突發(fā)公共事件中應急救援一線護理人員心理危機管理*

董曉燕，陶貴彥**，張 莉，趙 娟，劉建妮

(1 蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000，2833531580@qq.com；2 蘭州大學第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生、危及公共安全的自然或人為緊急事件，包括自然災害、災難事故、社會安全事故及公共衛(wèi)生事件[1]。當突發(fā)公共事件對人民群眾的健康造成損害時，衛(wèi)生應急救援便成了整個救援工作的首要任務之一，護理人員作為衛(wèi)生應急救援的中堅力量，也是應對突發(fā)公共事件中容易出現(xiàn)心理危機的群體，在救援過程中容易出現(xiàn)急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)，如果這種急性心理應激反應遷延不愈，在救援工作結束之后就會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)[2]。應急救援一線護理人員發(fā)生心理危機不僅不利于救援工作的開展，更為重要的是嚴重影響他們的身心健康，還可能導致其職業(yè)認同感降低、情緒智力下降。本文結合國內外文獻，對突發(fā)公共事件應急救援一線護理人員心理危機的應激源、應激表現(xiàn)、評估和測量工具、預防和干預策略進行綜述，旨在為衛(wèi)生應急救援一線護理人員的心理危機管理提供參考。

1 心理危機的應激源

1.1 救災準備不充分

衛(wèi)生應急救援具有突發(fā)性和緊急性，接到指令后需在短時間內集合出發(fā)，救援醫(yī)療物資準備倉促，護理人員對應急救援任務和特點不明確，加之應急救援一線的情況和救援的時間長短都不確定，即使是接受過災害培訓的護理人員，也會存在心理準備不足[3]，尤其是在面對諸如新冠肺炎疫情等新型突發(fā)公共事件應急救援時，會擔心自己的知識儲備不足以應對應急救援任務，不能及時處理各種突發(fā)情況[4]，因此，感覺自己沒有做好應急救援的充分準備，出現(xiàn)擔心、焦慮、恐懼、易激惹、過度敏感等心理應激反應，這些心理應激反應可能影響護理人員救援能力的發(fā)揮[5]。

1.2 災害現(xiàn)場造成的應激反應

翁艷秋等[6]研究結果發(fā)現(xiàn)災難現(xiàn)場的破壞震撼和救治患者時的悲傷是應急救援護士主要的心理應激源之一。當他們親眼看見突發(fā)事件造成的嚴重后果及人們失去親人的悲傷場面時，巨大的心理沖擊導致出現(xiàn)心理創(chuàng)傷，感到震驚、恐懼、悲傷、無助。高強度的救援任務、艱苦的救援環(huán)境、醫(yī)療支持不足也會對護理人員造成嚴重的心理應激反應[7]。上述應激反應可能持續(xù)較長時間。

1.3 救援中的倫理挑戰(zhàn)

在衛(wèi)生應急救援中，護理人員不可避免要面臨救助對象的選擇、患者隱私的保護、知情同意與特殊干涉等倫理困境，倫理困境不可避免地會對護理人員的身心健康產生消極影響。

1.4 社會期望和外界輿論

任何一起突發(fā)公共事件都會引起各方關注，并對衛(wèi)生應急救援工作寄予厚望，這是對醫(yī)護人員的鼓勵，但過高的期望和過多關于突發(fā)事件的輿論報道關注，尤其是歪曲事實或救治不力指責的報道，會讓護理人員倍感壓力，產生焦慮、恐懼及職業(yè)認同感下降[8]。

2 心理危機的表現(xiàn)

