探討推進(jìn)分級(jí)診療體系的問題及應(yīng)對(duì)策略

齊永建

北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，北京 102209

為滿足人民群眾的就醫(yī)需求，合理配置醫(yī)療資源，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本單位級(jí)別和疾病疑難程度診療，促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)院間相互轉(zhuǎn)診，2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]70號(hào)）中明確提出，“建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。”“以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口逐步建立符合國情的分級(jí)診療制度。”[1]分級(jí)診療的順利實(shí)施，可優(yōu)化就醫(yī)流程和秩序。目前在英國、美國等西方發(fā)達(dá)國家分級(jí)診療相對(duì)成熟，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位清晰，雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范。該文通過梳理國內(nèi)外分級(jí)診療的實(shí)施情況，借鑒其經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施模式，改革本區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的障礙，為進(jìn)一步完善分級(jí)診療提供參考。

1 分級(jí)診療制度的概念

分級(jí)診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的易難度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，分級(jí)診療的目標(biāo)是：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)。是基于疾病所處階段的差異所承擔(dān)不同診療職責(zé)的橫向體現(xiàn)[2]。實(shí)施分級(jí)診療是為了更好地規(guī)范醫(yī)療秩序，有效解決醫(yī)療資源低效和患者滿意度低的問題[3]。

2 分級(jí)診療面臨的問題

①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置欠完善，醫(yī)療水平參差不齊，很多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有設(shè)置發(fā)熱門診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后，醫(yī)療設(shè)備不全，優(yōu)質(zhì)人才匱乏[4]。很多患者即便是感冒、高血壓等常見病也不信任基層醫(yī)院。另外，基層醫(yī)院的醫(yī)生沒有發(fā)揮好“守門人”的作用，對(duì)于所轄區(qū)域內(nèi)居民的健康狀況知之甚少。雖然近幾年推進(jìn)家庭簽約服務(wù)，但很多地區(qū)都只是形式上的[4]?；鶎俞t(yī)生工作積極性不強(qiáng)，不主動(dòng)深入社區(qū)了解居民健康，所轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案未做到全覆蓋。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)生的幫扶培訓(xùn)不夠全面，未制定統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃。基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平進(jìn)步較慢。

②醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚面臨諸多不便，雖然國家規(guī)定了主治及以上醫(yī)生可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但原單位的人力資源部門因擔(dān)心利益受損或規(guī)避本院醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)為本單位醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)設(shè)置障礙，使得優(yōu)秀醫(yī)生下沉社區(qū)存在困難。無相應(yīng)制度法規(guī)保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的利益和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特別是發(fā)生醫(yī)療事故后，責(zé)任鑒定比較困難。

③各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立信息運(yùn)行系統(tǒng)，無法進(jìn)行信息共享，患者的檢查、檢驗(yàn)等結(jié)果及其他病歷資料未能實(shí)時(shí)查詢。醫(yī)院間轉(zhuǎn)診時(shí)易出現(xiàn)信息安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果查詢系統(tǒng)尚未向患者開放，患者手機(jī)客戶端尚未能查詢相應(yīng)的檢查結(jié)果，導(dǎo)致患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因檢查結(jié)果未能實(shí)時(shí)共享、互認(rèn)致自由就診、轉(zhuǎn)診不便。

④當(dāng)前預(yù)檢分診和掛號(hào)流程不利于分級(jí)診療的實(shí)施。目前三級(jí)醫(yī)院尚未全面普及預(yù)約掛號(hào)，隨去隨掛號(hào)，導(dǎo)致一些本該去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的常見病占用了三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，預(yù)檢分診未起到轉(zhuǎn)診職責(zé)，分級(jí)診療落實(shí)較難。患者在三級(jí)醫(yī)院掛號(hào)后即便是常見的慢性病，醫(yī)生接診時(shí)為避免因退號(hào)產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，多不再讓患者退號(hào)。上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診困難。

⑤各醫(yī)療服務(wù)提供方之間缺乏合理的利益分配方案，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加本部門醫(yī)療收入，不情愿把患者向基層轉(zhuǎn)診，雙向轉(zhuǎn)診存在困難。沒有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

