發(fā)揮綜合醫(yī)院發(fā)熱門診疫情防控“哨點(diǎn)”作用的思考

■ 姚 崢 田 耕 吳英鋒 趙國光

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“宣武醫(yī)院”）作為一所三級甲等綜合醫(yī)院，于2005年設(shè)立發(fā)熱門診，在多次重大疫情防控工作中發(fā)揮著重要作用。自2020年1月以來，新冠肺炎疫情防控工作經(jīng)歷了外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散、復(fù)工復(fù)產(chǎn)、防止本地疫情反彈等不同階段，發(fā)熱門診發(fā)揮了重要的“哨點(diǎn)”作用。2020年6月6日零時，北京重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)級別由二級響應(yīng)下調(diào)為三級響應(yīng)。綜合醫(yī)院發(fā)熱門診作為疫情防控的第一道關(guān)口，本著“降級不降防、平戰(zhàn)結(jié)合”的原則，依然堅持不懈，履行篩查職責(zé)。在本地疫情連續(xù)“靜息”56天后，于2020年6月11日宣武醫(yī)院發(fā)熱門診發(fā)現(xiàn)并報告1例本地確診病例，為疾病預(yù)防控制部門開展流行病學(xué)調(diào)查分析、迅速鎖定疫情發(fā)源地、以及后續(xù)病例的篩查報告工作提供了重要線索?，F(xiàn)結(jié)合實際工作進(jìn)行分析，為持續(xù)改進(jìn)提供借鑒和幫助。

1 疫情防控“哨點(diǎn)”作用

1.1 敏感性

敏感性是指疫情防控能夠做到盡早發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病例或確診病例。提高疫情防控敏感性基于以下3個方面：一是強(qiáng)化發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員防控意識。應(yīng)急響應(yīng)狀態(tài)下，密切關(guān)注疫情變化，查詢疫情中高風(fēng)險地區(qū)名單，熟悉掌握防控工作要點(diǎn)。日常工作中，主動詢問流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，溯源病例，尋找內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。二是強(qiáng)化發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和模擬演練，提高專業(yè)技術(shù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括有關(guān)傳染病防控的法律法規(guī)、傳染病診療方案、疫情預(yù)防與控制預(yù)案、信息報告流程、職業(yè)防護(hù)、消毒隔離等專業(yè)技能。及時培訓(xùn)更新的內(nèi)容，強(qiáng)化培訓(xùn)重要的內(nèi)容。培訓(xùn)方式包括參加衛(wèi)生行政部門組織的視頻培訓(xùn)會，參加醫(yī)院組織的線上答卷與考核，科室、班組內(nèi)部按照崗位職責(zé)進(jìn)行細(xì)化培訓(xùn)。做到全員覆蓋，人人掌握培訓(xùn)內(nèi)容。三是制定疫情防控工作預(yù)案，明確崗位職責(zé)，確定篩查項目、篩查流程和診療規(guī)范。定期進(jìn)行評估風(fēng)險，自查自糾，接受有關(guān)部門行政督導(dǎo)并不斷改進(jìn)。

1.2 準(zhǔn)確性

準(zhǔn)確性是指疫情防控能夠做到傳染病篩查不漏診、不誤診。提高疫情防控準(zhǔn)確性基于以下3個方面：一是準(zhǔn)確提供完整的病歷資料。即患者基礎(chǔ)信息和診療過程，包括患者姓名、性別、身份證號、現(xiàn)住址（具體門牌號）、職業(yè)、工作單位、學(xué)校班級、共同生活或工作的人員信息及健康狀況、風(fēng)險地區(qū)的居住史或旅行史、既往病史、此次發(fā)病時間、病情變化、就診情況、治療措施和效果等。二是加強(qiáng)臨床實驗室和影像科室的質(zhì)量控制與改進(jìn)，為發(fā)熱門診準(zhǔn)確提供檢驗結(jié)果和影像檢查報告，為診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)。三是組建專家團(tuán)隊，專業(yè)包括感染、呼吸、急救、重癥、兒科、檢驗、影像等。建立會診制度，綜合判斷，達(dá)成專家會診意見的共識，準(zhǔn)確把握疫情防控工作。