參加衛(wèi)生應急救援一線的護理人員面臨著巨大的心理壓力，壓力會導致他們在救援過程出現(xiàn)ASD，救援結束之后出現(xiàn)PTSD。ASD是個體遭受到突發(fā)、嚴重的創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時內所產生的急性應激反應，會在短期內得到緩解，一般不超過20天。ASD的主要表現(xiàn)為軀體化不適、焦慮、抑郁、恐懼、逃避、憤怒等癥狀群，ASD嚴重時會使患者的社會功能降低。ASD一般發(fā)生在災后早期，在應急救援人員中發(fā)生率較高，王競等[9]對抗擊疫情期間一線護士心理健康狀況調查顯示護士軀體化、焦慮得分顯著高于常模。PTSD是個體在經歷或目睹災難性事件后延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，PTSD患者會出現(xiàn)記憶偏向、創(chuàng)傷記憶消退困難、創(chuàng)傷記憶過度泛化等記憶功能障礙，注意解除困難，工作記憶、認知靈活性和抑制控制功能出現(xiàn)缺陷，主要表現(xiàn)為閃回癥狀、持續(xù)性回避和高警覺。該癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)十年，甚至伴隨終身，此類患者會感受到明顯的痛苦和社會功能下降，給他們的生活質量帶來嚴重的影響。應急救援一線護理人員是PTSD的高危人群，Ellen J等[10]報道參加2008年汶川地震救援的衛(wèi)生應急救援人員中有17%發(fā)生了PTSD，周淑玲等[11]的調查顯示天津港爆炸事故一線應急救援醫(yī)務人員7個月后PTSD癥狀陽性率達到19.5%。ASD與PTSD并不是孤立存在的，兩者具有相似的癥狀，最大的區(qū)別在于兩者持續(xù)時間不同，ASD更加強調分離性癥狀。如果不能在早期及時對ASD進行識別和有效干預，將會發(fā)展成為PTSD，Brauchle G[12]的研究表明參加應急救援的醫(yī)務人員有7.3%在6周后患有ASD，6個月后所有參加應急救援的人員中有6.3%出現(xiàn)PTSD。

3 心理危機的識別工具

3.1 斯坦福急性應激反應問卷

SASRQ(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)具有較好的信度和效度，是國際上篩查ASD的常用工具之一，且適用人群廣泛。修訂版的SASRQ量表包括分離(10個條目)、創(chuàng)傷事件的再體驗(6個條目)、創(chuàng)傷事件回避(6個條目)、激惹(6個條目)、功能損害(2個條目)5個維度30個條目，每個條目采用6級評分法，依次賦值0～5分，條目得分≥3表示該條目有意義，當具備3個以上分離癥狀、1個創(chuàng)傷事件的再體驗癥狀、1激惹癥狀和1個創(chuàng)傷事件回避癥狀時，可診斷為ASD。

3.2 PTSD檢查量表平民版

PCL-C(PTSD checklist-civilian version，PCL-C)是由美國創(chuàng)傷后應激障礙研究中心于1994年制定，在美國常作為PTSD癥狀診斷、干預及干預效果的評價，適用于普通人在日常生活中遭遇創(chuàng)傷后的心理應激狀態(tài)的測量。量表包括再體驗、回避、高警覺3個維度17個條目，每個條目分 “從來沒有、偶爾有、每月都有、每周都有、每天都有”5個態(tài)度級，依次賦1～5分，得分越高，PTSD可能性越大，總分≥50分時表示PTSD陽性。

3.3 事件影響量表修訂版

IES-R(impact of event scale-revised，IES-R)量表是以事件沖擊量表(impact of event scale，IES)為基礎修訂而來，常用來測量災民和救援人員的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀[13]。量表共包含侵擾、喚醒、逃避3個維度22個條目，每個條目從“一點沒有”到“總是出現(xiàn)”依次賦0～4分，得分與癥狀呈正相關。

3.4 Zung焦慮自評量表

SAS(zung self-rating anxiety scale， SAS)量表由Zung編制，國內戴曉陽對其進行了漢化，漢化版的SAS量表有20個條目，每個條目從“沒有”到“幾乎一直有”依次賦值1～4分，總分≤40、41～47、48～55、≥56分分別表示無焦慮癥狀、輕度焦慮癥狀、中度焦慮癥狀和重度焦慮癥狀。

