新生兒復(fù)合型先天性心臟病圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)

胡淑霞，萬(wàn)淑，張磊，張政，石元娟

（江西省兒童醫(yī)院心臟病中心，江西 南昌 330006）

隨著心臟外科手術(shù)技巧及麻醉、體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高，低體質(zhì)量、低年齡先天性心臟病外科手術(shù)日益增多。復(fù)合型先天性心臟新生兒出生后因復(fù)雜的大血管畸形或存在嚴(yán)重的肺充血而處于危重狀態(tài)，如不及時(shí)手術(shù)，1/3～1/2 的患兒將死亡，手術(shù)是挽救患兒生命的唯一手段[1]。由于畸形復(fù)雜、病情危重，術(shù)前即存在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂及心、肺功能不全，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相應(yīng)增加，增加術(shù)后監(jiān)護(hù)難度。糾治手術(shù)的有效開(kāi)展與精細(xì)的術(shù)后監(jiān)測(cè)及護(hù)理密切相關(guān)。基于此，本研究旨在探究新生兒復(fù)合型先天性心臟病圍手術(shù)期的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016 年1 月至2017 年12 月收治的35 例復(fù)合型先天性心臟病新生兒作為研究對(duì)象，其中男26 例，女 9 例；急診手術(shù) 25 例，亞急診手術(shù) 10 例；日齡 7 h～28 d，平均日齡（14.79±7.82）d；體質(zhì)量2.5～5.2 kg，平均體質(zhì)量（3.50±0.64）kg；病種分布：以復(fù)合型先天性主動(dòng)脈縮窄（CoA）為主的復(fù)合畸形14 例；以完全型肺靜脈異位引流（TAPVC）為主的復(fù)合畸形共7例（包括心上型3例，心下型1例，心內(nèi)型2例，混合型1例）；以TGA為主的復(fù)合畸形8例，其中合并新生兒溶血1例；合并主動(dòng)脈弓中斷（IAA，A型）右心室雙出口（DORV）、室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）1 例；合并肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）、ASD、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）1例；右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈（AORPA）1例；以肺動(dòng)脈主干（PA）為主的復(fù)合畸形2例；合并右冠脈右室瘺、ASD、PDA、肺高壓（PH）1例。35例患兒均在體外循環(huán)下行糾治術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間40～228 min，平均（100.66±50.79）min；呼吸機(jī)輔助19～455 h，平均（139.58±109.66）h；監(jiān)護(hù)時(shí)間1～34 d，平均（12.83±7.66）d；住院時(shí)間1～56 d，平均（22.15±10.19）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟彩超、X線片、心電圖等常規(guī)檢查明確診斷為復(fù)合型先天性心臟??；無(wú)需行外科手術(shù)治療的其他類(lèi)型心臟畸形；所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)；本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在呼吸系統(tǒng)發(fā)育問(wèn)題；合并其他類(lèi)型需進(jìn)行手術(shù)治療的先天性心臟??；口唇青紫、生命體征不穩(wěn)定；心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：一經(jīng)確診需手術(shù)治療，即由NICU 轉(zhuǎn)入CCU，積極準(zhǔn)備及完善術(shù)前檢查，盡早手術(shù)治療以挽救患兒生命，35例患兒術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng)為9 d，最短為2 h。②心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備并根據(jù)家屬的心理進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告知其手術(shù)的成功事例，幫助樹(shù)立共同戰(zhàn)勝病魔的信心，減輕其焦慮情緒。③建立綠色通道：依托中心多學(xué)科聯(lián)合優(yōu)勢(shì)配置模式，心血管內(nèi)外科、心超室、放射科、手術(shù)室密切合作，新生兒入院診斷明確后，外科醫(yī)生、體外循環(huán)、麻醉、手術(shù)室和監(jiān)護(hù)室護(hù)士立即組建救治隊(duì)伍，以最快的速度，完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括儀器設(shè)備和床單位的準(zhǔn)備，建立綠色通道為搶救患兒的生命贏得時(shí)間。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 應(yīng)用精細(xì)化整理護(hù)理管理模式。①體溫控制。常規(guī)在手術(shù)結(jié)束前30 min，將預(yù)熱好的輻射搶救臺(tái)送至手術(shù)室，患兒術(shù)后用輻射搶救臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中受冷刺激，入CCU 后同時(shí)監(jiān)測(cè)膚溫和肛溫，每2～4 小時(shí)測(cè)1次肛溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)膚溫，維持肛溫在36～37 ℃。②心肺功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。a.術(shù)后低心排血量綜合征的管理：低心排綜合征不僅延長(zhǎng)術(shù)后氣管插管和監(jiān)護(hù)時(shí)間，且是構(gòu)成死亡的主要原因，因此，早期防治對(duì)改善手術(shù)預(yù)后具有重要意義。術(shù)后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，密切觀察并記錄心率、心律、血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化。在兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥物的使用方面，盡量避免單一藥物大劑量應(yīng)用，采取小劑量聯(lián)合應(yīng)用多種藥物的方法，以避免腸系膜、腎臟等臟器的缺血，多數(shù)新生兒術(shù)后對(duì)血管活性藥較依賴，泵入過(guò)程中需確保靜脈導(dǎo)管通暢，所有血管活性藥物使用中心靜脈通道，更換泵入藥物時(shí)采用優(yōu)化換泵法，并密切觀察心率和血壓的變化，避免因藥物更換時(shí)造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。b.呼吸管理：選擇適宜的呼吸機(jī)模式，通常選用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）模式和同步間歇指令通氣（壓力控制SIMV）模式，根據(jù)病情2～4 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸及參數(shù)。按需吸痰，保持呼吸道通暢，分泌物黏稠予以化痰藥物霧化和胸部物理治療促進(jìn)排痰。