⑥醫(yī)保對(duì)分級(jí)診療的調(diào)控不強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷比例懸殊不大，使得居民慢病開藥，也占用了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診空間。另外在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配比不健全，好多藥物在三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生可以處方，比如治療骨質(zhì)疏松的阿倫磷酸鈉片，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則沒有此藥，很多慢病患者被迫選擇三級(jí)醫(yī)院，特別是跨區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，報(bào)銷比例不同，患者因費(fèi)用報(bào)銷問題，不愿轉(zhuǎn)診。

⑦各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平非同質(zhì)化。我國醫(yī)生的職業(yè)類別有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)，在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療方面存在差異，同一科室不同專業(yè)背景的醫(yī)生用藥習(xí)慣存在差別，老百姓就診時(shí)對(duì)同一種疾病收集的診療信息不同，對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)生水平抱有質(zhì)疑，就醫(yī)擇院的理念更偏向于三級(jí)醫(yī)院。

⑧分級(jí)診療的設(shè)計(jì)僅側(cè)重不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就醫(yī)秩序規(guī)范和診療流程優(yōu)化，未對(duì)同級(jí)別醫(yī)院間轉(zhuǎn)診及?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診做具體設(shè)計(jì)，使得硬件相對(duì)好的西醫(yī)醫(yī)院的患者量集聚，不同類別的醫(yī)院間缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)，分級(jí)診療對(duì)患者就診導(dǎo)向才在局限。

3 國外分級(jí)診療體系的現(xiàn)狀

3.1 英國的分級(jí)診療

英國的分級(jí)診療模式是世界上較為成功的國家之一，全科醫(yī)生作為全民健康的守門人，承擔(dān)了絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病的診治，解決了90%英國居民的就醫(yī)需求[5]。另外，英國重視全科醫(yī)師的培養(yǎng)，具有可持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系，提供了全科醫(yī)師終身教育制度。英國全科醫(yī)生的薪酬待遇豐厚，政府對(duì)全科醫(yī)生的私人診所實(shí)時(shí)監(jiān)管，實(shí)行優(yōu)勝劣汰，以充分調(diào)動(dòng)積極性。英國全民健康服務(wù)體系中實(shí)行“全科醫(yī)生首診”，首診醫(yī)生根據(jù)患者病情決定是否需要轉(zhuǎn)診?；颊叩尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只有經(jīng)過與之簽約全科醫(yī)生（GP）轉(zhuǎn)診，才可以報(bào)銷在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用。

3.2 美國的分級(jí)診療

美國實(shí)施分級(jí)診療是基于家庭醫(yī)生制度而展開，醫(yī)療服務(wù)體系比較完善，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確。基層的醫(yī)療服務(wù)由社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生完成充當(dāng)“守門人”，實(shí)行嚴(yán)格的基層首診負(fù)責(zé)制[6]。美國構(gòu)建了以醫(yī)聯(lián)體為載體的醫(yī)院與醫(yī)生組織的合作模式。不同支付比例的醫(yī)療保險(xiǎn)體系使大量患者流向基層[7]。美國的醫(yī)療教育同質(zhì)化，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的水平相當(dāng)，基層醫(yī)生的可信度較高。美國醫(yī)生可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)連鎖化，利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3 澳洲的分級(jí)診療

澳洲有完善的全科醫(yī)生薪酬績(jī)效制度和激勵(lì)約束機(jī)制，澳洲政府和全科醫(yī)生簽訂行醫(yī)合同，其收入來源于聯(lián)邦政府醫(yī)院看護(hù)補(bǔ)貼計(jì)劃（medical supervisory allowance care,MSAC）的直接撥款。澳大利亞皇家學(xué)院制定了全科醫(yī)療績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，作為評(píng)價(jià)和改善全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具，由全科醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)全科醫(yī)師的準(zhǔn)入、考核、評(píng)估工作不合格者取消行醫(yī)資格，從而增強(qiáng)了患者對(duì)全科醫(yī)師的認(rèn)同感和滿意度。其次，澳洲實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，除急診外，居民首診必須接受社區(qū)全科醫(yī)師服務(wù)，實(shí)行嚴(yán)格的三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)體系[8]。

