美國(guó)醫(yī)院個(gè)案管理師概況與啟示

——陶 艷 范 皛 王安嬌 梁欣靈

個(gè)案管理(Case Management，CM)是以患者為中心，經(jīng)由個(gè)案管理師主導(dǎo)，協(xié)調(diào)與整合多學(xué)科醫(yī)療照護(hù)資源，在控制成本的前提下，提供整體性、連續(xù)性優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的方法，是一種高效率、低成本的有效醫(yī)療照護(hù)策略[1]。個(gè)案管理師的培養(yǎng)和使用是開(kāi)展規(guī)范化個(gè)案管理的前提。1990年，美國(guó)成立美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)(the Case Management Society of America，CMSA)和個(gè)案經(jīng)理認(rèn)證委員會(huì)(the Commission for Case Manager Certification，CCMC)。2010年，美國(guó)頒布《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)，使得個(gè)案管理的醫(yī)療模式和干預(yù)措施法律程序化。2016年，美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)更新了個(gè)案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)就美國(guó)個(gè)案管理師的培養(yǎng)與使用情況介紹如下。

1 美國(guó)個(gè)案管理概況

1.1 個(gè)案管理師的定義

個(gè)案管理師基于整體醫(yī)療照護(hù)愿景，在對(duì)患者全面了解的基礎(chǔ)上，協(xié)助醫(yī)療服務(wù)人員完成客觀、持續(xù)的評(píng)估和健康醫(yī)療照護(hù)[2]。他們是專家和醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者[3]，除關(guān)注降低醫(yī)療照護(hù)成本外，還通過(guò)支持患者、整合不同專業(yè)資源和確保醫(yī)療照護(hù)連續(xù)性，達(dá)到幫助患者降低醫(yī)療費(fèi)用、改善生活質(zhì)量、提高醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量、支持保險(xiǎn)公司運(yùn)作等目的[4-5]。

1.2 個(gè)案管理師的資質(zhì)認(rèn)證

CCMC及美國(guó)護(hù)士資格認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)為美國(guó)個(gè)案管理師的主要認(rèn)證機(jī)構(gòu)，其中，持有CCMC個(gè)案管理師證書(shū)的注冊(cè)護(hù)士無(wú)需參加考試即可獲得ANCC的護(hù)理個(gè)案管理師資格認(rèn)可。CCMC對(duì)個(gè)案管理師的選擇范圍包括護(hù)士和醫(yī)療領(lǐng)域的其他專業(yè)成員，需持執(zhí)業(yè)證或?qū)W位證書(shū)，符合下列條件之一方可在線報(bào)名參加考核認(rèn)證：(1)合格的醫(yī)療保健專業(yè)人員，包括注冊(cè)護(hù)士、注冊(cè)康復(fù)顧問(wèn)、注冊(cè)殘疾管理專家和注冊(cè)臨床社會(huì)工作者等；(2)健康或公共服務(wù)領(lǐng)域獲得學(xué)士學(xué)位或碩士學(xué)位的專業(yè)人員?？己诵问綖樵诰€理論考試，內(nèi)容包括醫(yī)療保健供給與報(bào)銷辦法、社會(huì)心理原理與支持系統(tǒng)、質(zhì)量與結(jié)局評(píng)價(jià)和測(cè)量、康復(fù)理念與策略、倫理、法律與實(shí)踐準(zhǔn)則等?？己诉_(dá)標(biāo)后，上崗聘用資格需滿足由個(gè)案管理經(jīng)理監(jiān)督的為期12個(gè)月的全職個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)，或提供個(gè)人個(gè)案管理12個(gè)月的全職監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)證明。資質(zhì)認(rèn)證每5年更新一次，再認(rèn)證時(shí)需完成80個(gè)小時(shí)的網(wǎng)上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

