臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)階段理論教學(xué)模式改革的探索

沈玉，張玉東，顧玉明

徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇徐州 221000

2021 年，教育部對(duì)新時(shí)代教育管理信息化工作提出了新的要求，加強(qiáng)教育管理信息化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提高教育數(shù)據(jù)管理水平，以信息化支撐教育治理體系和治理能力現(xiàn)代化[1]。長(zhǎng)期以來(lái)“互聯(lián)網(wǎng)＋”的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的專(zhuān)業(yè)教師嘗試將數(shù)字媒體技術(shù)融入到課堂教學(xué)當(dāng)中。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論教學(xué)方法已不能適應(yīng)新時(shí)代提高教學(xué)質(zhì)量的要求，首先，教師很少關(guān)注課堂上學(xué)生的實(shí)際表現(xiàn)，對(duì)學(xué)生的出勤情況、知識(shí)掌握情況以及教學(xué)反饋了解太少。其次，臨床醫(yī)學(xué)不僅是一門(mén)注重實(shí)踐的學(xué)科，更是一門(mén)需要不斷記憶、不斷刷題、不斷應(yīng)試的專(zhuān)業(yè)。然而傳統(tǒng)教學(xué)方法是在短時(shí)間內(nèi)向?qū)W生傳輸大量信息，卻嚴(yán)重缺乏習(xí)題訓(xùn)練環(huán)節(jié)，大大降低學(xué)生的知識(shí)掌握率[2]。最后，傳統(tǒng)教學(xué)屬于“一過(guò)式”“無(wú)痕式”教學(xué)，課堂結(jié)束后教師無(wú)法給學(xué)生留下教學(xué)視頻、教學(xué)課件以及其他課堂資料，學(xué)生無(wú)法回看之前的課堂內(nèi)容，在一定程度上加大了學(xué)生的復(fù)習(xí)難度。而全新的數(shù)字化教學(xué)模式轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的教育模式，更新了傳統(tǒng)的教育理念，順應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的變革，為培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[3]。

1 對(duì)見(jiàn)習(xí)階段傳統(tǒng)理論課堂的認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，各醫(yī)學(xué)院校在人才培養(yǎng)方面堅(jiān)持“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念，學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段之前，需要完成1 年的見(jiàn)習(xí)期[4]。見(jiàn)習(xí)階段，學(xué)生離開(kāi)學(xué)校，進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院，授課老師由原來(lái)的專(zhuān)任教師轉(zhuǎn)變?yōu)橐痪€臨床醫(yī)生。因?yàn)闀x升教學(xué)職稱(chēng)的需要，很多臨床醫(yī)生主動(dòng)選擇帶教工作，而面對(duì)醫(yī)療、教學(xué)與科研三重壓力，臨床專(zhuān)業(yè)教師任務(wù)過(guò)重，有些教師以敷衍和應(yīng)付的態(tài)度對(duì)待教學(xué)[5]。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式是一種以老師為中心、書(shū)本為工具和課堂為平臺(tái)的教學(xué)模式。教師攜帶U 盤(pán)進(jìn)入教室，打開(kāi)課件，然后按照PPT 的內(nèi)容進(jìn)行講解[6]，課程結(jié)束后取下U 盤(pán)，離開(kāi)教室。嚴(yán)重缺乏優(yōu)質(zhì)課堂教學(xué)應(yīng)該具備的教學(xué)環(huán)節(jié)，例如考勤、點(diǎn)名、師生互動(dòng)、小測(cè)驗(yàn)等。

學(xué)校或是學(xué)院層面對(duì)各駐點(diǎn)教學(xué)醫(yī)院缺乏實(shí)質(zhì)性的監(jiān)督，一方面對(duì)于授課老師的任教資格缺乏一定的監(jiān)督，對(duì)臨床教師缺乏一定的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。部分醫(yī)院制定的任教條件過(guò)于簡(jiǎn)單，帶教資格認(rèn)定程序不夠?qū)I(yè)，臨床教師遴選辦法不夠規(guī)范，不僅會(huì)導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量難以提升[7]，同時(shí)還會(huì)引起學(xué)生的厭學(xué)情緒、對(duì)教學(xué)權(quán)威性的懷疑、對(duì)授課老師的反感。另一方面對(duì)教學(xué)醫(yī)院的課堂教學(xué)缺乏一定的監(jiān)控、指導(dǎo)[8]。由于教學(xué)醫(yī)院大多分布在不同的城市，課堂教學(xué)模式依然屬于傳統(tǒng)式教學(xué)，學(xué)?；蚴菍W(xué)院層面很難做到針對(duì)教學(xué)醫(yī)院的常規(guī)督導(dǎo)，例如校領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)聽(tīng)課、同行聽(tīng)課、學(xué)生評(píng)教等教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控措施難以落到實(shí)處。此外，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)階段理論教學(xué)工作，各醫(yī)學(xué)院校紛紛推進(jìn)同質(zhì)化教學(xué)進(jìn)程，但是目前的同質(zhì)化措施還僅僅局限于教學(xué)進(jìn)度和教學(xué)內(nèi)容。知識(shí)的講解過(guò)程、學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程、師生的互動(dòng)過(guò)程等都是在實(shí)體課堂中完成的，如果針對(duì)課堂教學(xué)的改革不到位，那么針對(duì)同質(zhì)化教學(xué)工作的改革措施都將無(wú)法落實(shí)。