1.3 及時性

及時性是指疫情防控能夠做到盡早報告、隔離傳染病疑似病例或確診病例。提高疫情防控及時性基于以下4個方面：一是建立疫情報告制度。信息報送人員24小時值守，明確上報時限、上報方式和逐級上報的要求，其中包括科主任、主管職能部門和主管院領(lǐng)導(dǎo)，確保信息報告的及時性和嚴(yán)謹(jǐn)性。二是24小時為發(fā)熱門診開放檢驗檢查。確定各項檢驗檢查出具報告的時限，縮短篩查時間。建立疫情篩查危急值報告制度，將病毒核酸和血清抗體檢測陽性結(jié)果列入臨床篩查危急值報告項目，警示發(fā)熱門診醫(yī)師高度重視，盡早采取相應(yīng)處置措施。三是建立會診專家排班制度。規(guī)定職能部門組織專家會診的時限，在規(guī)定的時限內(nèi)出具會診意見。四是一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即采取單間隔離觀察措施，防止院內(nèi)交叉感染。疫情防控期間，發(fā)熱門診患者平均候診時間為5.0～6.8分鐘。經(jīng)過篩查，需要臨時留觀的發(fā)熱患者占接診量的6.4%。疫情高發(fā)期間，啟動醫(yī)院專家會診的病例數(shù)平均占接診量的1.7%。發(fā)現(xiàn)疑似病例和確診病例，2小時內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報，按時上報率和上報準(zhǔn)確率均為100%。

1.4 銜接性

銜接性是指疫情防控能夠做到盡早救治傳染病疑似病例或確診病例。疫情防控期間，宣武醫(yī)院報告的新冠肺炎疑似病例和確診病例全部轉(zhuǎn)運(yùn)到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。提高疫情防控銜接性基于以下3個方面：一是保證患者病歷資料的銜接。一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例或確診病例，首診醫(yī)院立即報告轄區(qū)衛(wèi)生行政部門，并提供統(tǒng)一模板的病例摘要、專家會診意見和轉(zhuǎn)運(yùn)申請單等。二是保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)的銜接。轄區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)申請，安排專用救護(hù)車到首診醫(yī)院，辦理轉(zhuǎn)運(yùn)交接手續(xù)，將疑似病例或確診病例轉(zhuǎn)運(yùn)到定點(diǎn)醫(yī)院。三是保證患者救治的銜接。根據(jù)患者病情分型，采取相應(yīng)處置措施，尤其做好院內(nèi)重型/危重型患者的救治銜接、以及院際間轉(zhuǎn)運(yùn)后的治療銜接。雙方重點(diǎn)交接患者病情、主要問題、診療過程及結(jié)果、注意事項等。

2 疫情防控措施

2.1 發(fā)熱患者分區(qū)管理

明確規(guī)定體溫≥37.3℃的發(fā)熱患者統(tǒng)一到發(fā)熱門診就診。發(fā)熱門診實施獨(dú)立閉環(huán)篩查管理。根據(jù)篩查流程，發(fā)熱患者就診區(qū)域分為預(yù)檢分診登記區(qū)、候診區(qū)、接診篩查區(qū)、采集標(biāo)本區(qū)、常規(guī)化驗區(qū)、肺部CT檢查區(qū)、治療區(qū)、臨時隔離觀察區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)搶救區(qū)、負(fù)壓病房、衛(wèi)生間以及打印、交費(fèi)、售賣口罩等自助服務(wù)區(qū)。明確各區(qū)域崗位職責(zé)，位置標(biāo)識和引導(dǎo)標(biāo)識清晰。

2.2 發(fā)熱患者預(yù)檢分診登記

2.2.1 預(yù)檢分診對象。到發(fā)熱門診就診的患者及其陪同人員。

2.2.2 預(yù)檢登記內(nèi)容。查驗北京市健康寶，測試體溫，錄入預(yù)檢信息。預(yù)檢信息包括姓名、身份證號、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、體溫；近14天內(nèi)是否有以下情形：去過國內(nèi)中高風(fēng)險區(qū)，去過境外，去過本市中高風(fēng)險區(qū)，有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，曾接觸新冠肺炎感染者，曾接觸來自于有病例報告社區(qū)的發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者，周圍有2名或2名以上發(fā)病的患者[1]。預(yù)檢登記的內(nèi)容可以根據(jù)疫情變化和防控工作要點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。

2.2.3 預(yù)檢登記方式。為患者用手機(jī)掃描醫(yī)院預(yù)檢分診二維碼，依次錄入預(yù)檢信息后提交、備案。沒有手機(jī)的可以采用手工登記，發(fā)熱門診留存。

2.2.4 預(yù)檢后分診。根據(jù)預(yù)檢信息進(jìn)行分診，引導(dǎo)具備流行病學(xué)史的高風(fēng)險發(fā)熱患者與不具備流行病學(xué)史的低風(fēng)險發(fā)熱患者在不同診室就診，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險。