1.3 個(gè)案管理師的角色定位

個(gè)案管理師的角色涵蓋臨床、管理和財(cái)務(wù)3個(gè)方面[4]：(1)臨床角色。個(gè)案管理實(shí)施過(guò)程包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋等，涉及患者及家屬教育、患者自我管理支持、轉(zhuǎn)介、過(guò)渡等內(nèi)容。個(gè)案管理師通過(guò)評(píng)估患者，識(shí)別其真實(shí)及潛在的醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題，基于循證依據(jù)基礎(chǔ)，制定計(jì)劃并根據(jù)需要調(diào)整或更改個(gè)案管理計(jì)劃；(2)管理角色。從入院到出院后延續(xù)醫(yī)療照護(hù)，個(gè)案管理師要與跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同確定住院目標(biāo)，管理和指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，以滿足患者及家屬的需求；(3)財(cái)務(wù)角色。個(gè)案管理師要熟悉國(guó)家保險(xiǎn)類型及相關(guān)報(bào)銷要求，根據(jù)患者保險(xiǎn)類型采取最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照護(hù)方式。

1.4 個(gè)案管理師的工作職能

個(gè)案管理師隸屬于醫(yī)院延續(xù)醫(yī)療照護(hù)部門(mén)。其具體工作職能如下：(1)保持與患者及家屬的溝通，確定患者醫(yī)療照護(hù)需要，確保制定的干預(yù)措施適合患者情況；(2)與護(hù)士合作，確定阻礙醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃推進(jìn)因素，與醫(yī)生協(xié)商解決；(3)與醫(yī)生合作，基于循證基礎(chǔ)，制定、實(shí)施和監(jiān)測(cè)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)計(jì)劃；(4)了解費(fèi)用支付人(主要為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))要求，并向其提供臨床信息及相關(guān)參數(shù)以證明患者接受醫(yī)療照護(hù)的合理性；(5)注意患者的其他需要(如住宿、生活照護(hù)等)，爭(zhēng)取家庭或相關(guān)社會(huì)組織資源對(duì)患者的支持和幫助，提供有效且高效的援助；(6) 促進(jìn)主治醫(yī)師和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其他人員之間的溝通，分析數(shù)據(jù)以發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)療護(hù)理診斷及多學(xué)科合作間存在的問(wèn)題；(7)使用便利醫(yī)療照護(hù)設(shè)施，指導(dǎo)患者獲得最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照護(hù)資源和服務(wù)；(8)促使患者醫(yī)療照護(hù)級(jí)別過(guò)渡計(jì)劃討論實(shí)施；(9)通過(guò)核查目標(biāo)了解患者的個(gè)案管理目標(biāo)進(jìn)展。

1.5 個(gè)案管理的干預(yù)方法

住院患者個(gè)案管理干預(yù)操作流程有5個(gè)基本要素，即選擇界定個(gè)案、預(yù)估和計(jì)劃、協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)介、服務(wù)實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。具體干預(yù)步驟分為6個(gè)階段：(1)建立關(guān)系(Engagement)。一般從入院第一天開(kāi)始，包括向患者及家屬介紹自己及工作角色，建立一種相互信賴關(guān)系；(2)預(yù)估(Assessment)。收集評(píng)估信息，主要包括住院期間具體疾病或癥狀的醫(yī)療照護(hù)需求，出院后延續(xù)性醫(yī)療照護(hù)需求，心理康復(fù)等其他需轉(zhuǎn)介或會(huì)診需求，家屬或社工聯(lián)系陪伴等需求，保險(xiǎn)支付比例及費(fèi)用承擔(dān)等；(3)計(jì)劃(Planning)。將預(yù)估收集資料轉(zhuǎn)換成實(shí)際活動(dòng)方案，考慮資源協(xié)調(diào)，使患者可以獲得所需要的資源從而解決其健康面臨問(wèn)題；(4)取得資源(Accessing Resources)?？朔c其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接的障礙，將患者面對(duì)的醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題和所需要運(yùn)用的醫(yī)療資源進(jìn)行銜接，協(xié)調(diào)解決獲得醫(yī)療資源時(shí)所遇到的障礙；(5)整合(Coordinating)。當(dāng)患者順利轉(zhuǎn)介或獲得所需醫(yī)療資源后，個(gè)案管理師需確?；颊哚t(yī)療照護(hù)資源得到持續(xù)或有效運(yùn)用；(6)結(jié)束關(guān)系(Disengagment)。當(dāng)患者獲得有效照護(hù)后，所需解決的健康相關(guān)問(wèn)題逐漸減少，直至所有目標(biāo)達(dá)成，可結(jié)束個(gè)案管理干預(yù)關(guān)系。

