醫(yī)院放射衛(wèi)生工作規(guī)范化管理體系建設

霍宏蕾 向海平 范作鵬 龐榮 肖默 張強 胡中杰

放射衛(wèi)生管理涉及的法律、法規(guī)及行業(yè)標準眾多，管理涉及人員、設備、場所等，涉及面廣、管理難度大[1]。衛(wèi)生行政管理及環(huán)境保護執(zhí)法部門監(jiān)管力度逐年加大，對醫(yī)院放射管理者要求隨之增加[2-3]。近年在醫(yī)院放射衛(wèi)生管理中頻頻出現(xiàn)管理意識缺乏、管理手段匱乏、設備臺賬混亂、人員培訓流于形式、放射健康體檢結(jié)果無人過問等問題，使得放射衛(wèi)生管理難度日益加大。為了更好地開展醫(yī)院放射衛(wèi)生管理工作，保障放射工作人員及公眾的健康權(quán)益，在現(xiàn)有的條件下建立一套放射衛(wèi)生規(guī)范化管理體系迫在眉睫。文章將從放射衛(wèi)生管理常見問題、設定管理目標、放射規(guī)范化管理體系的建設等方面進行闡述，旨在分享放射衛(wèi)生管理經(jīng)驗，對醫(yī)療機構(gòu)提高現(xiàn)有放射衛(wèi)生科學管理水平提供借鑒。

1 醫(yī)院放射衛(wèi)生管理中的常見問題

1.1 缺乏放射衛(wèi)生管理意識

在放射衛(wèi)生管理實際工作中，對放射管理工作的重要性認識不足[4]，對相關法律法規(guī)不夠熟悉，對放射危害的認識不準確，放射管理資金投入不足，管理強度和力度不夠，人員及設備的放射防護及管理落實不到位；忽視了制度的實踐性和成效性，影響現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立健全[5]。

1.2 缺乏有效的管理手段

一項針對黑龍江省123所醫(yī)療機構(gòu)共455名放射工作人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有64.9%的放射工作人員不能按時獲得個人體檢信息，職業(yè)健康檔案建檔率不足62.0%，66.6%的健康檔案保存年限不足5年[6]。放射管理工作流于形式，只管培訓，不顧效果；放射健康體檢結(jié)果無人過問，體檢不合格人員仍繼續(xù)從事放射工作，崗前和離崗體檢未按要求執(zhí)行；放射人員管理混亂等。醫(yī)院對放射健康檔案管理工作重視不足，發(fā)生檔案丟失、殘缺等現(xiàn)象[6]。

1.3 放射設備臺賬混亂

放射設備應在《放射診療許可證》上登記，在《輻射安全許可證》上進行登記。部分醫(yī)療機構(gòu)放射設備管理混亂，新增、暫?；驁髲U的設備未及時履行相應變更手續(xù)，造成賬物不符。

2 設定放射管理目標

2.1 人員管理目標

對放射工作人員實行統(tǒng)一規(guī)范化管理，準入及退出需經(jīng)管理部門認可，全部配備個人劑量監(jiān)測計，監(jiān)測周期≤90 d。按要求完成放射職業(yè)健康體檢，每人體檢周期不超過2年；按要求取得《放射工作人員證》，每2年復訓一次；按要求取得《輻射安全知識培訓》，證書取得周期不超過4年。體檢不合格、未按要求參加體檢、未按要求參加衛(wèi)生或環(huán)保部門規(guī)定的培訓等情況下，不得繼續(xù)從事放射相關工作。

2.2 設備管理目標

《放射診療許可證》及《輻射安全許可證》實現(xiàn)賬物相符。每年對設備及所在場所進行監(jiān)測，并取得檢測合格報告；定期對相關設備進行穩(wěn)定性檢測，并取得檢測合格報告。做到“不登證不使用”“不合格不使用”。