2 改進(jìn)見(jiàn)習(xí)期間理論課教學(xué)方法

在充分保證目前同質(zhì)化教學(xué)工作的基礎(chǔ)上，利用信息化手段搭建智慧教學(xué)平臺(tái)。以“長(zhǎng)江雨課堂”為例，2016年清華大學(xué)與學(xué)堂在線共同推出了智慧教學(xué)工具雨課堂，升級(jí)版“長(zhǎng)江雨課堂”屬于“私人定制版”智慧教學(xué)平臺(tái)。不僅覆蓋課前、課中、課后3 個(gè)教學(xué)情景，而且可以實(shí)現(xiàn)線上線下混合式教學(xué)、實(shí)時(shí)互動(dòng)、動(dòng)態(tài)反饋[9]。學(xué)院層面向所有教學(xué)醫(yī)院普及“長(zhǎng)江雨課堂”平臺(tái)，開(kāi)展多輪智慧教學(xué)平臺(tái)使用培訓(xùn)、模擬教學(xué)、動(dòng)態(tài)督導(dǎo)?？紤]到臨床教師日常業(yè)務(wù)繁重，智慧教學(xué)系統(tǒng)功能繁雜，所以前期投入使用時(shí)只引入幾項(xiàng)簡(jiǎn)單功能，如課堂考勤、彈幕互動(dòng)、課堂測(cè)驗(yàn)、直播教學(xué)[10]。與其他智慧教學(xué)工具相比，“長(zhǎng)江雨課堂”的優(yōu)勢(shì)在于以上幾項(xiàng)教學(xué)輔助功能均可以在PPT 中實(shí)現(xiàn)，將智慧教學(xué)模塊嵌入到WPS 或office軟件中，在正常播放課件的情況下很容易做到考勤、互動(dòng)、發(fā)布習(xí)題等。

2.1 課堂考勤

課堂考勤是必選項(xiàng)，在打開(kāi)課件后，考勤二維碼會(huì)自動(dòng)彈出。學(xué)生通過(guò)掃描二維碼才可以進(jìn)入智慧課堂，并參與到后面的教學(xué)環(huán)節(jié)當(dāng)中，學(xué)生掃碼之后教師才可以展示PPT 中的教學(xué)內(nèi)容。智慧教學(xué)平臺(tái)可記錄一整個(gè)學(xué)期的考勤記錄，同時(shí)考勤記錄也將作為每一位學(xué)生期末成績(jī)中平時(shí)分這一項(xiàng)的打分依據(jù)。與傳統(tǒng)的課前人工點(diǎn)名相比，網(wǎng)絡(luò)化的考勤方式也為一部分學(xué)生提供了另一種逃課手段。在2020—2021 學(xué)年第一學(xué)期的改革實(shí)踐中，兩家教學(xué)醫(yī)院反映了同一種逃課現(xiàn)象，雖然智慧教學(xué)平臺(tái)顯示班級(jí)到課率為100%，但是科教科老師通過(guò)人工點(diǎn)名的方式發(fā)現(xiàn)班級(jí)到課率不足80%。后期經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分同學(xué)用手機(jī)將二維碼拍下并發(fā)送給逃課的舍友，然后利用微信進(jìn)行掃碼簽到，于是出現(xiàn)了“全員出勤”的假象。接下來(lái)，學(xué)院將與學(xué)堂在線合作推出“定位考勤”功能，當(dāng)老師開(kāi)啟課堂考勤時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)讀取學(xué)生的手機(jī)位置，只有在20 m 的距離范圍內(nèi)，學(xué)生才可以完成掃碼簽到，此功能可以完全避免“假出勤”的現(xiàn)象。

2.2 課堂互動(dòng)

