隱匿陰莖的診治進展*

高志翔 綜述 劉曉龍 審校

蘇州大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科（蘇州 215000）

隱匿陰莖是指陰莖體發(fā)育正常，但陰莖皮膚由于各種原因未能正常附著于陰莖體，使陰莖隱匿于皮下、導致陰莖顯露不良的一種陰莖畸形，表現(xiàn)為陰莖外觀短小，給患者帶來心理和生理上的傷害。而部分基層醫(yī)院對于該病的認識不足，經(jīng)常將該病診斷為包皮過長或者包莖，誤行包皮環(huán)切術(shù)，從而對患者造成更嚴重的傷害。近年來，關(guān)于隱匿陰莖的報道越來越多，但對于其病因、診斷及治療尚未達成共識。本文通過復習2010年至2019年的相關(guān)文獻，探討關(guān)于隱匿陰莖的最新診治進展。

一、病因

對于隱匿陰莖的病因，不同學者有著不同的看法。Joseph[1]、陳于明[2]等認為隱匿陰莖產(chǎn)生的主要原因是肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部，而Camper’s筋膜脂肪層的下移、肉膜與深筋膜間的脂肪組織異常堆積及肉膜的增厚、彈性差，加重了隱匿的程度。楊文增[3]等認同陳于明的觀點，并指出隱匿陰莖的病理學基礎(chǔ)是陰莖淺筋膜發(fā)育異?；蛐纬衫w維索帶，從而造成陰莖皮膚不能地在其表面滑動，陰莖的舒張受限。李旭梁[4]等認為隱匿陰莖的病因大致可以分為兩種，一是自幼即表現(xiàn)出陰莖短小，呈“塔尖樣”或“鳥嘴樣”，有時體表僅見一“皮丘”，但陰莖體發(fā)育正常，伴或不伴有肥胖，即先天性隱匿性陰莖，這與陳于明的觀點大致相同；二是出生時陰莖外觀無明顯異常，隨著后天肥胖而逐漸出現(xiàn)陰莖外觀短小的外觀，即后天獲得性的隱匿性陰莖。此外，張兆祺[5]等通過復習相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，隱匿陰莖患者的睪酮分泌水平較低，這可能與絨毛膜促性腺激素的分泌有關(guān)。綜上所述，正是由于種種原因?qū)е玛幥o皮膚不能完整附著于陰莖體，導致陰莖顯露不良，進而會出現(xiàn)陰莖短小、呈“鳥嘴型”的特征性臨床表現(xiàn)。

二、診斷與分型

（一）診斷

目前國內(nèi)外關(guān)于隱匿陰莖的診斷標準尚未達成統(tǒng)一的意見，復習文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大多數(shù)學者支持陳于明[2]的五點診斷標準：①陰莖外觀短??；②陰莖體發(fā)育正常；③向后推擠陰莖根的皮膚可見正常的陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮；④排除其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖等；⑤排除肥胖患者陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆中這一情況。劉思洋[6]等通過循證醫(yī)學的方法對國內(nèi)小兒隱匿陰莖診治方面的問題進行系統(tǒng)分析，對上述的第五點進行說明：除體檢發(fā)現(xiàn)明顯的纖維索帶或肉膜組織牽拉情況外，對于肥胖患者應(yīng)當更加重視其恥骨前脂肪堆積造成陰莖顯露不良的可能，當先行保守減肥這一診斷性治療手段排除肥胖因素后，再根據(jù)術(shù)前體格檢查診斷法（preoperative physical examination,POPE）進行診斷。由此可見，隱匿陰莖的診斷證據(jù)主要來源于患者的臨床表現(xiàn)及體檢，因此，臨床醫(yī)師一方面應(yīng)對懷疑隱匿陰莖的患者進行系統(tǒng)的體格檢查，并與其他陰莖顯露不良進行鑒別診斷；另一方面應(yīng)明確病因，分清是先天因素還是后天因素所致，兩者區(qū)分開有助于治療方案的選擇。

（二）分型

隱匿陰莖的隱匿程度與纖維索帶到冠狀溝的距離有關(guān)，距離冠狀溝距離越近，隱匿的程度越嚴重[3]。目前多數(shù)學者同意根據(jù)其解剖形態(tài)學特點將隱匿陰莖分為以下三型：Ⅰ型，部分隱匿型（輕度）；Ⅱ型，陰莖頭型（中度）；Ⅲ型，皮丘型（重度）[4,5,7]。以上分型是依照主觀經(jīng)驗來進行判斷，李圓[8]等研究發(fā)現(xiàn)，包皮口夾角角度越大，則提示包皮外板皮膚缺損越嚴重，陰莖體發(fā)育愈好，根據(jù)包皮口夾角角度，提出較為客觀的分型標準，將其分為三型，見表1。