3 放射規(guī)范化管理體系建立

3.1 放射安全管理制度

為切實做好醫(yī)院放射安全管理工作，成立放射安全領導小組，院長為第一責任人，主管醫(yī)療的副院長擔任組長，醫(yī)務處長和/或主責人員擔任副組長，輻射安全管理辦公室設在醫(yī)務處，制定各成員的職責，做到分工明確、職責分明。建立健全放射安全管理制度，包括不同類別射線裝置操作規(guī)程、放射安全領導小組極其職責、輻射防護和安全保衛(wèi)制度、射線裝置檢修維護制度、射線裝置臺賬管理制度、輻射安全培訓制度、輻射監(jiān)測方案、輻射事故應急預案等內(nèi)容。隨放射相關法律法規(guī)的要求及醫(yī)院人員調(diào)整不斷對制度進行修訂，按要求定期組織放射安全事故應急演練，根據(jù)演練中存在的問題積極整改。

3.2 院科兩級放射管理體系

放射安全領導小組對院長負責，負責制定和修訂管理制度，落實督導制度的執(zhí)行。醫(yī)務處作為領導小組辦公室，直接對領導小組負責，負責放射安全日常管理工作。組建臨床醫(yī)技科室放射工作管理員隊伍，每個科室設立一名放射工作管理員，負責日常放射管理工作，包括個人劑量監(jiān)測計的收發(fā)、管理文件及通知的下發(fā)及執(zhí)行、科室培訓及演練的組織安排、科室人員體檢安排等。管理員隊伍重點發(fā)揮上傳下達的作用，是醫(yī)院放射安全領導小組與放射工作人員之間的重要紐帶。

3.3 放射相關預算管理

根據(jù)醫(yī)院財務預算管理制度，對放射相關支出進行規(guī)劃管理。放射相關預算包括：放射工作人員職業(yè)健康體檢、個人劑量監(jiān)測、放射防護知識培訓、輻射安全知識培訓、設備環(huán)境影響評價、設備及場所檢測、放射防護監(jiān)測儀等相關支出。每年由醫(yī)務處進行預算申報，有計劃地完成各項預算的支出。

3.4 放射工作人員準入與退出

根據(jù)2007年實施的中華人民共和國衛(wèi)生部令第55號《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》的規(guī)定，明確放射工作人員定義，放射工作人員是指在放射工作單位從事放射職業(yè)活動中受到電離輻射照射的人員。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，放射工作人員需要做好管理工作，有利于順利開展放射診療技術(shù)，同時也對維護自身安全具有重要意義[7]。根據(jù)醫(yī)院放射人員情況建立《放射工作人員信息庫》，將人員的基本信息、科室、專業(yè)、工作年限、體檢情況、個人劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)、放射衛(wèi)生培訓時間、輻射安全知識培訓時間、《放射工作人員證》辦理時間等錄入信息庫，并實時更新。由醫(yī)務處專人負責規(guī)范錄入及管理。各科室放射工作人員相對固定，如增加人員需報備醫(yī)務處，由醫(yī)務處按要求組織職業(yè)健康上崗前體檢、放射防護知識培訓及輻射安全知識培訓、配備個人劑量監(jiān)測計，全部完成后方可上崗。體檢不合格、未按要求參加或完成體檢、未按要求參加衛(wèi)生或環(huán)保部門規(guī)定的培訓等人員，不得繼續(xù)從事放射相關工作，由醫(yī)務處下發(fā)《脫離射線相關工作的通知》，科主任簽收存檔，并將落實結(jié)果報醫(yī)務處存檔。醫(yī)務處對科室落實情況進行抽查，督導整改。對于落實不到位的科室及個人進行處罰。

3.5 放射工作人員健康管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步，越來越多的放射診療技術(shù)被應用于臨床，過量照射和放射事故造成的醫(yī)療隱患已經(jīng)成為了臨床關注的重點問題[8]。近年來，我國每年診斷約20例職業(yè)性放射性疾病，其中診斷最多的為放射性腫瘤、外照射慢性放射病和放射性白內(nèi)障[9]。為了更好地實現(xiàn)放射工作人員健康管理，應建立放射工作人員健康檔案[10]，并永久保存，醫(yī)院應主動告知體檢結(jié)果，并允許放射工作人員查閱及復印本人的健康檔案。在放射工作人員信息表中統(tǒng)一標注最近一次職業(yè)健康體檢的時間，由醫(yī)務處設專人管理，集中組織人員體檢，確保時限不超過2年。對于新入職放射工作人員及時安排崗前體檢，對于調(diào)離和退休人員及時安排離崗體檢。對于漏檢項目或體檢不合格人員，3個月內(nèi)完成復檢或補檢。對于復檢不合格人員，醫(yī)務處統(tǒng)一下達通知，責令脫離放射工作，并監(jiān)督落實。

