我國醫(yī)保醫(yī)用耗材管理機(jī)制變革及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響分析

——陶立波 王芳旭 陳斌斌

醫(yī)用耗材是指醫(yī)療衛(wèi)生工作中用于診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等各環(huán)節(jié)的消耗性器材設(shè)備，是醫(yī)護(hù)人員不可或缺的醫(yī)療工具[1-2]。2020年6月8日，國家醫(yī)療保障局(以下簡稱“醫(yī)保局”)發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》[3]。文件內(nèi)容體現(xiàn)了醫(yī)保部門乃至更高層級政府管理者對我國醫(yī)用耗材管理機(jī)制的新思考和新設(shè)計(jì)。由于醫(yī)用耗材與醫(yī)療工作、醫(yī)院收入關(guān)系密切，新政策的推行勢必對醫(yī)院運(yùn)營管理產(chǎn)生影響。本研究基于我國醫(yī)用耗材管理現(xiàn)況和新醫(yī)保政策動向，分析了醫(yī)用耗材管理機(jī)制變革及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，以期為改善醫(yī)院管理和保障醫(yī)療質(zhì)量提供參考。

1 我國醫(yī)用耗材管理現(xiàn)況

醫(yī)用耗材種類繁多[4-5]，不同種類醫(yī)用耗材價(jià)格和占用資源具有較大差別。在我國，醫(yī)用耗材的采購和應(yīng)用一直以來主要是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定的[6]，衛(wèi)生和醫(yī)保部門對醫(yī)用耗材管制較少，近年來才對高值耗材采購和使用加強(qiáng)了監(jiān)管[7]。衛(wèi)生部門的管理主要基于《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，其中規(guī)定了醫(yī)療項(xiàng)目中打包收費(fèi)的耗材和可以單獨(dú)收費(fèi)的耗材；醫(yī)保部門的支付和報(bào)銷管理中沒有明確規(guī)定耗材報(bào)銷范圍。因此，相比于藥品，既往制度對于醫(yī)用耗材的管理是相對寬松的。

寬松的管理，使得醫(yī)用耗材的使用數(shù)量和資金占用有了較大的彈性空間。當(dāng)管理部門對藥品使用加大監(jiān)管力度，并對藥占比明確提出限制措施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耗材使用量明顯增加。耗占比[8-9]的快速增長引起了管理部門的重視，醫(yī)用耗材管理改革措施也隨之推進(jìn)。

雖然管理者的重視程度不斷加強(qiáng)，但醫(yī)用耗材管理改革依然困難重重。究其原因可能是，醫(yī)用耗材種類多、更新快，且受醫(yī)務(wù)人員個(gè)性化操作習(xí)慣影響，很難將醫(yī)用耗材進(jìn)行分類編碼管理,而分類是管理的基礎(chǔ)。因此，我國衛(wèi)生和醫(yī)保部門一直在探索醫(yī)用耗材的分類編碼機(jī)制，也形成了多種耗材編碼方案，但長期以來難以統(tǒng)一，實(shí)際推行存在困難。由此可見，我國醫(yī)用耗材管理改革難度較大，相關(guān)政策設(shè)計(jì)和制度制定需要科學(xué)規(guī)劃。

2 醫(yī)保耗材管理機(jī)制的政策變革

2018年，我國政府組建了國家醫(yī)保局，將醫(yī)療保障的籌資、價(jià)格、采購、支付等職能進(jìn)行了整合。醫(yī)保局先后推行了多項(xiàng)改革措施，在全面展開醫(yī)保用藥管理制度改革的同時(shí)，逐步推進(jìn)耗材管理制度改革[10]。基于醫(yī)保部門近年來在醫(yī)用耗材領(lǐng)域的改革舉措，尤其是《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》的發(fā)布，可以看出醫(yī)保耗材領(lǐng)域的管理機(jī)制變革思路。

