傳染病視角下受試者保護(hù)體系建設(shè)的實(shí)踐與建議*

周運(yùn)翱，周 寧，楊志云**

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會，北京 100015,zhouyunao1982@163.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院物資管理采購中心，北京 101149)

醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的根本目的是為了尋找更加有效的診斷、預(yù)防、治療疾病的手段和方法， 從而為人類健康服務(wù)[1]。受試者權(quán)益保護(hù)一直是當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)臨床研究特別關(guān)注的問題。國家及地方政府、行業(yè)協(xié)會出臺的法規(guī)指南都明確提出了研究機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)倫理審查、建立受試者保護(hù)體系、切實(shí)保護(hù)受試者權(quán)益的要求。研究機(jī)構(gòu)建立完善的受試者保護(hù)體系已經(jīng)成為規(guī)范臨床研究、提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量、保護(hù)受試者權(quán)益的必然趨勢。近年來，國內(nèi)外關(guān)于臨床研究受試者保護(hù)的研究較多，但對于傳染病特定受試人群(如艾滋病、新發(fā)突發(fā)傳染病患者等)權(quán)益保護(hù)的研究鮮有報(bào)道；特別是在抗擊新冠肺炎(COVID-19)疫情期間，關(guān)于傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的倫理審查與受試者保護(hù)缺乏相關(guān)法規(guī)指南的依據(jù)指導(dǎo)，給倫理審查與傳染病特定受試人群權(quán)益保護(hù)提出了挑戰(zhàn)。本文以北京地區(qū)某傳染病醫(yī)院作為研究對象，基于傳染病患者受試者的角度探討該醫(yī)院在受試者保護(hù)體系建設(shè)過程中存在的問題與難點(diǎn)，并提出實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與建議。

1 傳染病受試者的特殊性

傳染病受試者不同于其他普通受試者。如肝病、艾滋病患者等，他們不僅要面臨疾病難以治愈的焦慮、絕望，承擔(dān)巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還要承受其他壓力[2]，如就業(yè)歧視等。而新冠肺炎、埃博拉、黃熱病、中東呼吸綜合征等新發(fā)突發(fā)傳染病患者面臨著無藥或無明確有效治療方法的焦慮與恐懼。因此，不管是傳統(tǒng)的慢性傳染病患者，還是新發(fā)突發(fā)傳染病患者，在無特效藥物可治愈疾病的情況下，當(dāng)出現(xiàn)新的藥物或醫(yī)療技術(shù)時，他們往往會因?yàn)槭艿綕撛讷@益的誘惑更愿意選擇參加這樣的臨床研究，接受研究的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致他們會遭遇比普通受試者更多試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)或受到更嚴(yán)重試驗(yàn)傷害的可能[3]。針對傳染病受試者的這一特殊性，我們在臨床研究中如何充分保護(hù)他們的權(quán)益？給予更多的關(guān)注和保護(hù)措施？

2 傳染病受試者保護(hù)體系建設(shè)中存在的問題及困難

2.1 缺乏專門的法規(guī)指南，保護(hù)傳染病受試者相關(guān)法規(guī)有待完善

針對肝病、艾滋病等傳染病患者，國家專門頒布了相關(guān)法規(guī)，明確了對該人群保護(hù)的特別條款。如2006年，國務(wù)院頒布《艾滋病防治條例》(2019年修訂)，條例中第三條明確規(guī)定“任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬享有的婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學(xué)等合法權(quán)益受法律保護(hù)。”以及第七條“對艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬提供關(guān)懷和救助”[4]；2010年2月，人社部、教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目，維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知》，對規(guī)范乙肝項(xiàng)目檢測作出相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確取消入學(xué)、就業(yè)體檢中的乙肝檢測項(xiàng)目[5]?！胺瞧缫暋弊鳛楸Ｗo(hù)傳染病患者的重要原則，那么肝病、艾滋病患者等人群參加臨床研究，我們是否應(yīng)該給予其更多的關(guān)注與呵護(hù)？

近年來，雖然有關(guān)部門先后出臺了倫理審查相關(guān)的政策法規(guī)，如國家藥監(jiān)局2010年頒布的《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》以及2020年5月修訂的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局2010年9月頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》以及2011年7月頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)規(guī)范》、原國家衛(wèi)計(jì)委2016年12月修訂的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、原北京市衛(wèi)計(jì)委2018年3月頒布的《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》等法規(guī)，但這些法規(guī)并沒有專門針對傳染病特定受試人群的保護(hù)條款，甚至只是從研究者、申辦方以及倫理審查角度規(guī)范對普通受試者權(quán)益的保護(hù)，缺乏傳染病受試者權(quán)益保護(hù)針對性、系統(tǒng)性的法規(guī)指導(dǎo)。

2.2 傳染病受試者保護(hù)的理論研究不足，可借鑒的體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)較少