三、治療

隱匿陰莖治療方案的選擇，一直存在爭議。選用什么樣的治療方案，將直接決定著患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

表1 隱匿陰莖的分型

（一）治療的必要性

部分學者認為隱匿陰莖患兒在青春期由于睪酮釋放的增加，肉膜受其影響由厚變薄，恥骨前的脂肪減少或重新排布，再加上陰莖自然伸長，隱匿陰莖會隨著年齡的增加而自愈[5]。Matsuo等[9]曾報道在日本新生兒中，隱匿陰莖的發(fā)病率為2%～5%，但是到4～5歲時降至0.3%，他認為部分隱匿會隨著年齡增長而自愈。而大多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)，隱匿陰莖自愈的可能性不大：一方面，動物實驗表明，陰莖長期隱匿于皮下包皮組織內(nèi)，對陰莖海綿體無明顯影響，但可引起陰莖體纖維結(jié)締組織增多、平滑肌含量下降，從而影響陰莖體的靜脈阻塞機制，而這正是陰莖體勃起的重要機制，因此，陰莖長期隱匿于皮下可能會對陰莖結(jié)構(gòu)和功能造成一定影響[10]；另一方面，唐達星[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，陰莖外觀短小會給患者帶來越來越嚴重的心理壓力，患兒家長也會因此產(chǎn)生嚴重焦慮?；趯純撼赡旰笮怨δ芎蜕龁栴}的擔憂，不少家長迫切要求手術(shù)治療[7]。此外，隱匿陰莖大多會產(chǎn)生與包皮過長或包莖類似的并發(fā)癥，如排尿困難、反復泌尿道感染等，盡早規(guī)范化治療，是勢在必行的。由此可見，對于診斷明確的隱匿陰莖患者，應(yīng)積極制定個體化的治療方案，采取個性化的治療措施，可以減輕患者及其家屬的生理和心理上的負擔。

（二）治療原則

隱匿陰莖的治療，應(yīng)以患者為中心，在明確診斷和分型的基礎(chǔ)上，充分評估患者病情，針對患者產(chǎn)生隱匿陰莖的病因，制定相對應(yīng)的治療方案[12]。比如因肥胖導致的后天性隱匿陰莖，首選的治療方案應(yīng)以鍛煉減肥為主，即使需要手術(shù)矯形，建議在陰莖生長發(fā)育后再擇期進行[4,13]。另外，對于輕中度隱匿陰莖患兒，可以采用絨毛膜促性腺激素（HCG）輔以重組人生長激素（GH）的激素輔助治療，必要時手術(shù)治療[5]。目前大多數(shù)學者[14]認為隱匿陰莖的手術(shù)治療是必要的，但應(yīng)該嚴格控制手術(shù)指征。

對于隱匿陰莖的手術(shù)治療指征，迄今為止一直存在著爭議。目前較為公認的手術(shù)指征為：①包皮外口嚴重狹窄，經(jīng)保守治療無效；②除小陰莖和肥胖者外，陰莖外觀短小，陰莖體發(fā)育正常者；③影響患者排尿，排尿時把持陰莖困難，包皮不能上翻影響陰莖頭的清潔，導致反復泌尿系統(tǒng)感染；④陰莖體部皮膚嚴重缺失，陰莖外觀嚴重短小，對患者及家屬造成心理障礙[1,15]。值得重視的是，是否應(yīng)將患兒和家屬的心理需求和心理狀況作為手術(shù)指征之一，值得商榷[11]。

隱匿陰莖的手術(shù)時機的選擇尚未達成統(tǒng)一。復習國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學者同意在隱匿陰莖明確診斷后，對于具有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早進行手術(shù)，最佳的手術(shù)時機在學齡前后，此時間段對患兒的身心健康及陰莖發(fā)育等最適宜。

