人工晶體衛(wèi)生技術評估方法學分析及啟示*

——邱英鵬 李理然 趙羽西 肖 月*

人工晶體是眼科用量較大的高值醫(yī)用耗材之一。目前，我國臨床使用的人工晶體種類繁多，不同產(chǎn)地、品牌、產(chǎn)品規(guī)格具有不同技術特點和屬性，價格差別也較大，長期以來受到衛(wèi)生決策者關注，多地將之作為帶量采購試點耗材，是一類治理難度較大的高值醫(yī)用耗材。

衛(wèi)生技術評估(Health Technology Assessment，HTA)在國內(nèi)外廣泛用于藥械技術綜合評估，支持技術監(jiān)管及定價支付決策[1]。在國內(nèi)，HTA作為基本方法用于藥品臨床綜合評價及大型醫(yī)用設備績效評價等領域[2-3]，但在醫(yī)用耗材方面應用稍顯不足，缺乏統(tǒng)一的方法。為完善國內(nèi)醫(yī)用耗材HTA方法，助力高值醫(yī)用耗材治理政策制定，本研究系統(tǒng)分析了各國開展的人工晶體HTA，總結(jié)了主要的方法、工具及核心指標，并結(jié)合我國實際提出了未來醫(yī)用耗材HTA方法研究的重點。

1 研究方法

采用范圍綜述方法(Scoping Review)，對國際衛(wèi)生技術評估網(wǎng)絡(INAHTA)13個成員機構(gòu)(ACE、CADTH、HQO、IHE、IQWiG、MaHTAS、NICE、NIHR、SBU、ZonMw、Hitap、MSAC、HTAIn)網(wǎng)站進行檢索，這些機構(gòu)位于英國、加拿大、美國、德國、荷蘭、馬來西亞、泰國、新加坡和印度等9個國家。采用英文關鍵詞“Intraocular”“Lens”在網(wǎng)站檢索窗口進行檢索，納入標準為HTA報告，排除其他類型(如新聞和技術指南)，截止日期為2020年7月6日。對納入報告進行信息提取，包括題目、機構(gòu)、時間、評估對象、評估問題、評估類型、評估維度和指標、評估方法和數(shù)據(jù)來源等，并采用定性歸納方法進行分析和比較。

2 結(jié)果

共檢索到108篇相關文獻。經(jīng)排除，最終納入15篇。其中，CADTH(加拿大)7篇，HQO(加拿大)2篇，IHE(加拿大)1篇，NICE(英國)4篇，HTAIn(印度)1篇，見表 1。

2.1 評估角度及目的

人工晶體HTA一般均選取衛(wèi)生體系角度開展評估，具體評估目的包括臨床指南制定、醫(yī)療或醫(yī)保決策支持及新產(chǎn)品快速技術咨詢等。評估類型的選擇與評估目的、所需時間及人力、數(shù)據(jù)和方法工具等資源投入需求密切相關。

2.2 評估類型

各衛(wèi)生機構(gòu)使用的HTA類型名稱和分類并不統(tǒng)一。本研究參考國際現(xiàn)有HTA分類，將納入的HTA報告分為全面衛(wèi)生技術評估(full HTA，fHTA)和快速衛(wèi)生技術評估(rapid HTA，rHTA)兩類。

fHTA在評估維度上至少覆蓋技術特性、安全性、有效性和經(jīng)濟性4個方面，且至少采用系統(tǒng)綜述方法進行數(shù)據(jù)收集。在此基礎上，部分fHTA對其他方面影響(如衛(wèi)生體系影響)也進行了評價，并進一步采用真實世界數(shù)據(jù)研究和模型研究方法。rHTA評估內(nèi)容相對簡單，主要圍繞有效性和(或)安全性進行評估，方法主要以選擇文獻綜述(一般性綜述或系統(tǒng)綜述)和專家咨詢方式為主，較少涉及真實世界數(shù)據(jù)收集分析。

根據(jù)不同HTA類型，報告形成時間以及報告詳細程度不一，篇幅為4頁～200頁不等，rHTA報告頁數(shù)一般為20頁以內(nèi)，fHTA報告一般為60頁以上。

2.3 干預和對照的選擇

干預和對照的選擇主要取決于決策問題或評估目的。人工晶體分類繁多，HTA報告干預和對照選擇主要根據(jù)硬度、成型、調(diào)節(jié)性、光學面設計、材質(zhì)等屬性進行分類及比較，包括單焦點型和多焦點型(7篇)、可調(diào)節(jié)型和不可調(diào)節(jié)型(6篇)、硬性/可折疊(4篇)及球面與非球面(3篇)。

