劃片處理，須明確污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，并對醫(yī)院流動人員進(jìn)行衛(wèi)生處理。根據(jù)患者得病情況和疾病防控標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行劃分和特殊安排。如遇到烈性傳染病患者時還需進(jìn)行負(fù)壓隔離治療，做好防護(hù)工作，以確保其他醫(yī)護(hù)人員和患者不被感染。 同樣，醫(yī)院的人員調(diào)配也是應(yīng)急能力建設(shè)的一部分。 相比較而言，人力資源的彈性比較大，在遇到緊急或突發(fā)事件時，可以從不同的科室進(jìn)行人員調(diào)配甚至可以在全區(qū)域或全國范圍內(nèi)進(jìn)行。 對于一些中輕度病情的治療護(hù)理，調(diào)配的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)簡單的培訓(xùn)即可上崗，但對于危重癥病情監(jiān)護(hù)，需要特殊的專業(yè)護(hù)理人員，這也是應(yīng)急期間一個比較棘手的問題。

2.2 危重癥患者救治能力

危重癥救治能力是醫(yī)院應(yīng)急管理能力建設(shè)的重要組成部分。 烈性傳染病疫情發(fā)生時，因其強(qiáng)傳染性和高致死率很容易引起社會恐慌和醫(yī)護(hù)人員情緒緊張。公立醫(yī)院危重癥救治能力水平在疫情發(fā)生時顯得尤為重要，其在患者救治過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。公立醫(yī)院的危重癥救治能力受多重因素的影響，危重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)強(qiáng)度、醫(yī)療設(shè)備水平、技術(shù)力量和人力資源的素質(zhì)和意志力都是決定危重癥救治能力水平的重要決定因素。當(dāng)前危重癥救治已不再是單一救治部門的事情，受疫情影響和患者人群的增加，不同年齡患者因其自帶基礎(chǔ)病的不同需多部門、多學(xué)科交叉、協(xié)同完成治療救護(hù)工作[5]。公立醫(yī)院的危重癥救治能力固然重要，但也需要多學(xué)科的共同支持，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)在檢測病毒方面能否滿足危重癥救治的需要也是非常重要的，重點(diǎn)在于普通患者和病毒性患者在時間和空間上的交叉，必須避免新型感染性事件的發(fā)生。

2.3 公立醫(yī)院感染管理水平建設(shè)

公立醫(yī)院常態(tài)環(huán)境下的管理水平對應(yīng)急管理能力建設(shè)具有決定性作用。 在常態(tài)條件下公立醫(yī)院能夠科學(xué)、規(guī)范、有序地進(jìn)行醫(yī)療工作，在特殊時期也會具有一定的緊急應(yīng)變能力。烈性傳染病的出現(xiàn)不僅會危及公眾的生命財產(chǎn)，還會影響到生產(chǎn)生活、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家形象和國際態(tài)度，能否及時有效地控制病情蔓延，不僅考驗(yàn)一個國家的危機(jī)應(yīng)對能力，更是對公立醫(yī)院等醫(yī)療單位的嚴(yán)峻考驗(yàn)。 重大疫情發(fā)生會牽涉眾多人員，為防止感染人數(shù)激增，醫(yī)院的感染管理在此種形態(tài)下顯得尤為重要。 醫(yī)院感染事件一旦發(fā)生，不僅會造成人力資源和醫(yī)療物質(zhì)的緊缺，還會引發(fā)社會恐慌，對國家造成一定的社會和經(jīng)濟(jì)影響[6]。 所以醫(yī)院感染管理對醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制的建設(shè)具有重要的作用，涉及到醫(yī)院工作的各個環(huán)節(jié)，應(yīng)給予足夠的重視。

3 公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制的改進(jìn)策略

3.1 建立統(tǒng)一指揮的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

緊急事件或突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，公立醫(yī)院需要一位具有統(tǒng)領(lǐng)能力的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行統(tǒng)一指揮，并建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)小組，建立起統(tǒng)一指揮的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。 領(lǐng)導(dǎo)小組的組長一般由黨政一把手的院長或書記擔(dān)任，醫(yī)院不同職責(zé)的副院長擔(dān)任小組副組長進(jìn)行工作協(xié)調(diào)，醫(yī)院各科室的主任擔(dān)任小組成員，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療救護(hù)、院感防控和物資供應(yīng)等，實(shí)行對醫(yī)院物資的統(tǒng)一管理、統(tǒng)一分配[7]。 在醫(yī)療物質(zhì)調(diào)配方面應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)的醫(yī)院物資申領(lǐng)流程和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行申請，避免物資的過度浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)物資使用效用的最大化。 應(yīng)對緊急事件，小組組長要果斷決策，令行禁止，抓住問題的關(guān)鍵，最大限度降低醫(yī)院損失和保障人民生命財產(chǎn)安全。 在應(yīng)對緊急、無法研判的緊急醫(yī)療問題時，要經(jīng)常性組織小組會議、辦公室會議或黨政會議，聽取小組成員的看法，汲取群體的意見，做出正確合理的情況研判。同時，特殊應(yīng)對時期，應(yīng)增設(shè)值班崗位，除常規(guī)條件下值班人員外，加增應(yīng)急值班人員，以保障特殊時期接診、會診等各項工作的順利開展。

