雙語(yǔ)案例教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的實(shí)踐與探索

李科，呂晉琳，葛春蕾，王國(guó)琴，莊莉

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）腫瘤生物治療科，云南昆明 650118；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云南省第四人民醫(yī)院）老年病科，云南大理 671000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）姑息醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650118

在國(guó)家“一帶一路”倡導(dǎo)和蓬勃發(fā)展的自由貿(mào)易區(qū)建設(shè)的新環(huán)境下，培養(yǎng)具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的高素質(zhì)人才成為我國(guó)高等院校人才培養(yǎng)的主要目標(biāo)之一[1]。雙語(yǔ)教學(xué)的含義是指用兩種不同語(yǔ)言作為教學(xué)語(yǔ)言的教學(xué)體系，它一般指用非母語(yǔ)進(jìn)行部分或全部非語(yǔ)言學(xué)科的教學(xué)模式，其具體選用的教學(xué)語(yǔ)言因國(guó)家、地區(qū)不同而存在差異；我國(guó)雙語(yǔ)教學(xué)主要選用漢語(yǔ)和英語(yǔ)。“雙語(yǔ)教學(xué)”的改革，不管是立足高等教育本身的需求還是從教育部要求的指導(dǎo)政策來(lái)看，都是高校教育改革的一個(gè)必然方向[2]。

案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，教師在教學(xué)活動(dòng)中既扮演設(shè)計(jì)者又扮演鼓勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生轉(zhuǎn)變思維方式，由傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)象的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)為主動(dòng)思考者[3]。最初源于20 世紀(jì)初美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、法學(xué)院，后經(jīng)哈佛大學(xué)商學(xué)院推廣應(yīng)用并擴(kuò)大發(fā)展，現(xiàn)已成為一種較為成熟的教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)教育中也得到逐漸推廣和應(yīng)用[4]。該科于2018 年9 月至今，積極探索在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中雙語(yǔ)案例教學(xué)法的應(yīng)用，并取得一些成效?，F(xiàn)將具體應(yīng)用和體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床案例的選擇和設(shè)計(jì)

按照學(xué)校教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱的具體要求，根據(jù)腫瘤內(nèi)科專(zhuān)科特色，選擇緊扣教學(xué)大綱的具有代表性的典型案例和相關(guān)資料[5]。該科是腫瘤生物治療科，專(zhuān)科特色是開(kāi)展生物治療等多種方式的腫瘤的綜合治療；特色病種是肺癌和惡性黑色素瘤。應(yīng)教研室安排，每月安排高職以上的臨床一線醫(yī)師對(duì)進(jìn)入該院的本科學(xué)歷的實(shí)習(xí)生進(jìn)行雙語(yǔ)案例教學(xué)。