1.2.3 液體管理 所有靜脈用藥均使用微量注射泵勻速給藥，避免短時(shí)間內(nèi)大量液體輸入而導(dǎo)致心衰或因體位的改變而影響升壓藥的應(yīng)用。

1.2.4 延遲關(guān)胸護(hù)理 護(hù)理過(guò)程中為避免心臟受壓，盡量不抬高胸廓，禁做肺部物理治療（CPT），嚴(yán)格無(wú)菌操作、ICU內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理操作要規(guī)范、接觸患兒前后洗手避免交叉感染。

1.2.5 腹膜透析護(hù)理 行腹膜透析術(shù)患兒給予1.5%葡萄糖腹膜透析液，根據(jù)患兒的體質(zhì)量計(jì)算透析液量（每次10～20 mL），每升腹透液加入250 U肝素，透析液溫度37～40 ℃，使用輸液泵將腹透液勻速泵入腹膜腔，使其在腹膜腔內(nèi)部保留30 min后緩慢放出，每隔2～3 h重復(fù)1次。根據(jù)患兒實(shí)際情況調(diào)整出液量、性狀及超濾量輸入和流出速度，當(dāng)尿量＞2 mL/（kg·h），尿素氮＜9 mmol/L，肌酐＜80 μmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常方可停止腹膜透析。每小時(shí)記錄1 次患兒液體入量、尿量，每天檢測(cè)1次血肌酐、尿素氮，每天常規(guī)取腹膜腔引流液做培養(yǎng)，觀察腹膜透析管是否暢通，妥善固定防止脫落。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的支持，由于腹膜透析，會(huì)流失氨基酸、蛋白質(zhì)等，腹膜透析期間給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)充白蛋白、球蛋白。

1.2.6 術(shù)后并發(fā)急性壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）護(hù)理 1 例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)腹部高度膨脹，腹肌緊張、腸鳴音消失，經(jīng)腹部平片確診為缺血性壞死性小腸結(jié)腸炎。予以禁食，胃腸減壓，每2 小時(shí)抽吸1次胃液，觀察記錄每次胃液的性質(zhì)和量，有咖啡色液體用1%碳酸氫鈉溶液10～20 mL 洗胃。術(shù)后第8天腹脹減輕，可聽(tīng)到微弱腸鳴音，試喂溫開(kāi)水10 mL，每2～3小時(shí)1次，3～4次后無(wú)腹脹及嘔吐，改為母乳或配方奶喂養(yǎng)，奶量逐漸增加，密切觀察腹脹情況，患兒第13 天奶量逐漸增加至需要量且無(wú)腹脹及嘔吐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示。

