霍介格教授從虛論治腫瘤相關(guān)性失眠的經(jīng)驗(yàn)

李靈常 胡燦紅 霍介格

腫瘤相關(guān)性失眠又叫腫瘤相關(guān)性睡眠障礙、癌因性失眠，是腫瘤患者癥狀中僅次于疲乏的第二大主訴癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新增癌癥患者160～200萬，而癌癥死亡人數(shù)高達(dá)140萬[2-3]。研究表明，有19%～63%的腫瘤患者伴有不同程度的失眠癥狀。隨著腫瘤治療手段的增多、腫瘤患者生存期的延長，腫瘤患者的生活質(zhì)量也越來越受到重視。由于中醫(yī)治療的整體性及相比西藥無藥物依賴性，具有一定優(yōu)勢，腫瘤相關(guān)性失眠也成為中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)癥狀中關(guān)注的重點(diǎn)?；艚楦窠淌趶氖履[瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療工作30年，對腫瘤相關(guān)病癥的治療有其獨(dú)特見解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

腫瘤相關(guān)性失眠往往與手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療相關(guān)，還與患者對疾病的恐懼、不確定感等情緒有關(guān)[4]，有時(shí)與癌痛、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、抑郁等腫瘤并發(fā)癥伴生，具有慢性發(fā)病、遷延難愈的特點(diǎn)。腫瘤相關(guān)性失眠歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇[5-6]。心藏神，為君主之官，《景岳全書》曰：“神不安則不寐”，“不寐”的主要病位在心，同時(shí)又與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)[7]。李中梓提出：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”

腫瘤相關(guān)性失眠與普通失眠不能完全等同，其有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制。從本病的發(fā)病機(jī)制及用藥規(guī)律總結(jié)來看，“虛”應(yīng)作為腫瘤相關(guān)性失眠的發(fā)病之本。

1.1 以“虛”為本

腫瘤的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，其發(fā)病之本在于“虛”。中醫(yī)認(rèn)為，“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)、邪不可干”。有形之邪“腫瘤”的發(fā)病基礎(chǔ)就在于“正氣”的虧虛，正氣虧虛、臟腑功能減退，則易內(nèi)生痰、濕、熱、瘀等諸邪，外邪也更易侵襲機(jī)體?！鞍┒尽睂W(xué)說認(rèn)為，機(jī)體在痰、濕、熱、瘀等多種因素的作用下，會進(jìn)一步加重正氣的損耗，導(dǎo)致臟腑機(jī)能衰退更甚。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的“不寐”與臟腑機(jī)能衰退密切相關(guān)，是“虛”的突出表現(xiàn)之一。

腫瘤相關(guān)性失眠中，臟腑機(jī)能衰退主要表現(xiàn)為氣虛、血虛、陰虛等癥狀。其中，氣虛主要為心氣虛、脾氣虛[8]，由于暴受驚恐、心氣受損，心不藏神，發(fā)生不寐，即“心有事亦不寐者，以心氣之被伐也”；脾氣虛則氣血生化乏源，營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，即“脾血虧損，經(jīng)年不寐”。血虛主要為心血虛、肝血虛，心血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，心神難安；肝藏血，且有疏利氣機(jī)的作用，對情緒穩(wěn)定尤為重要，肝陰不足，肝陽偏亢，擾動心神致不寐。陰虛主要為腎陰虧虛，久病及腎，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，即“陰陽不交，而神有不安其室耳”。

1.2 實(shí)邪責(zé)之痰、火、瘀

腫瘤相關(guān)性失眠雖以“虛”為本，但在腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程中，在患者臟腑虧虛的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)夾痰、夾火、夾瘀之象，以致失眠[9]。如脾氣虛者，由于脾虛不能運(yùn)化水濕，濕聚成痰，頑痰可化火、致瘀；肝血虛者，因肝臟體陰而用陽，肝陰不足，則肝氣不舒，郁而化火擾神；腎陰虛者，水不濟(jì)火，心腎失交，火勝神動；此類實(shí)邪內(nèi)擾心神，也可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性失眠。辨證論治時(shí)，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上宜少佐化痰、瀉火、祛瘀等，方能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，但不可以瀉實(shí)為主。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 重補(bǔ)心脾，兼顧余臟