2 雙語(yǔ)案例教學(xué)法的具體實(shí)施

以肺癌案例為例。①教案準(zhǔn)備：按照實(shí)習(xí)大綱要求和病例特點(diǎn)，以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維為目的，對(duì)教學(xué)目標(biāo)與思路，教學(xué)方法與手段，教學(xué)難點(diǎn)與重點(diǎn)進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)案例教案。肺癌案例的難點(diǎn)在于肺癌的國(guó)際TNM 分期；重點(diǎn)在于肺癌的綜合治療。②案例準(zhǔn)備：預(yù)先精心選擇典型病例。比如有吸煙史，有典型癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、呼吸苦難、胸痛），有陽(yáng)性體征（干啰音或者胸腔積液），實(shí)驗(yàn)室檢資料完整（腫瘤標(biāo)志物升高，胸片或CT 可見(jiàn)肺部占位，病理學(xué)確診），治療規(guī)范（通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家組協(xié)作診療模式制定診療方案且患者依從性好）的代表性肺癌病例，完成病歷雙語(yǔ)書(shū)寫(xiě)和多媒體制作。病歷大部分采用雙語(yǔ)書(shū)寫(xiě)。③教學(xué)前準(zhǔn)備：帶教醫(yī)師提前3 d 以上確定案例，并通知實(shí)習(xí)生和病區(qū)相關(guān)人員做好相應(yīng)準(zhǔn)備。主要實(shí)習(xí)生即主管實(shí)習(xí)生，預(yù)先察看病人，通過(guò)對(duì)患者和家屬有效溝通，取得患者的合作和支持并輔助帶教醫(yī)師全面熟悉患者疾病的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)醫(yī)療資料的準(zhǔn)備。④教學(xué)活動(dòng)：帶教醫(yī)師進(jìn)行病例介紹，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行病史采集和體格檢查，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生提出診斷和治療計(jì)劃。在整個(gè)案例教學(xué)中，不斷設(shè)計(jì)并提出開(kāi)放性的問(wèn)題。比如：肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？如何對(duì)肺癌患者進(jìn)行臨床分期？肺癌的治療原則是什么？腫瘤個(gè)體化、精準(zhǔn)化診療的重要意義等。由淺入深，循序漸進(jìn)，潛移默化地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維。⑤課后補(bǔ)充：醫(yī)師對(duì)臨床案例互動(dòng)進(jìn)行小結(jié)、歸納，包括涉及的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、治療策略選擇、臨床思維活動(dòng)等，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)一步分析臨床具體問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題，并延伸對(duì)肺癌的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，對(duì)肺癌的治療前沿動(dòng)態(tài)有一定的了解。在整個(gè)病例教學(xué)中，無(wú)論是病例匯報(bào)還是病例討論，概念、關(guān)鍵詞、典型句型，常用搭配均用雙語(yǔ)；并在日常臨床工作中帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生交替使用中、英文；情景式模擬醫(yī)患合作、交流場(chǎng)景等，盡可能為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造浸入式教學(xué)環(huán)境，從而多渠道、多方式鍛煉他們聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力。

3 雙語(yǔ)案例教學(xué)法的評(píng)價(jià)

3.1 有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生規(guī)范化、科學(xué)化臨床思維

雙語(yǔ)案例教學(xué)法以臨床典型病例入手，通過(guò)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生從病史收集、體格檢查、分析檢查資料，得出初步診斷和治療策略，再通過(guò)醫(yī)療行為的具體實(shí)施，客觀觀察病情變化，再反過(guò)來(lái)驗(yàn)證前面的答案，從而形成臨床思維的良性循環(huán)，也踐行了 “時(shí)間是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，鍛煉了實(shí)習(xí)生形象性思維和評(píng)判性思維的同時(shí)，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生探究式、科學(xué)化的臨床思維。

3.2 有利于提升實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力

雙語(yǔ)案例教學(xué)法全程設(shè)置開(kāi)放性的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)課前預(yù)習(xí)、臨床教學(xué)和討論、課后利用權(quán)威醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)媒體獲得信息，使學(xué)生獲得真實(shí)體驗(yàn)，體現(xiàn)了以“學(xué)生為中心”和“以人的發(fā)展為本”的教育理念[6]；促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和能力。學(xué)生也通過(guò)文獻(xiàn)檢索和閱讀活動(dòng)，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，自覺(jué)了解腫瘤性疾病的基本研究方法和策略，關(guān)注跟蹤前沿動(dòng)態(tài)，并結(jié)合自己的性格特征、喜好、學(xué)科發(fā)展和就業(yè)前景，為進(jìn)一步選擇畢業(yè)后學(xué)歷晉升或者進(jìn)入專(zhuān)科規(guī)培打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 有利于增強(qiáng)實(shí)習(xí)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和能力

雙語(yǔ)案例教學(xué)法全程以學(xué)生為中心，無(wú)論是主管的實(shí)習(xí)生還是全體參與的實(shí)習(xí)生，大家共同圍繞同一案例進(jìn)行課前課中課后的準(zhǔn)備、學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。大家通過(guò)基于案例的交互式學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)行交流討論，團(tuán)結(jié)協(xié)作，查缺補(bǔ)漏，共同進(jìn)步；提高了與他人交流的能力，增強(qiáng)了歸納總結(jié)的能力，也提高了處理問(wèn)題的能力[7]。