3.5 抑郁自評量表

SDS(self-ratingdepressionscale，SDS)量表是國內外臨床上評定抑郁主觀嚴重程度最常用的量表，量表共20個條目，每一條目從“很少”到“絕大部分時間”依次賦值1～4分，原始總分×1.25后取整數(shù)部分為標準分，標準分<53、53～63、64～74、≥75分分別表示無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁。

3.6 癥狀自評量表

SCL-90(aymptom check list-90，SCL-90)是應用最廣泛的精神障礙和心理疾病測量量表，量表包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、敵對、抑郁、偏執(zhí)、焦慮、恐怖、精神病性因子9個維度合計90個條目，每個條目從“沒有”到“嚴重”依次賦值0～4分，符合下列條件之一為陽性：①總分≥ 160分；②陽性項目數(shù)≥43項；③任一因子分≥2分。分值越高說明癥狀越嚴重。

3.7 中文版知覺壓力量表

CPSS(chinese perceived stress scale，CPSS)量表具有條目少、操作簡便、臨床實用的特點，適用于職業(yè)人群個體主觀壓力感受測量，量表包括14個條目，每個條目從“從不”到“頻繁”依次賦分0～4分，總分與壓力成正相關，總分分值>25分表示心理危機呈陽性[14]。

4 心理危機預防和干預措施

4.1 心理危機的預防

心理危機的預防是指在心理危機發(fā)生前通過日常心理健康管理，降低心理應激水平，提高應對危機的能力。提高心理彈性是預防應急救援護理人員心理危機的最佳途徑[2]，良好的心理彈性能夠對心理健康損害起到防御作用，心理彈性越強，越能更少地感知壓力，在衛(wèi)生應急救援中就能夠更好地適應變化，積極處理應激事件，并合理調節(jié)情緒，保持心理健康水平[15-16]，因此，心理彈性訓練作為一種預防計劃被廣泛應用于軍人和災害救援人員[17-18]。①積極應對方式和自我效能感培養(yǎng)。魏雪梅等[17]基于對災害救援儲備庫護士的心理彈性及影響因素的研究指出，應該通過從提高自我效能，建立有效的家庭、社會支持，保持積極、成熟的應對方式三個方面提高護士的心理彈性。許珂等[19]認為提高護士的心理彈性，重點在于培養(yǎng)積極情緒、降低抑郁水平，同時注意提高個人成就感和職業(yè)認同感，構建安全、舒適的工作環(huán)境；②模擬訓練是提高災害護士心理彈性的另一個有效途徑。陳偉平[20]提出應該對應急救援人員進行基于心理學和倫理學原理的場景訓練，通過訓練建立心理免疫機制，提升心理彈性，降低刺激性場景對心理的沖擊。宋慧娜等[21]的隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，通過情景應對模式干預后應急救援護理人員原有的意志薄弱、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中等現(xiàn)象消失，所有研究對象的災害救援應對能力得到明顯提高。

4.2 心理危機干預策略

心理危機干預是對處于心理危機狀態(tài)的個人給予及時、快速的心理援助，使之及早擺脫心理困境，恢復正常的精神狀態(tài)，危機干預能夠有效阻止或緩解創(chuàng)傷事件導致的ASD、PTSD等精神損害，心理危機干預包括心理自助和他助兩種類型。

心理自助是指個體有意識的調節(jié)自身情緒、改善心理問題的行為和活動，作為心理危機干預的一種方式，心理自助可以幫助人們獲得勇氣、信心和力量[22]。由于心理危機產生的原因錯綜復雜，因此在心理自助方法的選擇上應當遵循個體化原則。心理自助方法具有多元性，正念訓練(mindfulness-based intervention)和情緒表達是應用較為廣泛，且有效的心理自助方法[22]。