2.2.5 預(yù)檢信息備案及使用。預(yù)檢信息統(tǒng)一在醫(yī)院信息系統(tǒng)中備案。預(yù)檢信息可以作為就診當(dāng)日分診的依據(jù)，還可以作為配合疾病預(yù)防控制部門開展病例溯源和流行病學(xué)調(diào)查分析的線索之一。

2.3 發(fā)熱患者專項檢驗檢查

為準(zhǔn)確及時篩查發(fā)熱患者，應(yīng)該在發(fā)熱門診設(shè)立專項檢驗和檢查項目。以新冠肺炎篩查為例，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中有關(guān)疑似病例、確診病例、病例排除的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，要求發(fā)熱門診患者均要進(jìn)行“1+3”檢查，即新冠病毒核酸檢測+血清抗體檢測、肺部CT、血常規(guī)。設(shè)立專項檢驗和檢查項目，做到篩查工作同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，有助于保證篩查質(zhì)量，提高篩查效率。

3 正確處理幾個關(guān)系

3.1 發(fā)熱門診與急診

明確伴有發(fā)熱的急危重癥患者的救治原則為“首診負(fù)責(zé)、邊救治、邊篩查”。特別關(guān)注高危人群，如老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。急診科設(shè)立相對獨(dú)立的專用診室、搶救間、手術(shù)間、標(biāo)本采集室。實際救治工作見于以下兩種情況：一是救護(hù)車將患者直接送到急診科。急診科當(dāng)即啟用專用診室或搶救間，開放救治綠色通道，同時進(jìn)行傳染病篩查，詢問新冠肺炎等傳染病流行病學(xué)史，采集標(biāo)本檢測病毒核酸和血清抗體。醫(yī)務(wù)人員接診前做好防護(hù)，患者離開后進(jìn)行環(huán)境消毒。二是救護(hù)車將患者直接送到發(fā)熱門診。發(fā)熱門診首先評估患者生命體征，生命體征穩(wěn)定的可以進(jìn)行新冠肺炎篩查。病情危重的應(yīng)立即采取搶救措施，呼叫急診科醫(yī)師做好防護(hù)，到達(dá)發(fā)熱門診參加救治，同時進(jìn)行傳染病篩查。

3.2 發(fā)熱門診與普通門診

加強(qiáng)發(fā)熱門診與普通門診的互聯(lián)互動。普通門診各診區(qū)設(shè)立單獨(dú)診室，用于接診沒有發(fā)熱的高危人群。接診醫(yī)師務(wù)必仔細(xì)詢問病史，充分認(rèn)識新冠肺炎患者的不典型性表現(xiàn)，如咽痛、頭痛、嘔吐、腹瀉、乏力、嗅覺及味覺障礙等。對有高危接觸史，雖無發(fā)熱但有其他癥狀的患者，應(yīng)將患者暫時安排到本診區(qū)專用診室內(nèi)，同時聯(lián)系發(fā)熱門診。按照既定路線將患者送至發(fā)熱門診，進(jìn)一步完成篩查工作。另外，建立門診高危患者召回工作機(jī)制和工作流程。普通門診承擔(dān)患者入院前、以及特殊有創(chuàng)檢查和治療前的新冠病毒篩查工作。核酸篩查門診承擔(dān)單純檢測病毒核酸的工作。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病毒核酸檢測陽性或血清抗體檢測陽性時，臨床實驗室負(fù)責(zé)人通知主管職能部門和接診科室，告知患者信息和檢測結(jié)果。主管職能部門通知發(fā)熱門診做好接診準(zhǔn)備，接診科室通知患者到發(fā)熱門診進(jìn)一步篩查。

3.3 發(fā)熱門診與社區(qū)

本著疫情防控屬地化管理的原則，發(fā)熱門診承接轄區(qū)高風(fēng)險人員的發(fā)熱篩查任務(wù)。一是受轄區(qū)衛(wèi)生行政部門委托，對轄區(qū)內(nèi)高風(fēng)險居民進(jìn)行發(fā)熱篩查。二是學(xué)校復(fù)課階段，特別是為轄區(qū)內(nèi)面臨中考和高考的學(xué)生和代課老師，提供發(fā)熱篩查綠色通道。提前做好院前學(xué)校和發(fā)熱門診的對接工作，有效識別就診人員身份，提高篩查效率。三是復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段，為駐轄區(qū)單位、機(jī)構(gòu)的工作人員提供發(fā)熱篩查服務(wù)。