3.4 有利于引入學(xué)科新進(jìn)展和研究型學(xué)習(xí)模式

在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，采用雙語(yǔ)案例教學(xué)法，書(shū)本知識(shí)緊密聯(lián)系臨床具體病例，理論聯(lián)系實(shí)際，引入腫瘤學(xué)科新進(jìn)展，引導(dǎo)學(xué)生探索真實(shí)世界問(wèn)題的答案，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生真實(shí)世界分析和解決問(wèn)題能力，鍛煉科研探索精神[8]。雙語(yǔ)案例教學(xué)法的開(kāi)展，提高了學(xué)生的參與度，將既往所學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，如病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)重新梳理，并與流行病學(xué)、腫瘤學(xué)等臨床課程聯(lián)系在一起，合理應(yīng)用于具體臨床實(shí)踐中，確實(shí)做到學(xué)以致用、有的放矢。

3.5 有利于提高學(xué)生對(duì)腫瘤性疾病機(jī)制的理解和掌握

腫瘤性疾病的發(fā)病機(jī)制是腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)。通過(guò)臨床案例教學(xué)可以引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生分析其中涉及的科學(xué)、人文、倫理問(wèn)題，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)腫瘤性疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的理解。在腫瘤學(xué)雙語(yǔ)案例教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)實(shí)習(xí)醫(yī)生個(gè)體調(diào)研和小組討論學(xué)習(xí)可提高團(tuán)隊(duì)合作，解決基礎(chǔ)或臨床問(wèn)題的能力，加深實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)腫瘤性疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和理解[8]。例如，在“肺癌”章節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)并了解肺癌的發(fā)病機(jī)制，并積極倡導(dǎo)線上、線下討論。在課堂講解時(shí)，引入肺癌發(fā)病的多種學(xué)說(shuō)，解釋腫瘤性疾病從內(nèi)因到外因，從致癌基因到細(xì)胞惡變，從信號(hào)傳導(dǎo)通路異常改變到分子靶向治療，從抗腫瘤免疫失衡到重建抗腫瘤免疫應(yīng)答等，促進(jìn)學(xué)生對(duì)腫瘤性疾病的分子機(jī)制的深入討論和思考。

3.6 有利于提高教師的教學(xué)能力

教師在臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用雙語(yǔ)案例教學(xué)法是對(duì)自身教師素質(zhì)的鍛煉、提升和考驗(yàn)。雙語(yǔ)案例教學(xué)法需要一線教師擁有豐厚的理論與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)教學(xué)前要做大量的調(diào)研、資料收集、案例準(zhǔn)備、多媒體制作等準(zhǔn)備工作。在編寫(xiě)案例時(shí)，遵循難易適中，循序漸進(jìn)，符合教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)并又順應(yīng)時(shí)代發(fā)展等要求，這就需要教師具有較高的綜合素質(zhì)[9]。通過(guò)雙語(yǔ)案例教學(xué)法的反復(fù)應(yīng)用與研究，教師的整體教學(xué)能力得到提高，教學(xué)質(zhì)量也會(huì)有所提升。

4 雙語(yǔ)案例教學(xué)法存在的問(wèn)題和思考

4.1 臨床案例的合理選擇

雙語(yǔ)案例教學(xué)法的核心是典型、代表性的臨床案例，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例多來(lái)源于臨床病例[10]。實(shí)時(shí)掌握臨床案例的科學(xué)性、完整性和時(shí)效性是案例教學(xué)法的關(guān)鍵。每次教學(xué)前，授課醫(yī)師必須重新挑選和整理案例，內(nèi)容涉及代表性腫瘤性疾病，特色臨床病例介紹，并結(jié)合學(xué)科發(fā)展前沿動(dòng)態(tài)修訂雙語(yǔ)案例教學(xué)大綱和準(zhǔn)備多媒體。實(shí)施引導(dǎo)式教學(xué)的過(guò)程中，面對(duì)同種案例的不同患者，對(duì)不同專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)同學(xué)（比如臨床專(zhuān)業(yè)、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、預(yù)防專(zhuān)業(yè)），對(duì)時(shí)間的把握，重點(diǎn)難點(diǎn)的分配，均提出更詳盡的要求。無(wú)論教師還是實(shí)習(xí)生，均應(yīng)該提前做好充分的準(zhǔn)備以達(dá)到預(yù)期效果。