個(gè)案干預(yù)方法貫穿整個(gè)個(gè)案干預(yù)過(guò)程，主要包括：動(dòng)機(jī)性訪談和積極關(guān)系建設(shè)，有效的書(shū)面和口頭溝通，服務(wù)談判和經(jīng)紀(jì)，醫(yī)療成本資源分配，健康保險(xiǎn)合同解讀及風(fēng)險(xiǎn)安排，個(gè)案激活、授權(quán)和參與，持續(xù)評(píng)估和批判性分析以及有效規(guī)劃、組織和管理相互競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)先事項(xiàng)等[6]。

1.6 個(gè)案管理的干預(yù)效果影響因素分析

有研究顯示[7-9]，個(gè)案管理干預(yù)可明顯提高醫(yī)療資源利用率、患者生活質(zhì)量和醫(yī)療滿意度等。這些干預(yù)效果對(duì)于低收入和沒(méi)有保險(xiǎn)的患者意義尤其重大[10]。但也有少量研究報(bào)道稱個(gè)案管理干預(yù)效果不明顯[11-12]。究其原因，諸多因素影響了個(gè)案管理干預(yù)效果。

個(gè)案管理師的嚴(yán)格選拔以及充分的干預(yù)力度被認(rèn)為是關(guān)鍵影響因素。一個(gè)專注、被信任和有經(jīng)驗(yàn)的個(gè)案管理師可以提高個(gè)案管理患者的參與度[13-14]。個(gè)案管理師與其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員及合作伙伴之間的有效溝通和協(xié)作也非常重要[10，15]。有研究指出，個(gè)案管理師和初級(jí)保健提供者之間缺乏協(xié)作是干預(yù)效果不好的主要原因之一[16-17]。強(qiáng)調(diào)個(gè)案管理師確定干預(yù)對(duì)象時(shí)要做好評(píng)估，招募有明確個(gè)案管理需求的患者[11-12]。在患者教育和自我管理方面給予連續(xù)性支持[14]，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的有效使用和溝通[18]，隨訪頻率，社會(huì)心理服務(wù)的有效性及可獲得性，對(duì)財(cái)務(wù)問(wèn)題的協(xié)助[19]等都被認(rèn)為是個(gè)案管理師進(jìn)行個(gè)案管理干預(yù)的影響因素。

2 啟示

持續(xù)提供高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，并解決與之相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本問(wèn)題，是關(guān)系到每一個(gè)人健康的重要問(wèn)題。在醫(yī)療水平快速發(fā)展的今天，應(yīng)對(duì)當(dāng)今醫(yī)院操作的復(fù)雜性、服務(wù)的碎片化和連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)的缺失所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，個(gè)案管理師的介入顯得尤為必要[20]。

隨著我國(guó)醫(yī)療制度的不斷完善，個(gè)案管理作為對(duì)醫(yī)療結(jié)局具有良好成效的醫(yī)療照護(hù)管理模式，成為未來(lái)健康管理和服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。在個(gè)案管理的規(guī)范化開(kāi)展中，個(gè)案管理師的培養(yǎng)和使用將是首要考慮的問(wèn)題。目前，我國(guó)已有醫(yī)院嘗試將個(gè)案管理應(yīng)用于慢性病及腫瘤患者[21]。但尚處于起步階段，面臨諸多問(wèn)題，如個(gè)案管理師無(wú)資格認(rèn)證，無(wú)明確工作職責(zé)，無(wú)專職崗位設(shè)置，工作模式不確定，角色定位不清晰等[21]。借鑒美國(guó)的成熟經(jīng)驗(yàn)，制定可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)、規(guī)范的個(gè)案管理師培養(yǎng)方案和培養(yǎng)內(nèi)容，構(gòu)建我國(guó)個(gè)案管理師資格認(rèn)證及審查標(biāo)準(zhǔn)，完善崗位設(shè)置及職責(zé)角色定位，在醫(yī)院設(shè)置個(gè)案管理師崗位并完善運(yùn)行機(jī)制等，最終構(gòu)建基于我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理師培養(yǎng)與使用機(jī)制是未來(lái)研究方向。