某三甲醫(yī)院內(nèi)部加強醫(yī)保基金監(jiān)管舉措探討

李景濤，王建斌，劉瑜，侯慧玉，何其慧，王慶軍，陳少鵬，王亞珍

河北省人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，河北石家莊 050050

經(jīng)過20 多年的發(fā)展，我國已建立起覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大。2018 年5 月31 日，國家醫(yī)保局正式掛牌，各省、市醫(yī)保局也相繼掛牌成立。黨中央國務(wù)院之所以組建國家醫(yī)保局，其中重要的考慮是要維護醫(yī)?；鸢踩ａt(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”。習近平總書記多次強調(diào)，勿使醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?，任由騙??；就保障醫(yī)保基金安全作出重要批示指示，要求采取更加嚴密有效的措施。國家醫(yī)療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，不斷織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為?；仡檱裔t(yī)保局過去在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的工作，打擊欺詐騙保是一項重點工作，在公立醫(yī)院，以過度醫(yī)療、分解住院、串換收費較為突出，也是醫(yī)改中一直未能解決的“頑疾”。其性質(zhì)雖然沒有蓄意詐騙惡劣，但卻是一種隱秘地讓醫(yī)?；鸫罅苛魇У尿_保手段。

1 國家監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂?，保持高壓態(tài)勢打擊欺詐騙保

為規(guī)范診療行為，保障基金安全，提高基金使用效率，2018 年9 月以來，醫(yī)保部門加強了納入醫(yī)保支付范圍醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，把打擊欺詐騙保作為大事，結(jié)合舉報獎勵、現(xiàn)代信息技術(shù)和第三方力量，采用監(jiān)督檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查以及智能監(jiān)控等方式，持續(xù)深入開展維護醫(yī)?；鸢踩?、打擊欺詐騙保專項行動、專項行動回頭看和專項治理等一系列工作，并組織開展省內(nèi)飛行檢查，硬化監(jiān)管措施，加大打擊力度，依法依規(guī)查處了一批違規(guī)使用醫(yī)保基金案件[1]。從2018 年專項行動期間各地查處的大量案件看，占主導地位的是大量傳統(tǒng)、低級騙保方式，如掛床住院、串換藥品耗材診療項目，甚至無中生有偽造醫(yī)療文書與財務(wù)票據(jù)[2]。打擊欺詐騙保治理工作在二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)、過度醫(yī)療行為。

2020 年3 月國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，一是要改革醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，建立內(nèi)外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系；二是要創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制；三是要保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。2020 年7 月國務(wù)院《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，要建立健全監(jiān)督檢查制度、全面建立智能監(jiān)控制度、建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度、建立綜合監(jiān)管制度、完善社會監(jiān)督制度。黨中央、國務(wù)院對加強醫(yī)保基金監(jiān)管高度重視，2021 年5 月1 日起施行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)?；鹗褂昧⒎?，此《條例》對法律責任細化，更好扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的“籠子”。國家醫(yī)保局建立飛行檢查機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%審核?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點任務(wù)》（國辦發(fā)[2021]20 號）中要求，嚴格監(jiān)督管理；完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管監(jiān)察機制；大力推行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督”，加快完善“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查、飛行檢查等精準監(jiān)管機制，強化監(jiān)管結(jié)果公開和責任追究；深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，推進醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)。

河北省醫(yī)保局成立以來，全面落實省委、省政府決策部署，同省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合召開省、市、縣三級參加的打擊欺詐騙保專項治理工作電視電話會議，對打擊欺詐騙保專項治理工作進行再動員、再部署、再發(fā)力，始終把打擊欺詐騙保工作作為中心任務(wù)常抓不懈，解除定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院接受罰款、停止醫(yī)保服務(wù)、相關(guān)責任人或撤職或依法追究刑事責任，給醫(yī)保管理敲響警鐘。同時，河北省醫(yī)保創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)“三化”監(jiān)管即常態(tài)化、制度化、標準化監(jiān)管，推進“互聯(lián)網(wǎng)+第三方+監(jiān)管”新模式。

2 醫(yī)院防范欺詐騙保風險，防止過度醫(yī)療，采取醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式

對于醫(yī)生而言，患者出院代表診療活動的結(jié)束，但是對于醫(yī)院，醫(yī)保資金的返還代表了經(jīng)濟活動的結(jié)束，經(jīng)得起3 年、5 年甚至更多年的檢查，意味著醫(yī)保資金的安全使用[3]。醫(yī)療服務(wù)的特殊性導致誘導需求、道德風險、過度利用等問題，甚至出現(xiàn)欺詐、騙保等現(xiàn)象，無法實現(xiàn)基金的高效使用，導致費用快速增長和基金安全風險，因此，監(jiān)管基金使用必須監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為[4]。