2 結(jié)果

35 例復(fù)雜型先天性心臟病新生兒均采取一期根治術(shù)，術(shù)后延遲關(guān)胸15例，行腹膜透析術(shù)24例，并發(fā)低心排血量綜合征 25 例，多臟器衰竭 8 例，NEC 1 例，肝功能損害 3 例，床旁緊急開(kāi)胸3例；死亡6例，放棄治療1例，治愈28例。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，患兒心功能一級(jí)，身體生長(zhǎng)發(fā)育良好，與同齡嬰幼兒無(wú)明顯差異。

3 討論

新生兒復(fù)合型先天性心臟病是臨床上極為嚴(yán)重的疾病，如不及時(shí)手術(shù)救治，會(huì)嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此，專業(yè)細(xì)致的監(jiān)護(hù)護(hù)理在患兒的病情轉(zhuǎn)歸中具有重要的作用。陽(yáng)廣賢等[2]研究顯示，圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理可有效降低危重先天性心臟病新生兒病死率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨之降低，臨床效果理想。有研究[3]顯示，手術(shù)設(shè)計(jì)合理及術(shù)后有效干預(yù)是減少術(shù)后新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，其中延遲關(guān)胸及腹膜透析具有重要意義。張榮媛等[4]研究證實(shí)，通過(guò)多學(xué)科相互配合予以復(fù)雜型先天性心臟病新生兒積極有效的干預(yù)及個(gè)性化治療方式可有效增強(qiáng)治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上研究均證實(shí)圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理在先天性心臟病新生兒治療中具有重要意義。

先天性心臟病患兒出生后通常會(huì)出現(xiàn)青紫、嚴(yán)重低氧血癥、心衰等癥狀，患兒家屬由于無(wú)心理準(zhǔn)備易出現(xiàn)焦慮不安、絕望等負(fù)性情緒，因此，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備并積極與家屬進(jìn)行溝通，可及時(shí)挽救患兒生命并改善家屬焦慮抑郁等不良情緒。新生兒先心病手術(shù)通常是在危及生命的緊急狀態(tài)下進(jìn)行的急診或亞急診手術(shù)，由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，加之手術(shù)時(shí)患兒年齡小，機(jī)體各防御機(jī)制不完善，因此，對(duì)術(shù)后護(hù)理提出更高要求，因此，采用精細(xì)化整體護(hù)理管理模式對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)具有重要作用。體溫對(duì)心血管功能影響較大，高熱可導(dǎo)致心率加快，增加心肌耗氧量，術(shù)中低溫循環(huán)可影響患兒復(fù)溫，因此，術(shù)中體溫控制可將患兒體溫控制在穩(wěn)定水平，有利于維持其免疫功能、凝血功能等。本研究選取的患兒均為新生兒，年齡小、體質(zhì)量低、術(shù)前左心功能差，因此，術(shù)后即刻液體管理非常重要，有利于促進(jìn)患兒身體康復(fù)。新生兒行體外循環(huán)心臟手術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)心肌、肺、縱隔水腫，造成低心排血量和呼吸窘迫，而關(guān)胸則可能導(dǎo)致其程度加重[5-6]。延遲關(guān)胸是減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。腹膜透析是治療小兒先心病術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的有效方法[7]，其對(duì)新生兒血容量影響較小，有利于促進(jìn)腎臟恢復(fù)，有效挽救患兒生命。本研究中，精細(xì)化整體護(hù)理可有效減少?gòu)?fù)合型先天性心臟病患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒心功能恢復(fù)，與上述研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，通過(guò)采用圍術(shù)期精細(xì)化整體護(hù)理，術(shù)后早期積極維護(hù)良好的心功能，合理應(yīng)用血管活性藥物和使用機(jī)械通氣，加強(qiáng)低心排出綜合征、胃腸功能障礙等并發(fā)癥的防治，可明顯提高術(shù)后治療效果，提高手術(shù)成功率，降低復(fù)合型先天性心臟病新生兒的病死率。