腫瘤相關(guān)性失眠病位雖在心，但發(fā)病涉及脾、肝、腎等多個(gè)臟腑。其中，脾為后天之本、氣血生化之源。心之氣血如無脾之運(yùn)化，則心失所養(yǎng)；脾虛則土虛木侮，肝火偏亢、肝血益虛；血虛則腎真陰不足，陰陽不交，神魂不安。故辨治時(shí)應(yīng)以補(bǔ)心、脾兩臟為主，同時(shí)兼顧柔肝、滋腎等。

2.2 疏利氣機(jī)，調(diào)陽和陰

脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，聚而生痰、化火、致瘀。故補(bǔ)脾時(shí)需疏利氣機(jī)，尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)肝。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)則周身氣機(jī)舒暢，氣血輸布全身各臟腑，達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)，陽入于陰，則睡眠自安。

2.3 疏導(dǎo)心理、調(diào)暢情志

腫瘤相關(guān)性失眠的高發(fā)與腫瘤本身導(dǎo)致的精神壓力密切相關(guān)，所以對于此類患者，霍介格教授尤其強(qiáng)調(diào)精神調(diào)攝。比如，在診療過程中，有意識的進(jìn)行言語安慰，使患者以放松、積極的心態(tài)應(yīng)對疾??；幫助患者養(yǎng)成規(guī)律的飲食及作息習(xí)慣，適時(shí)調(diào)整患者不良情緒；引導(dǎo)患者進(jìn)行輕量運(yùn)動，如太極拳、八段錦等，避免過勞過逸。同時(shí)，霍介格教授還擅于運(yùn)用外治法，如針灸、吳茱萸涌泉穴貼敷、安神枕等配合藥物治療。

3 用藥特色

腫瘤相關(guān)性失眠作為腫瘤患者常見主訴癥狀之一，具有病情復(fù)雜、兼夾證多、涉及多個(gè)臟腑的特點(diǎn)，故辨證時(shí)在“虛”為本的基礎(chǔ)上還需靈活變通，不可拘泥于一臟一腑，或僅著眼于補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰，對于兼夾證型要具體情況具體分析，抓住主要矛盾、兼顧次要矛盾，必要時(shí)數(shù)法并用，其用藥遣方也靈活多變。

3.1 用藥靈動，避免滋膩

本病雖以補(bǔ)虛為要，但仍需注意補(bǔ)虛不可過于滋膩，以免生痰、礙胃?；艚楦窠淌谟盟帟r(shí)常配伍砂仁、木香、香附等辛味行氣之品，疏理氣機(jī)善用皮類、花類等輕藥，如合歡皮、合歡花、玫瑰花、厚樸花等。以上藥物歸經(jīng)多為脾、肝經(jīng)，且味辛而不過于走竄，輕清靈動，頗有四兩撥千斤之功。

3.2 守中和胃，顧護(hù)脾胃

脾胃為后天之本，用藥時(shí)不可苦寒、攻伐太過，以免損傷根本。本病中，患者常表現(xiàn)有火熱擾心、心神不寧之象。求本溯源，此類患者往往合并陰虛，需以滋陰瀉火為主。且即使有邪實(shí)之火，也應(yīng)清化實(shí)火、中病即止，常用生地黃、黃連配伍阿膠，取黃連阿膠雞子黃湯之意。

3.3 一藥多效，特色突出

本病患者常虛實(shí)夾雜、病情復(fù)雜，霍介格教授用藥精簡，常以一藥行多用。如兼有肝郁者，常配以合歡皮、珍珠母、酸棗仁；兼有腎虛者，用龍骨、磁石、生地黃；兼有痰者，用遠(yuǎn)志、茯苓；兼有氣虛者，用人參、五味子；兼有血虛者，用大棗、當(dāng)歸；兼有血瘀者，用玄胡、夜交藤；兼有汗者，用酸棗仁、五味子。