4 為發(fā)熱門診運(yùn)行提供必要保障

4.1 發(fā)熱門診人員保障

建立發(fā)熱門診工作人員增援保障機(jī)制，緩解崗位值守強(qiáng)度，保證在崗人員工作精力充沛。發(fā)熱門診工作人員包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗人員、放射技師、藥劑人員、掛號收費(fèi)人員、保潔員、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員、安保人員等。醫(yī)院人力資源處牽頭調(diào)配，根據(jù)發(fā)熱門診崗位類別、人員設(shè)置數(shù)量、工作負(fù)荷和每個班次的工作時長，制定不同崗位增援計劃。增援人員在一段時間內(nèi)要相對固定。增援任務(wù)落實到全院各科室，明確科室、個人增援周期，每個崗位增員人數(shù)。做好增援人員崗前培訓(xùn)，考試合格后方可上崗。

4.2 發(fā)熱門診規(guī)范化建設(shè)

基于《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》等法律法規(guī)要求，應(yīng)規(guī)范發(fā)熱門診建設(shè)。基于發(fā)熱門診在疫情防控工作中的功能定位，應(yīng)明確發(fā)熱門診管理原則和篩查流程。基于醫(yī)院感染防控要求，發(fā)熱門診應(yīng)獨(dú)立分區(qū)、采取“三區(qū)兩通道”的布局[2]?；诎l(fā)熱門診日常工作的日均接診量、疫情高峰時期的日均接診量、需要醫(yī)學(xué)觀察的日均滯留人數(shù)，確定發(fā)熱門診不同功能區(qū)域的合理面積?；诎l(fā)熱患者的就診需求，提供配套服務(wù)設(shè)施。

4.3 提高臨床實驗室檢測能力

發(fā)熱門診疫情防控“哨點(diǎn)”作用與臨床實驗室的檢測技術(shù)息息相關(guān)。按照發(fā)熱門診篩查和診療需求，合理布局，平戰(zhàn)結(jié)合，加強(qiáng)綜合醫(yī)院臨床實驗室建設(shè)，確保質(zhì)量和安全。從組織管理、檢驗項目、基礎(chǔ)設(shè)施、儀器設(shè)備、信息系統(tǒng)、崗位設(shè)置、人力資源配置、質(zhì)量控制與監(jiān)測、物資儲備及管理、職業(yè)健康等方面入手，發(fā)揮綜合醫(yī)院發(fā)熱門診臨床實驗室哨點(diǎn)監(jiān)測作用[3]。

4.4 發(fā)熱門診信息化建設(shè)

發(fā)熱門診信息化建設(shè)的作用在于，一是為發(fā)熱患者篩查搭建信息平臺，備案患者預(yù)檢信息、電子病歷、檢驗檢查項目及結(jié)果、會診意見、處置措施等。二是為病例溯源和流行病學(xué)調(diào)查提供信息查詢服務(wù)。三是為多部門、多科室提供準(zhǔn)確、一致的信息數(shù)據(jù)，有助于及時完成疫情報告，向衛(wèi)生行政部門報告數(shù)據(jù)。動態(tài)監(jiān)測運(yùn)行數(shù)據(jù)，包括患者基礎(chǔ)信息、發(fā)熱門診工作量、篩查數(shù)據(jù)、診查和治療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)、患者轉(zhuǎn)歸信息等，有助于評估疫情防控工作，為醫(yī)院疫情防控工作決策和部署提供依據(jù)[4]。信息化建設(shè)應(yīng)從發(fā)熱門診工作狀況和實際需求出發(fā)，服務(wù)于臨床。明確查詢數(shù)據(jù)的定義和口徑，使得調(diào)取的數(shù)據(jù)能夠真實反映發(fā)熱門診醫(yī)療服務(wù)和篩查質(zhì)量。

5 小結(jié)

實際工作發(fā)現(xiàn)，突發(fā)傳染病疫情的首例確診病例、以及后續(xù)確診或疑似病例的報告，主要來自綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院發(fā)熱門診承擔(dān)發(fā)熱患者的篩查、診斷和治療，對篩查出的傳染病疑似患者或確診患者采取隔離救治措施，實現(xiàn)對傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療。實踐證明，綜合醫(yī)院是傳染病防控體系的重要組成部分[5-6]，發(fā)熱門診在疫情防控中發(fā)揮著“哨點(diǎn)”作用[7]。應(yīng)該針對疫情防控工作的焦點(diǎn)問題、難點(diǎn)問題、以及諸多不確定因素，依法依規(guī)，多部門聯(lián)合，平戰(zhàn)結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善綜合醫(yī)院發(fā)熱門診建設(shè)，提升傳染病防控能力。