干預和對照的選擇類型大致分為以下3類：(1)針對不同類型/屬性晶體的評估。如硬晶體和軟晶體的比較，主要為臨床指南制定或醫(yī)保支付決策提供支持；(2)針對某一特定產(chǎn)品的評估。如對某品牌晶體產(chǎn)品進行評估，主要用于新技術快速評估，為決策者提供快速政策咨詢；(3)含晶體的術式與其他術式比較。如晶體置換術與激光術的比較。在對照耗材選擇上，大致遵循可比性和可替代性的原則。此外，大部分HTA明確定義了耗材相關術式(如白內(nèi)障超聲乳化技術)和所針對疾病人群(如白內(nèi)障患者)。

2.4 評估維度和指標

人工晶體HTA的主要評估維度包括五方面，即：技術特性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和其他影響。其中，安全性和有效性是rHTA和fHTA均包含的常規(guī)評估維度。各維度所涉及的具體評估要點如下：

(1)技術特性。主要描述耗材的設計、功能、材質(zhì)等技術參數(shù)，此外還包括耗材對應的適應證和手術類型，以及在本國應用和監(jiān)管情況。多數(shù)納入報告(8篇)僅做簡單描述。

(2)安全性。指耗材給患者帶來的健康風險，主要包括健康不良事件的發(fā)生情況。納入報告主要評估了術后并發(fā)癥，前三位并發(fā)癥為新發(fā)白內(nèi)障(囊膜渾濁/晶狀體渾濁)、激光囊切開術及眩光(閃光/光暈)。

(3)有效性。指耗材對患者健康結(jié)果改善的貢獻程度。人工晶體效果指標繁多，可分為視力、視覺功能和其他三類。其中，視力類指標最常用，主要有矯正和未矯正；視覺功能指標主要有敏感度；其他指標中，以患者滿意度和眼鏡依賴性為主。測量時間以近期為主，即術后1個月～6個月的效果。僅兩篇報告采用生命質(zhì)量等健康效用指標。

(4)經(jīng)濟性。指耗材使用的成本投入和健康產(chǎn)出關系，測量指標可分為成本/費用指標以及復合指標。納入報告主要采用費用指標進行評估，包括平均/人均費用以及分類明細費用(如術前費用、晶體價格/費用、手術費用，術后隨訪、并發(fā)癥處理和其他)。報告不同，成本測算范圍不同，導致類別成本的選取指標差異較大，但所有報告均測算了人工晶體價格以及相關手術費用。4篇報告采用了復合指標，如增量成果效果比(ICER)。

(5)其他影響。部分報告對患者、醫(yī)療系統(tǒng)以及醫(yī)療保險等影響進行了評估，如CADTH(2006)討論了患者的需求情況，兩篇HQO報告討論了醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)保報銷的影響。印度HTA報告(HTAIn，2018)討論了公平性問題，如性別、年齡、職位、種族和宗教等。

2.5 評估方法和數(shù)據(jù)來源

根據(jù)不同評估類型，采用的評估方法和數(shù)據(jù)來源不同。其中，rHTA通常采用一般或系統(tǒng)文獻綜述方法，對安全性、有效性和經(jīng)濟性方面的現(xiàn)有研究證據(jù)進行快速檢索和分析，并通過專家咨詢補充重要信息；fHTA則在現(xiàn)有研究證據(jù)評價基礎上，通過原始研究(費用分析、隊列研究)和模型分析補充本國或本地區(qū)證據(jù)。具體如下：

(1)文獻綜述。5篇報告采用了系統(tǒng)綜述，其他采用了一般綜述。所有開展系統(tǒng)綜述的報告均采用了PICOS或類似原則定義檢索問題和內(nèi)容。不同HTA機構(gòu)數(shù)據(jù)庫檢索存在較大差異,通用數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE和EMBASE、the Cochrane Library和INAHTA網(wǎng)站；納入文獻類型包括HTA報告、系統(tǒng)綜述、隨機對照試驗(RCT)、觀察性研究和經(jīng)濟學評估研究；提取關鍵信息包含作者、年份、研究設計、結(jié)果、結(jié)論/評論及研究局限性。采用的文獻質(zhì)量評估工具包括AMSTAR、GRADE 、Drummond Checklist 和Cochrane Collaboration偏倚評估工具。