第一，醫(yī)用耗材的醫(yī)保目錄管理。既往我國醫(yī)保部門對醫(yī)用耗材沒有制定明確的目錄，但未來將建立《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，實(shí)施準(zhǔn)入管理并定期調(diào)整、動態(tài)更新。這意味著，醫(yī)用耗材今后必須通過申請和協(xié)商進(jìn)入醫(yī)保目錄，才能獲得醫(yī)保的報(bào)銷給付；當(dāng)醫(yī)保部門認(rèn)為某耗材不再適用時(shí)，可將之移出目錄。醫(yī)保目錄對醫(yī)用耗材的使用和支付將進(jìn)行全面規(guī)范，內(nèi)容包括編號、功能分類、醫(yī)保編碼、支付范圍、計(jì)價(jià)單位、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方法、備注等。

第二，醫(yī)用耗材的分類編碼管理。耗材的醫(yī)保目錄和分類編碼是緊密結(jié)合在一起的。既往我國有多套耗材編碼方案[11]，但目前醫(yī)保局已經(jīng)制定并發(fā)布了《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼》[12]，這將成為耗材的標(biāo)準(zhǔn)編碼體系。今后新上市的醫(yī)用耗材品種，首先要按醫(yī)保編碼規(guī)則進(jìn)行編碼；其次對于非獨(dú)家創(chuàng)新耗材，需要在醫(yī)保編碼表中找到適合的編碼，其報(bào)銷支付規(guī)則將和該編碼的其他耗材相同；對于獨(dú)家創(chuàng)新耗材，則需要和醫(yī)保局進(jìn)行談判協(xié)商，以確定新的分類編碼和支付標(biāo)準(zhǔn)，若談判不成功則不能準(zhǔn)入。

第三，醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)管理。既往醫(yī)用耗材的定價(jià)以市場化自主定價(jià)為主，一般由廠商和醫(yī)院自行協(xié)商形成采購價(jià)格，醫(yī)?；诖藘r(jià)格進(jìn)行報(bào)銷。未來，醫(yī)保將基于目錄和分類編碼，對每一類醫(yī)用耗材制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并作為報(bào)銷支付的價(jià)格水平。支付標(biāo)準(zhǔn)的制定主要通過兩種機(jī)制：一是對于獨(dú)家創(chuàng)新品種，采用談判協(xié)商方法確定支付標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)入；二是對于非獨(dú)家創(chuàng)新品種，采用集采競價(jià)方法確定支付標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)入。

第四，醫(yī)用耗材的采購與配置管理。既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)用耗材的采購是市場化、多渠道的，具有較大自主性。今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))采購醫(yī)用耗材時(shí)，必須遵循耗材醫(yī)保目錄和分類編碼在醫(yī)保部門主導(dǎo)的省市級采購平臺進(jìn)行帶量采購，尤其鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購。采購平臺上產(chǎn)生的成交價(jià)格，將被調(diào)整為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在耗材的配置和使用方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的、在采購平臺上帶量采購的品種，其他渠道的采購行為將受到嚴(yán)格監(jiān)管。

第五，醫(yī)用耗材的監(jiān)管。未來，管理部門將對醫(yī)用耗材進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全耗材采購、配備、使用、支付、結(jié)算等管理制度，確保安全、合理、規(guī)范使用，并按要求公示耗材價(jià)格，定期報(bào)送耗材進(jìn)、銷、存等數(shù)據(jù)；要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為管理，提升耗材使用的合理性、規(guī)范性。耗材企業(yè)要建立健全監(jiān)督機(jī)制，完善企業(yè)信用承諾制度。

綜上可見，我國管理部門(尤其是醫(yī)保部門)將對醫(yī)用耗材采取嚴(yán)格的使用目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、采購配備等全流程管理，并加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、耗材企業(yè)的全面監(jiān)管。