霍介格教授認(rèn)為，由于腫瘤相關(guān)性失眠為伴發(fā)于腫瘤的慢性病，辨治時(shí)雖以補(bǔ)虛為主，但用藥總體需輕清，不宜純補(bǔ)無泄，更不宜滋膩太過。如補(bǔ)脾以健運(yùn)為要，補(bǔ)腎需配以泄?jié)?，補(bǔ)血需配以補(bǔ)氣行氣，補(bǔ)氣需平補(bǔ)，不宜溫補(bǔ)，以防氣有余化火擾心。

4 案例舉隅

患者付某某，女，54歲，2019年2月14日初診。患者2015年11月行“左乳腺癌改良根治術(shù)”。術(shù)后病理：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)（1/25）轉(zhuǎn)移，ER80%（+）、PR1%（+），Her-2（+），Ki-67：60%。術(shù)后行TC方案（紫杉醇+環(huán)磷酰胺）輔助化療6周期，后一直服用阿那曲唑。就診時(shí)訴長期失眠，不易入睡，多夢易醒，時(shí)有惡心嘔吐，口干、怕冷，大便不爽。舌苔少，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)滑。辨證為：肝脾兩傷，膽胃不和。藥用：太子參10 g、桂枝9 g、炒白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、茯神10 g、山藥15 g、大棗10 g、柴胡6 g、炒白芍10 g、合歡皮12 g、郁金9 g、香附6 g、薄荷3 g、黃連3 g、干姜3 g、半夏9 g、竹茹6 g、煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g、丹參10 g、赤芍9 g、白花蛇舌草15 g，共28付，水煎服。囑患者保持心情舒暢，作息規(guī)律，杜絕刺激性飲食，并適當(dāng)活動。

2019年3月14二診?；颊咴V服藥半月后夜寐稍改善，近半月又有反復(fù)，入睡難，多夢，未再惡心嘔吐，大便質(zhì)粘，排出費(fèi)力，脫肛，身倦乏力，口干，舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。辨證為：脾虛氣餡、心神失養(yǎng)。藥用：生曬參6 g、黃芪20 g、陳皮6 g、升麻6 g、炒薏苡仁20 g、山藥20 g、當(dāng)歸10 g、茯苓15 g、茯神15 g、酸棗仁20 g、大棗10 g、合歡皮10 g、柴胡6 g、炒白術(shù)15 g、木香6 g、砂仁3 g、香附6 g、黃連3 g、肉桂3 g、姜半夏10 g、遠(yuǎn)志6 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、仙鶴草15 g，阿膠10 g，共28付，水煎服。調(diào)攝同前。

2019年4月12日三診。患者訴入眠較易，夜寐改善，夢少，疲勞、乏力感明顯減輕，大小便正常。囑原方繼服，病情穩(wěn)定。

按：該患者為中年女性，平素多思多慮，脾胃氣機(jī)受損，氣血生化乏源，罹患乳腺癌后歷經(jīng)手術(shù)、化療及內(nèi)分泌治療，脾胃受損加劇。脾失健運(yùn)，土壅木郁，肝失調(diào)達(dá)，氣血不能疏泄，心神失養(yǎng)，故失眠；又因陽氣被遏，故怕冷、四肢不溫；但舌脈表現(xiàn)為陰虛之象，此為病久及腎，水不濟(jì)火，治療以逍遙散[10]、交泰丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、黃連阿膠雞子黃湯加減，方中龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，配合合歡皮、郁金等疏肝解郁，丹參、赤芍活血散瘀[11-12]。經(jīng)調(diào)養(yǎng)，患者二診時(shí)肝郁明顯緩解，而身倦、脫肛等脾虛癥狀突出，此時(shí)加用補(bǔ)中益氣湯。諸藥合用，后天之本得健，氣血生化有源，水火相濟(jì)，故心之氣血陰陽平衡，心神得安。