正念訓練的核心是將注意力集中于當下，對感知到的內外界刺激不做出評判和反應，正念訓練有助于減輕焦慮、抑郁等負性情緒[23]。一項關于正念水平與救援人員PTSD相關性的研究[13]結果表明，正念有助于使個體感知到更多的社會支持，降低個體對創(chuàng)傷事件的刺激反應，基于正念的心理危機干預能夠明顯改善PTSD癥狀。合理的情緒表達有助于緩解抑郁情緒和維護心理健康[24]。護理人員容易在受到突發(fā)公共事件刺激后出現(xiàn)抑郁、悲傷、難過等負性情緒，可以嘗試面對和體會這些情緒，并將感覺、所見所聞、所思所想通過寫日記、唱歌、繪畫、與同事分享或討論等方式進行表達，使負面情緒得到及時有效釋放。

心理他助是指通過心理干預組織或專業(yè)服務者提供心理支持，幫助危機個體擺脫心理困境，心理他助的方法包括傳統(tǒng)的個案支持、小組支持、社會支持等。

個案介入的最大優(yōu)點是通過提供一對一的心理輔導和電話咨詢，便于交流和針對性解決問題，干預過程分為評估問題、制定干預計劃、實施干預和信息反饋四個階段。也可以將個案介入與小組支持干預相結合，可能效果更佳。小組支持是應對群體PTSD常用的干預方法，對降低護士焦慮情緒，提高心理彈性水平具有積極意義[25]。該方法是由2～3名指導者和多名存在共同問題的成員組成一個微型社區(qū)，指導者在社區(qū)內普及心理健康知識、將自己的理解合理傳輸給小組成員，小組成員之間可以暢所欲言，共享對外界刺激的心理反應。通過指導者的疏導，以及成員之間的交流，從而達到糾正自身不合理的認識，增強環(huán)境適應和解決問題的能力，促使其從創(chuàng)傷經歷中逐漸恢復。社會支持是指來自社會各方面，也包括父母、親戚、朋友等給予對社會弱勢群體的精神或物質上的幫助行為的總和，包括工具性支持、情感性支持、信息支持和同伴性支持。社會支持與突發(fā)性公共事件災后心理疾病關系密切，良好的社會支持系統(tǒng)能夠降低個體知覺壓力感受，對個體的情感、認知活動都會產生正面的影響，幫助其在面臨突發(fā)應激事件時樹立強有力的信心，從容應對，降低患PTSD的概率，積極有效的社會支持同樣有助于PTSD的恢復[26]。多元化的人文關懷對于提升護理人員的幸福感和歸屬感，降低焦慮、抑郁的發(fā)生也是非常有益的[27]，政府、醫(yī)院領導作為應急救援工作集體的調控者，應當努力建立良好的救援集體人際關系和社會互動，讓應急救援一線醫(yī)護人員感受到被尊重、被關懷和被愛。例如完善應急救援保障機制、配備心理咨詢師進行現(xiàn)場心理輔導、合理安排班次、提升經濟待遇、予以表彰獎勵和正面宣傳等。

另外以“天人合一”“形神一體”等中醫(yī)學理論指導下的中醫(yī)藥技術在治療ASD、PTSD、焦慮癥等方面亦顯示出良好的應用前景[28]，在實踐中應當積極探索、靈活應用中醫(yī)心理療法、針灸療法、中醫(yī)五行音樂療法、單體及復方中草藥干預等中醫(yī)心理危機干預方法。

5 小結

護理人員在衛(wèi)生應急救援中扮演著重要的角色，也是衛(wèi)生應急救援中發(fā)生心理危機的易感人群。在心理危機干預中堅持防、控并重，在應急救援準備階段通過壓力管理培訓、演練提高護理人員的心理彈性和心理危機自助能力，在救援和任務后階段要及時進行心理危機識別，通過提供良好的社會支持、自我心理調適、專業(yè)的心理危機干預等手段，降低心理應激反應，避免或緩解PTSD。