(2)費用分析。HQO(2009)[11]將人工晶體植入術的操作分為術前檢查、手術、術后隨訪三部分，費用數(shù)據(jù)通過官方文件查詢并匯總。HTAIn(2018)選取了印度4家醫(yī)院進行費用調(diào)查，測算了直接醫(yī)療成本、非直接醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本，具體包括人力資源、耗材/固定設備、門診檢查、醫(yī)院管理和手術等相關費用項目。

(3)成本效果分析。一是基于模型的分析。HQO(2009)[12]使用馬爾可夫模型模擬行白內(nèi)障手術的65歲或以上白內(nèi)障患者使用單焦點、多焦點晶體及不同材質(zhì)晶體(丙烯酸對比硅膠)的增量成本效果。模型共包含10種健康狀況，測算費用包含總住院費用(直接和間接)、醫(yī)生費用和設備/耗材成本。二是基于真實世界數(shù)據(jù)的分析。HTAIn(2018)開展隊列研究，使用EQ-5D-5L問卷對試點醫(yī)院采用不同類型晶體的白內(nèi)障患者生命質(zhì)量進行測量，同時收集印度各地區(qū)報銷清單費用數(shù)據(jù)，計算增量成本效果比(ICER)和增量凈貨幣收益(INB)。

(4)專家咨詢。它是快速補充證據(jù)的重要途徑。例如，CADTH (2006) 通過專家咨詢獲取人工晶體費用，指出不同晶體手術費用無差異，差異僅源于人工晶體費用。

3 對我國的啟示

本研究圍繞當前我國高值醫(yī)用耗材治理改革要求，結(jié)合高值醫(yī)用耗材醫(yī)保帶量采購改革，對國際人工晶體HTA案例進行分析和總結(jié)，對于未來我國開展人工晶體評估具有較好的方法學啟示意義。

一是評估總體設計的選擇。鑒于我國高值醫(yī)用耗材治理改革具有綜合性、系統(tǒng)性和前瞻性等特點，本研究突出了對質(zhì)量、安全、效果、經(jīng)濟、適宜等多維度證據(jù)的分析。建議在權衡決策時間和數(shù)據(jù)可得性前提下，盡可能采用fHTA開展不同類別晶體的評估。

二是評估問題的確定。耗材帶量采購決策涉及衛(wèi)生資源和醫(yī)保資源的重要分配，需要在價值醫(yī)療導向下選擇物美價廉的晶體類型。但我國臨床前期面臨產(chǎn)品多、流通供應管理混亂的局面，需要詳細梳理各類主流品類或?qū)傩缘木w，繪制技術分類圖譜，判斷哪些技術屬性(如單焦點和多焦點、硬晶體和可折疊晶體)可能影響臨床效果及費用。因此，建議醫(yī)保部門啟動帶量采購前開展技術預評估，快速梳理現(xiàn)有產(chǎn)品應用情況及不同技術特點對安全性、有效性、經(jīng)濟性的影響，遴選最具有評估意義的問題啟動評估。

三是評估維度的選擇。在安全性和有效性為核心價值維度的基礎上，增加經(jīng)濟性及其他符合我國當前高值醫(yī)用耗材綜合治理價值取向的重要維度。技術安全性和有效性是醫(yī)保支付的前提，是否值得購買和醫(yī)保資金能否承受則是經(jīng)濟性的重要考慮?？赏ㄟ^引入增量成本效果比(ICER)以判斷是否物有所值，引入預算影響評估晶體使用對醫(yī)保資金的沖擊程度。

四是工具、方法的選擇。應以系統(tǒng)文獻綜述為基礎，采用多種數(shù)據(jù)來源和分析方法收集和分析證據(jù)。首先，人工晶體的臨床隨機對照試驗研究較少，系統(tǒng)綜述時可納入臨床指南、觀察性研究等其他文獻類型。其次，可采用基于真實世界數(shù)據(jù)或基于模型方法開展費用分析和成本效果分析。再次，成本測算范圍除短期的直接醫(yī)療費用(包括晶體價格和手術相關費用)外，應盡可能納入長期的直接費用(如并發(fā)癥的處理)和非醫(yī)療成本(如眼鏡)計算人均費用，以全面反映選擇不同晶體對于全生命周期費用的影響。最后，專家咨詢是補充證據(jù)的重要和快速途徑，但需關注專家的權威性和代表性問題。

五是具體指標的選擇。建議以本研究歸納的指標為參考，根據(jù)國內(nèi)臨床指南以及醫(yī)學工程、臨床醫(yī)學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等相關專家意見共同確定。