從醫(yī)院角度來說，打擊欺詐騙保是“一把手”工程?！耙话咽帧鳖I(lǐng)導親抓親管負總責，分管領(lǐng)導具體抓，職能科室認真負責依法依規(guī)抓好醫(yī)保工作；臨床科室醫(yī)、護、技、藥、設(shè)備負責人要確保醫(yī)保工作健康有序發(fā)展；醫(yī)護人員要嚴格按制度、流程做好醫(yī)保醫(yī)療工作。

2.1 領(lǐng)導重視，充分利用醫(yī)保管理三級體系

領(lǐng)導重視是推動基金監(jiān)管工作的保障，一個醫(yī)院能否規(guī)范診療行為、杜絕欺詐騙保，關(guān)鍵在于醫(yī)院領(lǐng)導的決心和支持。嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩龑пt(yī)院合理有效使用有限的醫(yī)?；?，既是貫徹落實中央要求的具體體現(xiàn)，又是保障醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求[5]。

醫(yī)院領(lǐng)導高度重視，成立以書記、院長為組長，主管副院長為副組長的“打擊欺詐騙保專項行動”領(lǐng)導小組，制定《醫(yī)院開展打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案》，醫(yī)保辦加大政策宣傳、監(jiān)督檢查力度的同時，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學部、設(shè)備處、財務(wù)處等部門根據(jù)文件要求深入臨床一線逐條逐項進行聯(lián)查，不留死角、不留空項、不留盲區(qū)，把問題查清、查實、查透，堅決“不走過場、不走形式”，確保查出問題，整改到位。

醫(yī)院建立醫(yī)保管理委員會、醫(yī)療保險辦公室、臨床醫(yī)技科主任、護士長、醫(yī)保協(xié)管員三級醫(yī)保管理體系，分析醫(yī)院內(nèi)部管理情況，及時調(diào)整管理重點，解決疑難問題，審議確定公費醫(yī)保管理制度和管理措施；主管副院長強調(diào)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管、打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；進一步規(guī)范診療行為，堅持“四合理”即合理收費、合理用藥、合理檢查、合理治療。

2.2 強化宣傳培訓，規(guī)范診療行為，從醫(yī)務(wù)人員著手防范不合理收費風險

醫(yī)保政策宣傳培訓是醫(yī)保工作推進的必要基礎(chǔ)，做到政策咨詢首問負責、宣傳培訓形式多樣、政策匯編與時俱進。醫(yī)院醫(yī)保部門管理人員，要走出辦公室，下病房、到門診，建立醫(yī)保協(xié)管員微信群，更快捷全面了解一線工作人員及患者的困惑，提高辦公效率，強化政策宣講精神[6]。牛毅[7]提出，通過提高醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)療保險政策的知曉率，規(guī)范其診療行為，使其在結(jié)合臨床實際的基礎(chǔ)上，在醫(yī)療保險的框架下完成診療過程，從而降低門診次均費用，提高參?；颊叩尼t(yī)保報銷比例，大大降低患者的就醫(yī)壓力，進而也提升了門診接診量，方便患者就醫(yī)，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益。

醫(yī)院醫(yī)保辦承擔的一線窗口服務(wù)職能包含審核審批及政策咨詢，主要面向臨床醫(yī)務(wù)人員和參保患者，在政策不斷變化的情況下，咨詢量增加。接待人員始終本著“首問負責制”的原則，認真履行服務(wù)職能，針對常見咨詢問題，制作宣傳展牌張貼在醫(yī)保窗口位置，便于患者及時獲取相關(guān)信息。

壓實責任，醫(yī)保政策進病房，定期對臨床醫(yī)務(wù)人員采取多種形式培訓，針對醫(yī)保政策的變化，通過3 個微信群即醫(yī)保主任群、護士長群、醫(yī)保協(xié)管員群進行了宣傳動員；利用科室早交班的機會宣講最新政策規(guī)定；利用醫(yī)院門診大屏循環(huán)播放打擊欺詐騙保宣傳片；利用醫(yī)護工作站將最新政策推送，提醒醫(yī)護人員及時查看。建立醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)打擊欺詐騙保專欄，及時更新醫(yī)保政策規(guī)定、工作動態(tài)、院內(nèi)外經(jīng)典欺詐騙?；鸢咐岣咧匾暢潭?，搞好警示教育。科室主任為第一責任人，簽訂承諾書。李麗芳[8]提出，臨床科室主任重視了，才能確保醫(yī)保政策和管理制度的順利實施，醫(yī)保辦才能有效開展對臨床科室的服務(wù)與督導工作，更好地履行監(jiān)管職能。