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，只有極少數(shù)同學(xué)會(huì)在課堂上或是課后積極地與老師進(jìn)行互動(dòng)，詢(xún)問(wèn)課堂上的難點(diǎn)、疑點(diǎn)。“彈幕”功能為師生提供了很好的在線溝通平臺(tái)，學(xué)生可以將不理解的知識(shí)點(diǎn)投放到彈幕中，不僅活躍課堂氣氛，增加課堂討論熱度，更有助于教師了解學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度[11]。通過(guò)彈幕進(jìn)行互動(dòng)的次數(shù)同樣也作為學(xué)生期末成績(jī)中平時(shí)分這一項(xiàng)的打分依據(jù)。但是在改革實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，彈幕功能被很多教師以及學(xué)生“吐槽”。教師們表示彈幕功能不僅影響了他們的上課節(jié)奏，同時(shí)也耽誤了一定的上課時(shí)間。學(xué)生們反映相當(dāng)一部分同學(xué)為了平時(shí)分而去刻意的刷彈幕，比如發(fā)送彈幕時(shí)只有簡(jiǎn)單的“666”“很棒”“真不錯(cuò)”等無(wú)關(guān)緊要的詞語(yǔ)。而另一部分認(rèn)真的同學(xué)則恰恰相反，他們往往發(fā)送“老師請(qǐng)講慢一點(diǎn)，語(yǔ)速太快啦”“上一頁(yè)沒(méi)聽(tīng)懂”“最新的診療指南是什么”等與課堂相關(guān)的內(nèi)容。課堂互動(dòng)次數(shù)相同的情況下卻出現(xiàn)了兩種完全相反的課堂互動(dòng)表現(xiàn)，互動(dòng)次數(shù)無(wú)法作為一種科學(xué)的、合理的打分依據(jù)。經(jīng)過(guò)調(diào)研、討論后，學(xué)院決定不再將“課堂互動(dòng)”作為平時(shí)分的打分依據(jù)，但是老師仍然可以在課堂上開(kāi)啟“彈幕”功能，給有需要的同學(xué)提供一個(gè)在線提問(wèn)的平臺(tái)。

2.3 課堂測(cè)驗(yàn)

課前教師可以通過(guò)“長(zhǎng)江雨課堂”為學(xué)生準(zhǔn)備測(cè)試題，課上開(kāi)啟限時(shí)小測(cè)試，學(xué)生通過(guò)手機(jī)端限時(shí)作答，全班作答情況將自動(dòng)顯示在PPT 中[12]。在了解了全班正確率之后，教師可以進(jìn)行有針對(duì)性地講解，實(shí)現(xiàn)高效、精準(zhǔn)的互動(dòng)教學(xué)。課堂測(cè)試題的題型和內(nèi)容要和臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，題型可以是A1、A2、A3/A4、B 型題。經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期的教改實(shí)踐，學(xué)院發(fā)現(xiàn)在部分駐點(diǎn)教學(xué)班中，出現(xiàn)了某一課程全班同學(xué)答題正確率全為100%的情況。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該班級(jí)老師開(kāi)啟課堂測(cè)驗(yàn)時(shí)，每次都會(huì)讓同學(xué)們限時(shí)1 min 內(nèi)完成，不知道答案的同學(xué)會(huì)立即使用百度搜索答案，或者直接抄襲旁邊同學(xué)的答案，更有甚者，直接將正確答案公布在班級(jí)群里。在課堂限時(shí)測(cè)驗(yàn)的設(shè)置中只有30 s 和1～5 min 的選項(xiàng)，即便30 s仍然給學(xué)生提供了作弊的時(shí)間差。在與學(xué)堂在線討論后，學(xué)院計(jì)劃對(duì)課堂限時(shí)測(cè)驗(yàn)功能加以完善，通過(guò)多題測(cè)驗(yàn)、題目亂序、答案亂序等手段規(guī)避作弊現(xiàn)象。