4.2 加強(qiáng)學(xué)生專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)和科技文獻(xiàn)閱讀理解

我國(guó)高校專(zhuān)業(yè)課的雙語(yǔ)教學(xué)還處在初級(jí)階段[11]。盡管同學(xué)們大部分都意識(shí)到了雙語(yǔ)教學(xué)的重要性、必要性，同時(shí)能充分肯定開(kāi)展雙語(yǔ)教學(xué)在提高自身英語(yǔ)交流應(yīng)用能力方面的積極作用。但鑒于部分同學(xué)的英語(yǔ)基礎(chǔ)較為薄弱，在雙語(yǔ)教學(xué)活動(dòng)中，師生實(shí)際互動(dòng)時(shí)缺乏自信心，有畏難畏懼心理。通過(guò)腫瘤學(xué)的案例教學(xué)實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)，在科技文獻(xiàn)的檢索查閱環(huán)節(jié)，尤其是英語(yǔ)文獻(xiàn)閱讀部分，大部分專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平較弱的學(xué)生閱讀全英文文獻(xiàn)感覺(jué)較為吃力。部分學(xué)生對(duì)于專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的掌握理解程度的水平不一，參差不齊，造成雙語(yǔ)案例教學(xué)在腫瘤學(xué)臨床課程的實(shí)際教學(xué)效果下降。因此，作為臨床一線教師應(yīng)考慮實(shí)習(xí)生的英語(yǔ)水平差距，課前精心挑選經(jīng)典的、代表性的中英文文獻(xiàn)，并根據(jù)不同學(xué)生專(zhuān)業(yè)水平推薦適合一定數(shù)量的重點(diǎn)文獻(xiàn)。專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的應(yīng)用和文獻(xiàn)閱讀是雙語(yǔ)案例教學(xué)法實(shí)施過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)給予定期培訓(xùn)和實(shí)時(shí)重視。醫(yī)學(xué)生平時(shí)除了專(zhuān)業(yè)知識(shí)的固定學(xué)習(xí)，也需加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的不斷學(xué)習(xí)，跟蹤了解學(xué)科新進(jìn)展新動(dòng)向。

4.3 雙語(yǔ)教學(xué)隊(duì)伍的建設(shè)

臨床一線醫(yī)師一般能掌握英語(yǔ)文獻(xiàn)閱讀和書(shū)寫(xiě)的能力，但實(shí)際臨床運(yùn)用可能有所欠缺，教師雙語(yǔ)教學(xué)能力參差不齊。腫瘤臨床雙語(yǔ)案例教學(xué)對(duì)教師提出新的要求。雙語(yǔ)教師需具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、英語(yǔ)語(yǔ)言溝通能力和跨文化溝通能力[12]。因此，需要建設(shè)一支即注重于臨床教學(xué)又專(zhuān)研于雙語(yǔ)應(yīng)用的教師隊(duì)伍，這需要學(xué)校、醫(yī)院、教研室、科室、個(gè)體等多方面共同努力，真正將雙語(yǔ)教學(xué)落到實(shí)處。可以適度引進(jìn)國(guó)內(nèi)外高級(jí)人才和優(yōu)秀的歸國(guó)留學(xué)人員，又分批次選送教師去其他醫(yī)學(xué)院校進(jìn)修、學(xué)習(xí)，采取“引進(jìn)來(lái)、走出去”的措施，同時(shí)，建立教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)和考核監(jiān)督機(jī)制，提高雙語(yǔ)教師教學(xué)中的發(fā)展動(dòng)力尤為重要[13]。除了一線醫(yī)師，還應(yīng)與臨床護(hù)師共同商討，致力于編制出具有科室特色完善的教學(xué)案例，為實(shí)習(xí)生打造一個(gè)全面的交流學(xué)習(xí)平臺(tái)，并保持與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)維護(hù)[14]。另外，在正式教學(xué)前，做好充分調(diào)研和準(zhǔn)備，了解學(xué)生的需求和困難，并制定相應(yīng)的應(yīng)急方案[15]。