每年根據(jù)上級醫(yī)保部門下發(fā)的各項政策規(guī)定，更新醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保政策集錦，分別掛到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)保專欄和各臨床科室滿意度評價器，方便臨床醫(yī)護人員、參?；颊卟殚啠S時獲得最新醫(yī)保政策。通過各種形式的培訓及各種方法幫助臨床做到合理檢查、合理治療、合理收費。

2.3 多措并舉，部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項治理工作，加大醫(yī)保基金監(jiān)督檢查力度

部門聯(lián)合是促進打擊欺詐騙保工作的有力保證，是維護基金安全的重要舉措。醫(yī)院始終堅持全覆蓋與突出重點并重，堅持預防與立查立改并重，堅持短期整改與形成長效機制并重。

2.3.1 醫(yī)院自上而下重視維護基金安全，開展打擊欺詐騙保治理工作 醫(yī)院醫(yī)保管理工作任務(wù)重、工作量大，要真正落實好這項工作，就要在醫(yī)院的全院形成上下合力，全員參與管理的局面[9]。醫(yī)院黨委書記、主管院長利用院周會多次從國家形勢、省形勢進行強調(diào)，要求全院醫(yī)務(wù)人員思想上高度重視；開展“打擊欺詐騙保專項治理工作”動員大會及打擊欺詐騙保專項行動領(lǐng)導小組工作會，落實省衛(wèi)健委、省醫(yī)療保障局、省公安廳、省市場監(jiān)督管理局四部門聯(lián)合召開的“全省打擊欺詐騙保規(guī)范醫(yī)療行為專項治理工作視頻會”會議精神，強調(diào)各部門通力協(xié)作，臨床醫(yī)務(wù)人員進一步不留死角、不留空項、不留盲區(qū)繼續(xù)自查，剖析問題，提出改進措施；召開醫(yī)保開放科室“違規(guī)使用醫(yī)?；稹弊圆樽约m警示約談會，嚴格按照醫(yī)保政策開展診療行為；召開規(guī)范醫(yī)療收費專題會議，對物價收費項目進行梳理。

2.3.2 醫(yī)院管理部門聯(lián)合開展維護醫(yī)?；稹⒋驌羝墼p騙保專項查房、宣教 主管副院長帶隊進行專項醫(yī)保查房，幫助各科細致梳理了科室層面落實醫(yī)院部署的管理路徑，并對近期要做的工作進行了強調(diào)；聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學部、設(shè)備處、財務(wù)處在全院范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理自查工作及“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳活動，逐一對科室宣講醫(yī)療保障局“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動方案，強調(diào)大家在臨床診療過程中嚴格按照醫(yī)保的各項政策規(guī)定執(zhí)行；各部門針對所管轄領(lǐng)域進行不留死角、不留空項、不留盲區(qū)的檢查，堅持邊查邊改、立查立改。

2.4 創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立合理收費審計系統(tǒng)和耗材聯(lián)動庫系統(tǒng)

做好醫(yī)?；鸬娜姹O(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管模式，其意義體現(xiàn)在：①化解醫(yī)?；鹬С鲈鲩L過速問題；②化解各類醫(yī)?；痱_保行為；③提升醫(yī)?；鸬氖褂寐蔥10]。

省醫(yī)療保障局針對監(jiān)管對象廣泛、信息分散、行為隱蔽等特點，創(chuàng)新應(yīng)用實時監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析開展精準監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。依托實時監(jiān)控系統(tǒng)自動鎖定疑似違法違規(guī)的機構(gòu)和醫(yī)師，采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式開展“網(wǎng)警巡查”[11]。河北省醫(yī)保部門努力克服人手、專業(yè)、信息化等方面的不足，以問題為導向、以創(chuàng)新為動力，推進“互聯(lián)網(wǎng)+第三方+監(jiān)管”新模式[12]。龔憶莼[13]提出，必須加快形成全方位監(jiān)管格局、要加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新、加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)。

