慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀及啟示

——唐欣芝 呂小林 顧則娟* 劉扣英 禹 玲 王兆霞 邢雙雙

我國從2010年頒布首個慢性病防治規(guī)劃《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》[1]，到2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[2]中提出“以健康促進(jìn)和健康管理為手段，實現(xiàn)全人群全周期的慢性病管理”，再到2017年出臺《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[3]，可見，慢性病管理已刻不容緩。護(hù)士是慢性病管理措施的主要落實者，科學(xué)、客觀評價慢性病護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)就國內(nèi)外慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建的理論框架、方法以及構(gòu)建范圍等進(jìn)行綜述，以期為我國構(gòu)建統(tǒng)一的慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系提供參考。

1 體系構(gòu)建理論框架

國內(nèi)外指標(biāo)體系構(gòu)建大多采用Donabedian三維結(jié)構(gòu)模型為理論框架，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個方面來構(gòu)建指標(biāo)體系。結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要體現(xiàn)在為患者提供相對穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境，過程指標(biāo)主要體現(xiàn)在護(hù)理人員直接或間接對患者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理及其他補充工作的過程,結(jié)果指標(biāo)則主要是患者接受醫(yī)療服務(wù)后健康狀態(tài)的變化[4-5]。美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)[6]通過Donabedian框架開發(fā)了護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，包括患者護(hù)理要求評估和實施、疼痛管理、皮膚完整性維持、患者教育、出院計劃等在內(nèi)的過程指標(biāo)和死亡率、住院時間、不良事件、并發(fā)癥、滿意度等在內(nèi)的結(jié)果指標(biāo)。挪威學(xué)者Johansen I等[7]以Donabedian模型為理論框架，構(gòu)建了適用于風(fēng)濕和肌肉骨骼疾病患者的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括康復(fù)專業(yè)人士配備、設(shè)施、環(huán)境設(shè)備，過程指標(biāo)包括康復(fù)鍛煉、藥物，結(jié)果指標(biāo)包括生活質(zhì)量、功能改善、滿意度、并發(fā)癥和不良事件，并將該指標(biāo)體系應(yīng)用于實踐檢驗，應(yīng)答良好。泰國學(xué)者Thapinta D 等[8]基于Donabedian框架，構(gòu)建了泰國第一套針對抑郁癥住院患者的護(hù)理敏感性質(zhì)量評價指標(biāo)體系，結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括管理、環(huán)境、資源和人員，過程指標(biāo)主要為護(hù)理實踐，結(jié)果指標(biāo)包括并發(fā)癥和滿意度，試點測試確定了其在泰國的適用性。于紅靜等[9]從結(jié)構(gòu)指標(biāo)(護(hù)士人力配備)、過程指標(biāo)(飲食、戒煙限酒、控制體質(zhì)量、運動、心理、睡眠、服藥依從性)、結(jié)果指標(biāo)(高血壓知識知曉率、高血壓控制率等)構(gòu)建了高血壓護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為臨床護(hù)理質(zhì)量評價提供了參考。郭欣等[10]構(gòu)建了心力衰竭護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，將結(jié)構(gòu)指標(biāo)設(shè)置為護(hù)理人力資源配置、物力資源配置和護(hù)理專業(yè)知識技能3項，過程指標(biāo)涵蓋護(hù)理評估、病情觀察、心理護(hù)理、?？谱o(hù)理措施、健康教育、患者安全防護(hù)等方面，結(jié)果指標(biāo)則包括護(hù)理不良事件發(fā)生率、滿意度評價、健康教育知識掌握度、護(hù)理作業(yè)成本等，該指標(biāo)體系不僅為醫(yī)護(hù)人員臨床實戰(zhàn)提供了依據(jù)，同時為制定心衰護(hù)理服務(wù)流程指引奠定了基礎(chǔ)。與國外相比，我國以Donabedian框架構(gòu)建的慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系中指標(biāo)數(shù)量較多，但多停留在理論構(gòu)建階段，缺乏實證研究。未來研究可考慮基于“少而精”的原則構(gòu)建指標(biāo)，以便于臨床實踐。