4.4 采納借鑒合適的教材

沒(méi)有規(guī)范化的供師生參考的雙語(yǔ)教材問(wèn)題也是制約雙語(yǔ)教學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要問(wèn)題。在教學(xué)過(guò)程中師生都能體會(huì)到優(yōu)秀的教材可達(dá)到事半功倍的作用，讓師生受益匪淺。對(duì)于高校專(zhuān)業(yè)課程，有條件的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇適宜的、規(guī)范的國(guó)外優(yōu)秀原版教材，但考慮到原版教材價(jià)格不菲，可考慮選用相應(yīng)的影印版。近年來(lái)隨著腫瘤學(xué)飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校自編教材、匯編案例質(zhì)量材料參差不齊；重點(diǎn)難點(diǎn)的標(biāo)識(shí)，英語(yǔ)的準(zhǔn)確性等存在著差異和缺陷。教師在雙語(yǔ)教材的選擇應(yīng)用上要充分結(jié)合課程特點(diǎn)和學(xué)生需求，選取最適宜學(xué)生發(fā)展的教材；并在雙語(yǔ)教學(xué)過(guò)程中要始終重視學(xué)生科學(xué)雙語(yǔ)思維的培養(yǎng)[16]。目前該科授課還主要基于教師自選自編教材，望未來(lái)能進(jìn)一步完善。

4.5 結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源開(kāi)展雙語(yǔ)案例教學(xué)

海量網(wǎng)絡(luò)資源有助于提高學(xué)生開(kāi)闊視野，提高自主學(xué)習(xí)以及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的綜合能力[17]。將案例教學(xué)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源，教師利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)幼師，能延伸課堂，有效提高教學(xué)效果?；诰W(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的雙語(yǔ)案例教學(xué)為學(xué)生提供了更加廣闊而豐富的交流平臺(tái)，學(xué)生間可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)及時(shí)反饋?zhàn)约旱膶W(xué)習(xí)心得和體會(huì)，促進(jìn)同學(xué)間的交流協(xié)作；同時(shí)，教師也可以通過(guò)這種方式與學(xué)生進(jìn)行及時(shí)的互動(dòng)、交流、溝通。

4.6 多種教學(xué)模式互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短

以往常采取的教學(xué)方法有講授式教學(xué)法（LBL）、以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBL）以及以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）等，但采取單一教學(xué)方法的教學(xué)效果往往不理想，而結(jié)合PBL、CBL 雖能更好地分析臨床病例，但對(duì)腫瘤患者而言，不同病理分型，臨床分期需面臨不同治療方案，既要選取典型病例又要應(yīng)重視個(gè)體病例解決[18-19]。在實(shí)際操作中，腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用雙語(yǔ)案例教學(xué)，可結(jié)合以上的教學(xué)方式，探索多種教學(xué)模式的結(jié)合，在短期臨床教學(xué)中確保學(xué)生系統(tǒng)掌握主要腫瘤性疾病的相關(guān)知識(shí)，檢查及治療方式和治療原則，以提升教學(xué)質(zhì)量。

在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用雙語(yǔ)案例教學(xué)，使雙語(yǔ)教學(xué)和專(zhuān)科教學(xué)有機(jī)聯(lián)合，將雙語(yǔ)教學(xué)落到實(shí)處，獲得了良好的教學(xué)效果，這一模式值得參考和推廣。