3.6 個人劑量監(jiān)測管理

醫(yī)務處按季度集中進行個人劑量監(jiān)測計的監(jiān)測及發(fā)放。由科室放射管理員統(tǒng)一收取本科室劑量計，收齊后交醫(yī)務處換取新劑量計，并下發(fā)科室人員。每季度領取上一季度監(jiān)測報告，對于季度個人劑量達到0.5 mSv的人員立即開展調(diào)查，填寫調(diào)查整改表，科室主任簽字，由醫(yī)務處交放射安全領導小組組長簽批。根據(jù)劑量約束值（介入醫(yī)師5 mSv/年，放射醫(yī)師2 mSv/年），對于年劑量超標人員，立即安排體檢，并調(diào)離工作崗位。個人監(jiān)測劑量錄入放射工作人員信息庫，監(jiān)測報告原件掃描存檔，紙質(zhì)版永久保存。年度體檢報告按環(huán)保部門要求錄入系統(tǒng)。

3.7 院科兩級培訓

放射工作人員需按要求取得《放射工作人員證》，每2年復訓一次。按要求取得《輻射安全知識培訓證》，證書取得周期不超過4年。同時具備兩證方能上崗。醫(yī)院每年組織一次院級放射安全防護知識培訓，科室內(nèi)部自行組織相關知識培訓。反復強化、更新放射防護知識，并進行相應的考核，考核不合格人員調(diào)離工作崗位。加強工作人員培訓和個人健康管理及劑量監(jiān)測，做到“預防為主、防治結(jié)合”，確保輻射安全，減小危害[11]。

3.8 放射設備管理

為了進一步規(guī)范管理，衛(wèi)生行政管理部門逐漸加強了放射相關執(zhí)法力度，以保障放射工作人員、患者和公眾的健康權(quán)益。無錫市某醫(yī)療機構(gòu)因違反放射工作場所“三同時”管理規(guī)定，衛(wèi)生監(jiān)督部門根據(jù)法律法規(guī)對其作出了警告、經(jīng)濟處罰及限期整改的處理[12-13]。如何規(guī)范放射設備管理，是醫(yī)療機構(gòu)應該深思的問題。醫(yī)學工程部門應建立放射設備臺賬，對設備的型號、生產(chǎn)廠商、出廠日期、安裝日期、設備編號、設備相關參數(shù)、所在場所、監(jiān)測日期及狀態(tài)等信息進行登記，并實時更新。放射相關設備在購置前由采購部門及醫(yī)學工程部門與放射安全領導小組溝通，進行可行性論證。購買后由放射安全領導小組組織進行設備檢測及場所安全檢測，并進行環(huán)境影響評價，履行放射衛(wèi)生審查、竣工驗收等手續(xù)，最終進行《放射診療許可證》及《輻射安全許可證》登記后方可使用。設備的新增、暫停、報廢等均應及時報告放射安全領導小組，履行相應變更手續(xù)。定期完成《放射診療許可證》的校驗和《輻射安全許可證》的申領工作。

3.9 考核管理

為了鞏固管理措施及效果，提高科室重視程度，由放射安全領導小組制定考核管理辦法，將放射相關管理工作納入科室績效考核及科主任目標責任管理中，納入年終考核。

4 小結(jié)

伴隨醫(yī)療放射診斷與治療技術(shù)的不斷發(fā)展，放射衛(wèi)生管理在醫(yī)院管理中扮演著越來越重要的角色。規(guī)范化管理放射相關人員、設備及場所，建立健全醫(yī)院放射衛(wèi)生工作規(guī)范化管理體系，可以有效地提高醫(yī)院放射衛(wèi)生管理水平，更好地保障放射工作人員職業(yè)健康及公眾權(quán)益。