也有部分研究以護(hù)理結(jié)局分類為理論框架構(gòu)建慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(Nursing Outcomes Classification，NOC)主要用于描述和測量評價對護(hù)理措施較敏感的患者的護(hù)理結(jié)局。韓國學(xué)者Lee B[11]以護(hù)理結(jié)局分類為理論基礎(chǔ)，通過3輪專家咨詢，確定了生命體征狀態(tài)、健康知識、疼痛控制、安全行為和感染狀態(tài)5個評估護(hù)理質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，并指出這些指標(biāo)可有效用于韓國護(hù)理質(zhì)量管理。柴云花[12]基于護(hù)理結(jié)局分類，從功能、生理、心理、健康知識與行為、感知的健康和家庭6個領(lǐng)域，構(gòu)建了慢性阻塞性肺疾病患者護(hù)理結(jié)局測評指標(biāo)體系，為評價護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理措施實施效果提供了良好測評工具。侯淑肖等[13]從功能健康領(lǐng)域、生理健康領(lǐng)域、社會心理健康領(lǐng)域、健康知識與行為領(lǐng)域和感知健康領(lǐng)域5個方面，構(gòu)建了卒中住院患者核心護(hù)理結(jié)局評價體系，用于評價中風(fēng)住院患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和干預(yù)效果，為臨床護(hù)理人員科學(xué)決策提供了理論依據(jù)。

2 體系構(gòu)建方法

指標(biāo)體系構(gòu)建一般采用文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家會議、專家咨詢以及層次分析法等。

李冉等[14]通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，選取客觀、敏感和可操作的指標(biāo)，形成了慢性阻塞性肺疾病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)條目池。隨著循證護(hù)理的不斷發(fā)展，近年來，部分研究開始基于循證構(gòu)建慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。方娟[15]從循證角度出發(fā)，收集國內(nèi)外與糖尿病相關(guān)護(hù)理證據(jù)，采用霍普金斯循證理論進(jìn)行證據(jù)等級與質(zhì)量評價，初步確定了具有臨床實用性的指標(biāo)條目池。

半結(jié)構(gòu)式訪談法通過對慢性病管理的所有參與者進(jìn)行深入訪談發(fā)掘提煉潛在新指標(biāo)。加拿大學(xué)者Bitton A等[16]通過對醫(yī)療保健提供者和炎癥性腸病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，初步提煉了炎癥性腸病質(zhì)量評價指標(biāo)，并指出將患者納入指標(biāo)構(gòu)建過程，有利于從患者角度發(fā)現(xiàn)重要評價指標(biāo)。趙慶等[17]通過對護(hù)士長及護(hù)理部主任進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，初步提煉了腦卒中延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。

專家會議法是專家通過對前期初步得到的指標(biāo)條目池進(jìn)行研討，擬定指標(biāo)體系。富晶晶等[18]通過邀請護(hù)理學(xué)會糖尿病學(xué)組成員召開專家會議，對前期經(jīng)過文獻(xiàn)研究所得指標(biāo)條目池進(jìn)行討論，調(diào)整各級指標(biāo)分類，探討指標(biāo)設(shè)置的合理性、可操作性及表達(dá)準(zhǔn)確性，初步形成了糖尿病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

專家咨詢法(Delphi法)作為一種公認(rèn)的、成熟的指標(biāo)篩選方法，廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外指標(biāo)體系構(gòu)建中。Mukerji G等[19]、Peyrin-Biroulet L等[20]使用Delphi法分別構(gòu)建了糖尿病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系和潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。金光輝等[21]采用Delphi法開發(fā)了一套適用于我國2型糖尿病患者的質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

由于Delphi法屬于專家預(yù)測法[22]，指標(biāo)體系質(zhì)量易受專家權(quán)威性與專業(yè)性影響，因此，眾多護(hù)理研究者開始將Delphi法與層次分析法聯(lián)合應(yīng)用于質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建，以提高指標(biāo)體系的科學(xué)性、可信性。景陽等[23]將Delphi法與層次分析法相結(jié)合，確定各指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建了支氣管哮喘護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。趙慶等[17]在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談和小組討論的基礎(chǔ)上，通過Delphi法構(gòu)建了腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，并結(jié)合層次分析法確定了各指標(biāo)權(quán)重。由此可見，指標(biāo)體系構(gòu)建已實現(xiàn)了質(zhì)性研究與量性研究的結(jié)合。