3.2 建立專家評估機(jī)制

在特殊應(yīng)對時期，應(yīng)建立專門的專家評估機(jī)制，成立專家評估小組，攻堅克難，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、攜手并進(jìn)。 醫(yī)院醫(yī)療院長或權(quán)威專家擔(dān)任專家小組組長，由診療部門各科室主任、輔助診療的各醫(yī)技科室主任擔(dān)任小組成員，共同組建專家評估預(yù)測小組，對突發(fā)事件進(jìn)行專家評估、科學(xué)預(yù)測。 專家小組應(yīng)經(jīng)常性的針對突發(fā)事件展開小規(guī)模、短時間的會議，積極解決技術(shù)難題和防控問題，科學(xué)布防、精準(zhǔn)施策，防止醫(yī)院感染性事件的發(fā)生。同時就醫(yī)院的院感防控、職業(yè)暴露處置、醫(yī)療物資和生活物資供應(yīng)、人員調(diào)控、床位調(diào)控和騰挪、出院患者檢測流程等多個方面進(jìn)行討論，做出科學(xué)、合理的決斷，并通過醫(yī)院內(nèi)特有的傳播通訊渠道進(jìn)行各方面人員調(diào)動和布控。在特殊時期、階段遇到的突發(fā)事件、醫(yī)療問題時要及時上報院長和專家小組，由院長和專家小組會議基于事實(shí)做出決斷和處置，并對特殊的病情制定治療流程。 疫情發(fā)生時，經(jīng)國家統(tǒng)一調(diào)配，在全國范圍內(nèi)抽調(diào)醫(yī)療醫(yī)學(xué)專家臨時組建專家小組，對疫情進(jìn)行動態(tài)分析、實(shí)時防控措施分享和病原體研究及疫苗研發(fā)，并在全國范圍內(nèi)發(fā)動對各交通站口、出站人員進(jìn)行體溫測量等。 通過專家科研小組協(xié)同攻關(guān)推出相關(guān)病毒的檢驗(yàn)試劑盒，充分發(fā)揮了專家評估機(jī)制在特殊時期的獨(dú)特作用。

3.3 建立院方高效協(xié)調(diào)機(jī)制

應(yīng)急狀態(tài)下的突發(fā)事件都是常態(tài)情況下所沒遇到過的新問題、新情況、新挑戰(zhàn)。本質(zhì)上講，事件發(fā)生后問題運(yùn)行的規(guī)律無章可循，沒有資以借用的辦法用以問題解決，此時問題解決的關(guān)鍵在于醫(yī)院內(nèi)各部門的高效統(tǒng)一協(xié)調(diào)和基于臨床癥狀表現(xiàn)對癥下藥。問題解決的方案都是經(jīng)過多方爭論、多方論證后產(chǎn)生，具有一定的統(tǒng)籌性，需要各部門物資和人員的相應(yīng)調(diào)配。 此時，最重要的是院長要處于一線直接指揮醫(yī)院工作，統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門物資和人員進(jìn)行調(diào)配，第一時間推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療物資投入到患者救治工作中去，規(guī)范醫(yī)療流程，做好就診與轉(zhuǎn)診工作，并制定相應(yīng)的崗位防控標(biāo)準(zhǔn)，有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生。同時，在突發(fā)事件得到一定控制后，要把工作的重點(diǎn)迅速轉(zhuǎn)移到危重癥患者救治上，合理調(diào)配物資和人員進(jìn)行醫(yī)療救治工作，有效降低病死率[8]。