3 醫(yī)保耗材管理機(jī)制改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

傳統(tǒng)意義上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于擔(dān)負(fù)著治病救人的職責(zé)，采用先進(jìn)有效的醫(yī)療技術(shù)是其首要追求，且由于耗材產(chǎn)生的費(fèi)用是由醫(yī)保和患者支付的，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常偏好高科技、有創(chuàng)新的耗材品種，而對其價(jià)格和成本關(guān)注較少[13]。對于醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)用耗材的選擇和使用往往與個(gè)性化操作習(xí)慣密切相關(guān)。很多醫(yī)院科室和醫(yī)務(wù)人員都有慣用的耗材。為配合個(gè)性化診療，有些醫(yī)院和醫(yī)生甚至發(fā)明創(chuàng)造了醫(yī)用耗材品種，專供本院或自己使用[14]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中往往并存有多種多樣的耗材品種，臨床應(yīng)用比較自由。

隨著醫(yī)保耗材管理機(jī)制的變革，上述情況將發(fā)生較大改變。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對耗材的選擇范圍將大幅度縮小，采購渠道將受限于采購平臺，用法用量也將受到嚴(yán)格監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和使用耗材的寬松空間將難以為繼，也難以再通過耗材獲取豐厚利潤。再加上醫(yī)保支付方式的變革(如DRGs等)[15]，醫(yī)用耗材的使用將成為醫(yī)院運(yùn)營成本，在此情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制耗材使用、追求節(jié)約將成為常態(tài)。其次，個(gè)性化醫(yī)用耗材使用將受到限制[16]。耗材品種在未來必須先進(jìn)入醫(yī)保耗材目錄，才能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被使用[17]。而在醫(yī)保準(zhǔn)入過程中，這些耗材產(chǎn)品的價(jià)格和使用范圍可能都會有所調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員熟悉的品種及其用法用量未必獲得準(zhǔn)入。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要調(diào)整自身技術(shù)選擇和工作流程，按照更符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)方案來開展診療工作。因此，在醫(yī)保耗材管理日益嚴(yán)格、支付方式變革的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在醫(yī)療質(zhì)量保障、新技術(shù)開展、醫(yī)療費(fèi)用控制等多種約束之間找到平衡機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員需在醫(yī)療效果和成本控制的雙重追求中尋找平衡，以有限的資源謀求最優(yōu)的診療結(jié)果。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)保部門加強(qiáng)耗材管理的形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該更積極主動地參與到醫(yī)保管理和政策制定中。既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門之間合作交流較少，當(dāng)政府和醫(yī)保部門制定了政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動應(yīng)對居多，而醫(yī)用耗材和醫(yī)療工作關(guān)系密切，如果政策制定不當(dāng)，將會對醫(yī)療工作產(chǎn)生不良影響。同時(shí)，臨床一線人員的經(jīng)驗(yàn)和知識對制定合理的耗材政策也有一定幫助。

4 總結(jié)與展望

隨著我國醫(yī)改不斷深入，醫(yī)用耗材管理機(jī)制改革也隨之展開，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》全面體現(xiàn)了醫(yī)保政策推進(jìn)的思路和方向。概括而言，醫(yī)用耗材的管理將趨于嚴(yán)格。醫(yī)保部門將對醫(yī)用耗材實(shí)施以目錄管理為核心的管理規(guī)程。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，醫(yī)用耗材的選擇范圍將縮小，使用方式和數(shù)量將受到更嚴(yán)格的監(jiān)管，診療工作流程將更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

在這種政策環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員需要改變既往工作習(xí)慣和操作流程，在醫(yī)療質(zhì)量不下降和醫(yī)療費(fèi)用受控制的雙重要求下，為患者提供適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，追求質(zhì)量和控費(fèi)之間的良性平衡。

我國新醫(yī)改自2009年啟動，醫(yī)改政策的整體方向是追求醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用控制的平衡[18]，將過高的醫(yī)藥、耗材等費(fèi)用占比降下來，將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)報(bào)酬提上去。在這樣的政策環(huán)境下，對醫(yī)用耗材加強(qiáng)監(jiān)管、控制費(fèi)用以及優(yōu)化相關(guān)醫(yī)療工作流程，將是長期的政策方向。因此，醫(yī)療行業(yè)和耗材產(chǎn)業(yè)界均須正確認(rèn)識到政策方向，積極主動地調(diào)整自身運(yùn)營管理模式，以適應(yīng)新的行業(yè)環(huán)境，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期健康發(fā)展。