（三）手術(shù)方式

手術(shù)方式多種多樣，經(jīng)典手術(shù)方式有：Shiraki術(shù)、Johnston術(shù)、Devine術(shù)、Brisson術(shù)、Borsellino術(shù)、Sugita術(shù)等，手術(shù)方式各具特色[3,10,16-25]，見表2。各類手術(shù)均圍繞著分離、脫套、切除、固定及縫合五個關(guān)鍵步驟展開，手術(shù)的關(guān)鍵是祛除病因，即將陰莖脫套后切除限制陰莖伸長的病變組織，使陰莖體盡可能的延長，并在陰莖根部做合適的固定，防止陰莖體回縮，術(shù)中注意保護血管和神經(jīng)。而各術(shù)式的差異與爭議，主要集中在以下幾個方面：①手術(shù)入路的選擇；②病變組織的切除范圍；③陰莖根部皮膚固定于何處；④陰莖皮膚缺乏的問題；⑤包皮內(nèi)、外板如何合理保留與使用；⑥患者的手術(shù)體驗、預(yù)后及術(shù)后心理的恢復。2016年，王復然等提出的階梯治療策略治療小兒隱匿陰莖，簡單易行，術(shù)后效果滿意[26]。2018年，張林琳等提出基于陰莖皮膚整形技術(shù)平臺的隱匿陰莖矯形策略，簡化隱匿陰莖的治療選擇，為隱匿陰莖手術(shù)治療方案的選擇提供便利[27]。

近年來，隨著對隱匿陰莖病因及病理機制的研究逐漸深入，不少學者在上述經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化手術(shù)步驟，提出各種改良術(shù)式，減少術(shù)后并發(fā)癥，在臨床上取得不錯的療效。改良Devine術(shù)和改良Brisson術(shù)因其手術(shù)操作簡單，術(shù)后效果好，并發(fā)癥少的優(yōu)勢，得到越來越多學者的青睞，逐漸成為隱匿陰莖治療主流的手術(shù)方式。閻景鐵[28]等研究表明，Devine術(shù)切開包皮狹窄環(huán)，切除發(fā)育不良的肉膜和纖維索帶，有效祛除隱匿陰莖的病因，較適合輕、中度隱匿陰莖患者；對于重度隱匿陰莖，常推薦的手術(shù)方式有改良Shiraki術(shù)、Sugita術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，取得較好的治療效果；劉項[29]等研究發(fā)現(xiàn)，以改良Shiraki術(shù)為代表手術(shù)方式，由于內(nèi)外板皮瓣顏色不同且交叉位移較大，導致術(shù)后外觀不滿意，進而常造成患者自卑的心理，對于重度小兒隱匿陰莖，豎形帶蒂皮瓣橫置法能夠充分利用包皮，且可以徹底解除包皮狹窄環(huán)，術(shù)后水腫輕，色差小，術(shù)后效果良好。總體來看，臨床上越來越不拘泥于選用某一種單一的手術(shù)方式來進行隱匿陰莖的矯正，不斷有學者提出個性化治療方案，即根據(jù)患者陰莖的發(fā)育情況，設(shè)計和制定個性化的治療方案，取長補短，聯(lián)合多種手術(shù)方式之精髓，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，不僅使患者生理方面得以康復，更注重于患者的心理康復。值得注意的是，包皮環(huán)切術(shù)對于隱匿陰莖不僅沒有治療效果，反而會導致陰莖皮膚缺乏，加重隱匿的程度。

表2 隱匿陰莖經(jīng)典手術(shù)方式比較

（四）術(shù)后并發(fā)癥

唐達星[30]等研究發(fā)現(xiàn)隱匿陰莖術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.6%，其中早期并發(fā)癥主要為傷口滲血及皮下血腫、皮瓣壞死、包皮內(nèi)外板嚴重水腫、痛性勃起、尿瘺、感染等，遠期并發(fā)癥主要是內(nèi)板贅生、陰莖回縮和復發(fā)。其中，傷口滲血及皮下血腫是最常見的早期并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的25.4%[7]。術(shù)后水腫是隱匿陰莖術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，主要與局部淋巴循環(huán)障礙有關(guān)，大多數(shù)包皮水腫會在術(shù)后3-6周自行消退，少數(shù)頑固性淋巴水腫在術(shù)后3-4月自行消退，加壓包扎或盡可能少的保留內(nèi)板是有效的措施[31]。如何更好的預(yù)防和解決術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者心理負擔，提高患者的生活質(zhì)量，還有待于進一步研究。

四、結(jié)語

綜上所述，隱匿陰莖勢必會對患者造成極大的生理和心理創(chuàng)傷，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，對患者的預(yù)后是非常重要的。隨著臨床醫(yī)師對隱匿陰莖的認識不斷深入，盡早明確診斷，不斷地優(yōu)化手術(shù)方式，采用個性化治療方案，將有助于減輕患者心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量。然而，隱匿陰莖的病因、診斷、分型及治療等方面，尚存在較多爭議，給臨床工作帶來較多困難，還需進一步研究以達成共識。