3.4 建立多方信息監(jiān)測機(jī)制

醫(yī)院各方面的實(shí)時數(shù)據(jù)信息是院方?jīng)Q策的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，直接關(guān)系到?jīng)Q策的科學(xué)性和可行性。 數(shù)據(jù)監(jiān)測包含醫(yī)院內(nèi)部各方面的具體運(yùn)行情況信息，如醫(yī)療設(shè)備的投入、醫(yī)療物資的使用與存儲、醫(yī)護(hù)人員的流動、床位空缺情況、住院患者數(shù)量、每日就診確診人數(shù)、危重癥患者情況、救治出院患者數(shù)量、常規(guī)就診患者人數(shù)及死亡人數(shù)等。 還包含醫(yī)院外部相關(guān)方面的實(shí)時動態(tài)信息，如全國總的確診人數(shù)、疑似病例人數(shù)、死亡人數(shù)、危重癥人數(shù)和每日各地區(qū)相關(guān)方面的人數(shù)變化情況，這些都是需要監(jiān)測及時上報的核心數(shù)據(jù)信息，是醫(yī)院專家小組研判與會商決策的重要參考和基礎(chǔ)[9]。疫情期間，有關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測方面的工作做得比較到位，實(shí)現(xiàn)了全國各地乃至全世界的數(shù)據(jù)實(shí)時監(jiān)測、動態(tài)分析和透明化全網(wǎng)絡(luò)報道，既為廣大群眾普及了相關(guān)方面的防護(hù)知識及應(yīng)對技巧，又為醫(yī)院處置方案的制定提供了重要的數(shù)據(jù)信息支撐。

3.5 建立快速反應(yīng)機(jī)制

快速反應(yīng)是醫(yī)院各部門應(yīng)時刻堅守的行業(yè)準(zhǔn)則和行為規(guī)則。一定程度上，醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力決定了醫(yī)院的醫(yī)療救治能力。醫(yī)院作為專門的醫(yī)療救護(hù)機(jī)構(gòu)，在應(yīng)對突發(fā)事件時必須具備一套快速的應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制，就出現(xiàn)的醫(yī)療問題、醫(yī)療事件能夠做到及時研判，醫(yī)療人員隨時調(diào)動、床位快速騰挪、各方患者的及時救治和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露問題的合理安排。 在應(yīng)對疫情時，公立醫(yī)院就做到快速反應(yīng)，迅速決策，及時地對肺炎患者進(jìn)行醫(yī)療救治，有效遏抑了疫情進(jìn)一步蔓延之勢。 整體上，我國公立醫(yī)院的快速反應(yīng)機(jī)制已基本建立， 但還存在局部的問題和不足，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

3.6 建立應(yīng)急物資儲備機(jī)制

應(yīng)急物質(zhì)儲備是醫(yī)院應(yīng)急管理能力建設(shè)的重要一環(huán)。物資浪費(fèi)與儲備不足是醫(yī)院醫(yī)療物質(zhì)使用中的一對矛盾。在傳染疾病發(fā)生時，醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急物資儲備完全難以滿足醫(yī)療救治的需要。建立一套完善高效的應(yīng)急物資儲備機(jī)制已成為應(yīng)對突發(fā)公共事件的重要內(nèi)容[10]。 醫(yī)院相關(guān)部門制定嚴(yán)格的物資申領(lǐng)流程和各級使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，按配備級別、使用標(biāo)準(zhǔn)按流程領(lǐng)取，避免過度防護(hù)，導(dǎo)致物資浪費(fèi)。 其次，增強(qiáng)與其他醫(yī)院和政府部門間的物資調(diào)配，實(shí)現(xiàn)特殊時期物資的高效調(diào)配和使用。

3.7 建立后期應(yīng)急恢復(fù)機(jī)制

特殊時期、突發(fā)問題都是暫時的，終有退去的一天，美好的明天總會到來。 醫(yī)院必須做好后期的善后工作。后期恢復(fù)工作不僅恢復(fù)的是正常的社會秩序，恢復(fù)的也是公眾的信心。為此醫(yī)院必須建立一套合理的后期應(yīng)急恢復(fù)機(jī)制，安全過渡到正常的社會狀態(tài)。 并在突發(fā)事件結(jié)束后對此次應(yīng)急中出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總和分析，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，重新修正和調(diào)整應(yīng)急管理機(jī)制，不斷提高公立醫(yī)院的應(yīng)急管理能力。

4 小結(jié)

綜上所述，公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制在突發(fā)衛(wèi)生事件發(fā)生時，對于疫情的防控和治理具有重要的作用。 基于當(dāng)前公立醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制現(xiàn)狀，把握核心建設(shè)要素，建立更加完善的應(yīng)急機(jī)制尤為重要，必須提高政治站位，對國家和人民群眾認(rèn)真負(fù)責(zé)。