2.4 課堂直播

“長(zhǎng)江雨課堂”的直播功能不僅適用于疫情背景下的遠(yuǎn)程教學(xué)，更適用于學(xué)?；蚴菍W(xué)院層面的遠(yuǎn)程課堂督導(dǎo)。教師開(kāi)啟直播授課后，不管學(xué)生身在何處，只需掃描課堂二維碼或是輸入課堂邀請(qǐng)碼，就可以進(jìn)入課堂聽(tīng)課[13]。學(xué)院教學(xué)管理部門(mén)可以通過(guò)“長(zhǎng)江雨課堂”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)入“直播間”聽(tīng)課，并對(duì)教學(xué)醫(yī)院的實(shí)際授課情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。為了能將“直播功能”在所有教學(xué)醫(yī)院全面鋪開(kāi)，學(xué)院購(gòu)買(mǎi)了一批攝像頭和三角支撐架，并寄往各教學(xué)醫(yī)院。通過(guò)對(duì)班干部、科教科管理人員以及一線老師進(jìn)行多輪培訓(xùn)，并建立24 h 答疑群，2020—2021 學(xué)年第一學(xué)期，在各教學(xué)醫(yī)院中“直播教學(xué)”覆蓋率達(dá)到80%。目前，學(xué)院已經(jīng)利用長(zhǎng)江雨課堂直播功能開(kāi)展多輪“院領(lǐng)導(dǎo)聽(tīng)課”“同行聽(tīng)課”以及教學(xué)醫(yī)院“交互式”評(píng)教等活動(dòng)。借助智慧教學(xué)平臺(tái)，學(xué)院教學(xué)管理人員可以隨時(shí)隨地觀看各家教學(xué)醫(yī)院的課堂實(shí)景，同時(shí)各教學(xué)醫(yī)院也可以進(jìn)入平臺(tái)內(nèi)其他醫(yī)院的智慧課堂進(jìn)行聽(tīng)課。學(xué)生上課表現(xiàn)、教師授課狀態(tài)、學(xué)生出勤打卡情況、課堂測(cè)驗(yàn)正確率以及教學(xué)課件都將呈現(xiàn)在智慧教學(xué)平臺(tái)上。同時(shí)，長(zhǎng)江雨課堂能將所有的教學(xué)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在超大型云空間內(nèi)，這種近乎于無(wú)限大的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)空間，能為教師、學(xué)生以及各級(jí)管理人員提供非常方便的回看功能。

與以往的信息化教學(xué)輔助工具不同，“長(zhǎng)江雨課堂”利用了師生使用率極高的手機(jī)APP 微信，以微信服務(wù)號(hào)的形式整合課前推送、實(shí)時(shí)答題、多屏互動(dòng)、答疑彈幕及學(xué)生數(shù)據(jù)分析等功能。課程開(kāi)始后會(huì)自動(dòng)生成本堂課程的二維碼，學(xué)生通過(guò)微信掃碼進(jìn)班；課上的每一頁(yè)P(yáng)PT都會(huì)即時(shí)發(fā)送到學(xué)生端，幫助學(xué)生保存課件及回顧課程；每一道習(xí)題也同樣會(huì)即時(shí)發(fā)送到學(xué)生微信端，答題情況即時(shí)在課堂屏幕上顯示；彈幕功能則需要老師手動(dòng)開(kāi)啟，學(xué)生通過(guò)手機(jī)微信端將知識(shí)點(diǎn)中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)投放到教室屏幕上，教師可以即時(shí)收到學(xué)生對(duì)于課堂的反饋，可以有針對(duì)性地進(jìn)行補(bǔ)充講解。

3 見(jiàn)習(xí)階段學(xué)生平時(shí)成績(jī)打分標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生每門(mén)課程綜合成績(jī)由平時(shí)成績(jī)和期末考試成績(jī)兩部分組成，每部分均采用百分制評(píng)定，總分為100分。原則上，總評(píng)成績(jī)＝平時(shí)成績(jī)×30%+期末考試成績(jī)×70%。在傳統(tǒng)的理論教學(xué)模式下，各駐點(diǎn)班學(xué)生平時(shí)分的打分標(biāo)準(zhǔn)不同。有的醫(yī)院根據(jù)平時(shí)考勤情況、學(xué)生課堂表現(xiàn)記錄、課后作業(yè)等材料對(duì)每一位學(xué)生進(jìn)行打分，但這些操作無(wú)疑會(huì)增加臨床教師的工作量，在本就非常忙碌的工作環(huán)境下，醫(yī)生對(duì)待諸如此類(lèi)的教學(xué)環(huán)節(jié)往往會(huì)敷衍了事。個(gè)別醫(yī)院在缺少課堂考勤、臨床見(jiàn)習(xí)報(bào)告或是案例總結(jié)報(bào)告等考核材料的情況下，僅憑教師對(duì)學(xué)生的直觀印象進(jìn)行打分，或是由科教科管理人員代替臨床教師完成平時(shí)成績(jī)錄入工作。這些不規(guī)范的行為不僅破環(huán)了教育教學(xué)的公平性、公正性，還將導(dǎo)致教學(xué)責(zé)任感低下、學(xué)生參與度下降兩者之間的惡性循環(huán)。在教學(xué)改革背景下，學(xué)院根據(jù)智慧教學(xué)數(shù)據(jù)重新制定平時(shí)成績(jī)打分標(biāo)準(zhǔn)。平時(shí)成績(jī)滿分為100 分，其中平時(shí)表現(xiàn)占30%、課堂簽到占10%、課堂小測(cè)驗(yàn)占40%、臨床見(jiàn)習(xí)課表現(xiàn)占20%。平時(shí)表現(xiàn)這一項(xiàng)主要是由教師根據(jù)學(xué)生課堂上活躍度進(jìn)行人工打分，臨床見(jiàn)習(xí)課這一項(xiàng)主要是由見(jiàn)習(xí)課帶教老師根據(jù)床邊教學(xué)學(xué)生表現(xiàn)和見(jiàn)習(xí)報(bào)告書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行人工打分，而課堂簽到和課堂小測(cè)驗(yàn)這兩項(xiàng)主要是根據(jù)學(xué)生簽到率和答題正確率計(jì)算，每一位學(xué)生的簽到率和答題正確率數(shù)據(jù)均由智慧教學(xué)平臺(tái)直接提供，并直接折合成相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。這樣平時(shí)表現(xiàn)良好、見(jiàn)習(xí)課表現(xiàn)突出、按時(shí)上課以及認(rèn)真答題的學(xué)生便可以得到更高的平時(shí)分。