3 體系構(gòu)建范圍

國外慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究開展相對較早，構(gòu)建范圍較廣，涵蓋了心力衰竭[24]、高血壓[25]、外周動脈疾病[26]、腦卒中[27]、糖尿病[28]、慢性阻塞性肺疾病[29]、哮喘[30]、慢性腎臟病[31]、老年癡呆[32]、抑郁癥[33]、癌癥[34]、痛風(fēng)[35]、骨質(zhì)疏松癥[36]、骨關(guān)節(jié)炎[37]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[38]、炎癥性腸病[39]等多種慢性病。隨著單病種慢性病指標(biāo)體系的完善，國外慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系開始向多病種慢性病指標(biāo)體系構(gòu)建轉(zhuǎn)變。Rushforth B等[40]基于臨床指南，采用共識開發(fā)流程，得到了一組針對心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病3類慢性病的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)集，并通過臨床檢驗加以完善。Beauliev MD等[41]通過多學(xué)科專家小組(?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士、心理學(xué)家、社會工作者、營養(yǎng)師以及物理治療師等)初步篩選和制定指標(biāo)，在此基礎(chǔ)之上交由專業(yè)人士和慢性病患者代表評估，明確指標(biāo)相關(guān)性與可接受性，以此構(gòu)建了涵蓋高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、成人1/2型糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、哮喘共38項指標(biāo)的慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》指出慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。我國慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系大多集中在腦卒中、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等方面。于文琦等[42]構(gòu)建了腦卒中護(hù)理敏感性質(zhì)量評價指標(biāo)體系，趙潔等[43]構(gòu)建了住院老年腦卒中患者護(hù)理評估體系，陳靜等[44]構(gòu)建了腦卒中康復(fù)期護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，丁春戈等[45]構(gòu)建了居家腦卒中患者護(hù)理分級評估指標(biāo)體系。研究者們從不同角度出發(fā)針對患者疾病的不同狀態(tài)構(gòu)建了腦卒中質(zhì)量評價指標(biāo)體系。其他研究者也分別從不同角度出發(fā)構(gòu)建了糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。其他慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究相對較少，如慢性腎臟病[46]、炎癥性腸病[47]僅有極少數(shù)研究報道，風(fēng)濕性疾病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系尚未見報道。

4 小結(jié)與啟示

我國慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究起步較晚，但近年來得到了一定程度發(fā)展。從構(gòu)建理論框架來看，我國相關(guān)研究已實現(xiàn)了基于三維結(jié)構(gòu)模型、NOC等構(gòu)建慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。以三維結(jié)構(gòu)模型為理論框架構(gòu)建的指標(biāo)體系側(cè)重于結(jié)構(gòu)、過程指標(biāo)，評價對象為護(hù)士，重在強調(diào)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，但對患者結(jié)局的關(guān)注度不夠。以護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)構(gòu)建的質(zhì)量評價指標(biāo)體系，滿足了以患者為中心的慢性病護(hù)理質(zhì)量評價的實際需求。從構(gòu)建方法來看，指標(biāo)體系構(gòu)建已由最初的文獻(xiàn)回顧開始轉(zhuǎn)向基于循證的研究，構(gòu)建方法多樣，實現(xiàn)了質(zhì)性研究與量性研究的結(jié)合。從構(gòu)建范圍來看，我國慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建范圍局限且分布不均，重點慢性病存在多個護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，未形成統(tǒng)一的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，而其他慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系相對缺乏。國外多病種慢性病質(zhì)量評價指標(biāo)體系的出現(xiàn)，為我們構(gòu)建綜合的慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系提供了參考。

未來研究可嘗試從不同理論框架去構(gòu)建慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，并加強對患者結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注；同時，注重指標(biāo)構(gòu)建方法的科學(xué)性與參與人員的全面性；此外，構(gòu)建范圍不應(yīng)局限于單病種慢性病，可積極探索多病種慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建。今后應(yīng)構(gòu)建一套科學(xué)、統(tǒng)一的慢性病護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，使其能準(zhǔn)確反映各科室及各醫(yī)療機構(gòu)在慢性病護(hù)理質(zhì)量管理方面的差異，滿足不同醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機構(gòu)需求，從而提高我國慢性病管理水平。