面臨醫(yī)保規(guī)則多、就診患者多、上報醫(yī)保數(shù)據(jù)的時效性要求，醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式勢在必行。精細化、精準化的醫(yī)保管理顯得尤為重要；規(guī)范診療行為，幫助醫(yī)護人員深入了解并掌握醫(yī)保政策；規(guī)范基金使用，避免不必要的醫(yī)保扣費；轉(zhuǎn)變管理模式，實行運行過程的實時監(jiān)控、預警；精確定位問題源頭，精細化管理。醫(yī)院為貫徹落實省、市醫(yī)保各項政策規(guī)定，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行的依從性，維護基金安全，更精準地識別違規(guī)行為，規(guī)范診療行為，建立了合理使用醫(yī)保基金前置審核系統(tǒng)即合理收費審計系統(tǒng)。此系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫來源于三大目錄即《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)價格目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》和《河北省醫(yī)療保障基金檢查指南》，內(nèi)置規(guī)則數(shù)量為800 多大項、4 800 多細項、10 萬多條審計條件，包含藥品收費合理性規(guī)則、醫(yī)用耗材收費合理性規(guī)則、診療項目收費合理性規(guī)則及其他專項規(guī)則等內(nèi)置規(guī)則。除內(nèi)置規(guī)則庫外，可通過多項條件任意組合的方式靈活擴展新的審計規(guī)則；通過實時審計、每日審計、出院轉(zhuǎn)科前審計和專項審計等方式進行審計；對違規(guī)行為等審計結(jié)果進行分析，并根據(jù)配置好的報告模板，系統(tǒng)自動生成圖文并茂的審計結(jié)果報告，輔助決策、持續(xù)改進。合理收費審計系統(tǒng)以醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，有效識別收費違規(guī)行為；形成管理閉環(huán)，不斷持續(xù)改進，從而達到最大限度減少違規(guī)行為及后果處罰，促進醫(yī)保管理規(guī)范化、數(shù)字化、精細化。

同時，為對醫(yī)用耗材全流程、全閉環(huán)的管理與監(jiān)督，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)用耗材的價格、數(shù)量、金額，符合臨床診療實際情況，保障患者權(quán)益與醫(yī)保基金的合理使用，醫(yī)院建立耗材聯(lián)動庫系統(tǒng)。此系統(tǒng)全流程、全閉環(huán)對醫(yī)用耗材聯(lián)動管理，統(tǒng)一設(shè)備處耗材管理字典庫與財務(wù)處耗材收費價格庫信息內(nèi)容，做到醫(yī)用耗材一一對應(yīng)，建立高值耗材掃碼出入庫與計費功能，利用醫(yī)用耗材聯(lián)動管理系統(tǒng)，時時推送耗材產(chǎn)品名稱、價格、規(guī)格等關(guān)鍵內(nèi)容的變更，利用醫(yī)用耗材聯(lián)動管理系統(tǒng)，及時維護新增、修訂、停用管理，利用醫(yī)用耗材聯(lián)動管理系統(tǒng)，監(jiān)督科室領(lǐng)取、使用與收費產(chǎn)品的名稱、價格、數(shù)量、金額。醫(yī)用耗材的收費字典與耗材產(chǎn)品庫的動態(tài)關(guān)聯(lián)關(guān)系；醫(yī)用耗材的新增、修訂、停用，聯(lián)動系統(tǒng)自動提示，避免人為因素產(chǎn)生的錯誤、滯后、遺漏；醫(yī)用耗材產(chǎn)品名稱、價格、規(guī)格變動閉環(huán)管理；動態(tài)監(jiān)控醫(yī)用耗材數(shù)量執(zhí)行情況；形成高值耗材的出入庫與計費的掃碼功能。規(guī)避錯收與不便捷收費操作；形成醫(yī)用耗材領(lǐng)取、使用、計費的全流程監(jiān)督。

隨著我國基本醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，目前醫(yī)保基金監(jiān)管問題也愈發(fā)明顯，完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系、加強醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)量已成為新時代醫(yī)療保障機構(gòu)關(guān)注的重點[14]。于艷[15]認為，醫(yī)?；鹗俏覈鵀榱送菩谢踞t(yī)療保險制度而構(gòu)建的專項基金，用來支付醫(yī)?；颊咴谧≡褐委熤兴l(fā)生合理的醫(yī)療費用，是確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)定有序運行的經(jīng)濟保障。王海洋[16]指出，建立數(shù)據(jù)化的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，是實現(xiàn)醫(yī)保決策科學化和經(jīng)辦管理精準化的有效途徑。同時，在醫(yī)保全覆蓋的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管將是醫(yī)保不斷深化改革的重要一環(huán)[17]，創(chuàng)新監(jiān)管方式，多重舉措維護醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范診療行為，促進醫(yī)、保、患三方權(quán)益平衡。因此，在以上措施的基礎(chǔ)上，為促進醫(yī)保基金監(jiān)管有效落實，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，建立部門聯(lián)合懲戒機制，違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機構(gòu)注冊、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規(guī)成本[18]，也是必要的。為醫(yī)院，提高管理質(zhì)量，規(guī)避扣費風險；為患者，滿足醫(yī)療需求，提高就醫(yī)感受；為醫(yī)保，維護基金安全；最終達到三方共贏。