4 我國部分省份分級(jí)診療情況

4.1 北京市

北京市以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為分級(jí)診療工作的主要抓手，采用政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、機(jī)構(gòu)落實(shí)、引導(dǎo)群眾的方式。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)，按照不同功能定位開展相關(guān)工作，逐步實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院進(jìn)行救治、在社區(qū)及一二級(jí)醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院護(hù)理院進(jìn)行康復(fù)、在社區(qū)或居家能得到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的要求，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉和醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的有效建立[9]。

4.2 上海市

到2020年底，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)清晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，符合國情、市情的分級(jí)診療制度基本建立，全程健康管理服務(wù)模式逐步形成，居民健康水平穩(wěn)步提升。分級(jí)診療試點(diǎn)工作達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：每萬名常住人口擁有全科醫(yī)生4名，區(qū)域影像、臨床檢驗(yàn)、心電診斷中心建設(shè)達(dá)標(biāo)率100%。重點(diǎn)慢性病（高血壓、糖尿?。┲獣月省?0%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；上海市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%[10]。

4.3 浙江省

積極推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療資源下沉基層衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。到2020年，縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化綜合管理全面實(shí)施，加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，明確各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難雜病的診療服務(wù)。推動(dòng)不同級(jí)別，不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享[11]。

我國由于各地發(fā)展情況不一致，各省市根據(jù)自己的實(shí)際情況將分級(jí)診療逐步展開，取得了一定成效，但分級(jí)診療制度的建立實(shí)施屬于系統(tǒng)工程，在實(shí)踐中會(huì)遇到許多問題和困難，如何更好地將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理地下沉到基層社區(qū)，如何平衡不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配等需要進(jìn)一步探討。

5 改進(jìn)策略及展望

①扭轉(zhuǎn)人民群眾的就醫(yī)理念，引導(dǎo)患者正確的就醫(yī)習(xí)慣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員需主動(dòng)作為，可預(yù)先為所屬轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，根據(jù)居民健康狀況，定期深入社區(qū)開展健康大講堂，提高居民健康知識(shí)水平。向附近居民介紹常見病的診療流程及防病常識(shí)，培養(yǎng)居民有病就近進(jìn)社區(qū)的意識(shí)。

②引導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院以及門診等，做好頂層設(shè)計(jì)，在雙向轉(zhuǎn)診，疫情防控，急診處置上積極聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)各醫(yī)療單位間人員、信息、技術(shù)等資源合理流動(dòng)。同時(shí)明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，預(yù)先進(jìn)行外科手術(shù)分級(jí)。嚴(yán)謹(jǐn)越級(jí)別手術(shù)或降級(jí)別手術(shù)。

③完善醫(yī)保報(bào)銷流程，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和診療范圍制訂不同的報(bào)銷方案，利用報(bào)銷比例不同促使分級(jí)診療的實(shí)施，例如：規(guī)定在一級(jí)醫(yī)院開展的手術(shù)，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施一級(jí)手術(shù)不予報(bào)銷手術(shù)費(fèi)用。

④提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)水平，根據(jù)所轄社區(qū)的人口密度，培養(yǎng)全科醫(yī)師，壯大全科醫(yī)師隊(duì)伍，提高“守門人”作用，上級(jí)醫(yī)院收入住院需由社區(qū)開轉(zhuǎn)診，否則不予辦理入院手續(xù)，急危重癥者除外，以利于分級(jí)診療的實(shí)施。

⑤互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療模式。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，從預(yù)約掛號(hào)開始，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)智能化分診。充分利用患者的手機(jī)等移動(dòng)終端，實(shí)現(xiàn)檢查項(xiàng)目終端查詢，診療流程自主導(dǎo)航等。利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院之間遠(yuǎn)程會(huì)診并相互監(jiān)督診療范圍。

⑥完善各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，特別是同區(qū)域間醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化發(fā)展，逐步打破轉(zhuǎn)診壁壘，根據(jù)醫(yī)院類別、級(jí)別，?？铺厣珜?shí)行醫(yī)院上下級(jí)間雙向轉(zhuǎn)診，同級(jí)別間相互轉(zhuǎn)診的局面。

綜上所述，推進(jìn)分級(jí)診療，需要全民參與，各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，以患者受益為導(dǎo)向，不斷提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和診療效價(jià)比，逐步引導(dǎo)，各司其職，才能順利開展并發(fā)揮其應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。