4 基于“長(zhǎng)江雨課堂”的智慧教學(xué)體會(huì)及存在問(wèn)題

有效的師生互動(dòng)可以擴(kuò)大課堂學(xué)習(xí)的深度與廣度，活躍課堂氣氛。以手機(jī)微信端作為輸出口，開(kāi)啟“彈幕式”的師生互動(dòng)，是否能夠真正意義上達(dá)到拉近師生距離、增強(qiáng)學(xué)生發(fā)問(wèn)主動(dòng)性、增加課堂氣氛的效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在智慧課堂的教學(xué)實(shí)踐中，個(gè)別學(xué)生課堂使用手機(jī)互動(dòng)時(shí)，并未進(jìn)行答題，而是在微信聊天、瀏覽網(wǎng)頁(yè)及新聞等“課外”內(nèi)容，自律性較差[14]。引導(dǎo)學(xué)生如何利用有限的課堂時(shí)間與老師進(jìn)行有效地互動(dòng)，將是未來(lái)一段時(shí)間教師群體、教學(xué)管理部門(mén)以及智慧教學(xué)平臺(tái)需要回答的問(wèn)題。

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)階段學(xué)生分布在不同的教學(xué)醫(yī)院，如何同時(shí)開(kāi)展智慧教學(xué)，對(duì)于各醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)管理部門(mén)將是一道難題。一方面可以通過(guò)每學(xué)期一次的集體備課會(huì)議對(duì)各醫(yī)院的教師和教學(xué)管理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)。在具體改革實(shí)踐中，學(xué)院教改團(tuán)隊(duì)不僅面對(duì)面指導(dǎo)醫(yī)院教師和科教科管理人員如何使用智慧教學(xué)工具，還多次召開(kāi)在線會(huì)議討論智慧教學(xué)中遇到的問(wèn)題、分享智慧教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)智慧教學(xué)成果。另一方面對(duì)各駐點(diǎn)班級(jí)的學(xué)習(xí)委員進(jìn)行培訓(xùn)，讓學(xué)生熟悉智慧教學(xué)工具的操作流程。經(jīng)過(guò)一整個(gè)學(xué)期的摸索、探討與實(shí)踐，最終發(fā)現(xiàn)班級(jí)學(xué)習(xí)委員同樣也是智慧教學(xué)開(kāi)展過(guò)程中不可或缺的重要力量，他們不僅可以協(xié)助教師安裝學(xué)習(xí)軟件、將老師以及學(xué)生信息導(dǎo)入系統(tǒng)以及導(dǎo)出教學(xué)數(shù)據(jù)，還可以在課堂上及時(shí)提醒教師開(kāi)啟智慧教學(xué)模式、打開(kāi)直播教學(xué)功能、發(fā)送在線習(xí)題以及開(kāi)啟彈幕功能[15]。

因?yàn)閺氖箩t(yī)療工作收益較大，導(dǎo)致臨床教師過(guò)分熱衷于臨床工作，在教學(xué)方面投入的時(shí)間與精力較少。大部分臨床教師對(duì)于教學(xué)和教改項(xiàng)目處于漠不關(guān)心的狀態(tài)，所以這就需要制定全新的教學(xué)績(jī)效考核分配體系，尤其是公立醫(yī)院內(nèi)部教學(xué)工作等績(jī)效考核改革，從而激發(fā)醫(yī)生的教學(xué)主動(dòng)性與積極性。