雖然大部分傳染病患者并不屬于弱勢群體，但對于這個群體的醫(yī)療救治、疾病防控、臨床研究等方面卻具有一定的特殊性，如疾病的慢性特征、傳播特征、有效藥物及干預(yù)措施缺乏、來自家庭及工作單位等層面的社會環(huán)境因素等，都需要從傳染病受試者特定保護(hù)措施給予相應(yīng)的關(guān)注。目前國內(nèi)外專門針對傳染病患者這一特定受試人群的權(quán)益保護(hù)理論研究不足，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，使得研究機(jī)構(gòu)在倫理審查、研究實(shí)施過程中缺乏指南依據(jù)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致傳染病臨床研究過程中受試者權(quán)益保護(hù)措施不足，甚至缺失，特別是新發(fā)突發(fā)傳染病臨床研究給倫理審查提出新挑戰(zhàn)。傳染病研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行受試者保護(hù)體系建設(shè)過程中，缺乏相關(guān)研究理論及經(jīng)驗(yàn)支持與指導(dǎo)，存在很大的現(xiàn)實(shí)困難。

2.3 研究機(jī)構(gòu)體系建設(shè)不健全，組織架構(gòu)不合理，體系運(yùn)行效率有待提高

受試者保護(hù)體系是一個涉及多種角色、多重責(zé)任的運(yùn)行機(jī)制，涵蓋了醫(yī)院多個職能部門、臨床醫(yī)技科室、專業(yè)委員會以及申辦者等。然而，目前仍有一些研究者、管理者以及申辦者認(rèn)為保護(hù)受試者的主要責(zé)任方是倫理委員會，給予倫理委員會無限責(zé)任，導(dǎo)致研究機(jī)構(gòu)在受試者保護(hù)過程中存在責(zé)任缺位，甚至影響研究機(jī)構(gòu)受試者保護(hù)體系建設(shè)；這也與國家法規(guī)相悖。2020版《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》已經(jīng)將舊版《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中“倫理委員會與知情同意書是保障受試者權(quán)益的主要措施”修改為“倫理審查與知情同意是保障受試者權(quán)益的重要措施”[6-7]，明確了倫理委員會只是受試者權(quán)益保護(hù)的一個層面?，F(xiàn)實(shí)工作中，不管是項(xiàng)目立項(xiàng)、倫理審查、合同審簽、經(jīng)費(fèi)管理、培訓(xùn)管理、研究實(shí)施、質(zhì)量控制等臨床研究實(shí)施與管理環(huán)節(jié)，還是醫(yī)院軟硬件建設(shè)，都存在組織架構(gòu)不健全、職責(zé)不明確、人力不足、部門職責(zé)不清、制度落實(shí)不到位、培訓(xùn)不足、部門間溝通不暢等問題，導(dǎo)致體系運(yùn)行實(shí)施過程中存在相互推諉，有些工作流于形式，嚴(yán)重影響體系的運(yùn)行效率與規(guī)范管理。

2.4 保護(hù)受試者的意識與能力不足

研究者作為保護(hù)受試者的第一責(zé)任人，倫理委員會以保護(hù)受試者權(quán)益為宗旨，申辦方為臨床研究受試者保護(hù)提供有效的外部資源和條件。雖然醫(yī)院一直加強(qiáng)對這些人員的培訓(xùn)和考核，但目前專門針對傳染病受試者權(quán)益保護(hù)及臨床研究能力建設(shè)方面的培訓(xùn)不足的實(shí)際，客觀上導(dǎo)致倫理審查、臨床研究實(shí)施、質(zhì)量控制、合同條款約定等缺乏針對傳染病受試者的特別關(guān)注與條款，受試者參加臨床研究的風(fēng)險(xiǎn)與獲益評估不足，出現(xiàn)損害后的補(bǔ)償賠償機(jī)制不健全，傳染病受試者權(quán)益保護(hù)措施不到位等情況。如危重癥傳染病患者“同情用藥”風(fēng)險(xiǎn)與獲益考量、知情的過程、個人隱私保密、招募方式與場所的設(shè)置、受試者的尊嚴(yán)保護(hù)、研究傷害賠償?shù)葐栴}被忽略，不僅影響臨床研究質(zhì)量，還可能對受試者造成更大傷害。

2.5 傳染病臨床研究倫理審查同質(zhì)性較差，倫理審查效率較低

目前國內(nèi)多中心臨床研究項(xiàng)目的倫理審查，各研究中心仍采取單獨(dú)審查，這不僅導(dǎo)致倫理審查效率較低，還造成倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，倫理審查質(zhì)量參差不齊。目前的倫理審查機(jī)制已經(jīng)明顯影響甚至阻礙我國臨床研究的發(fā)展，特別是對傳染病臨床研究實(shí)施的影響，不僅不利于傳染病受試者甚至未來傳染病患者的救治，還影響國家對傳染病的防控。

3 傳染病受試者保護(hù)體系建設(shè)實(shí)踐與建議

3.1 發(fā)揮政府管理職能，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

首先，有關(guān)政府部門是制定政策與規(guī)章的行政機(jī)構(gòu)，要從管理機(jī)制上給予臨床研究法規(guī)支持，進(jìn)行立法管理。在當(dāng)前缺乏專門針對傳染病受試者保護(hù)法規(guī)指南的背景下，有關(guān)政府部門應(yīng)根據(jù)傳染病臨床研究的學(xué)科特點(diǎn)，出臺傳染病受試者保護(hù)的規(guī)章制度；同時，對目前現(xiàn)有的倫理審查、受試者保護(hù)相關(guān)制度指南進(jìn)行修訂，增加傳染病受試者保護(hù)的特別條款。

其次，有關(guān)政府部門作為臨床研究的主管機(jī)構(gòu)，要從項(xiàng)目立項(xiàng)進(jìn)行源頭管理，避免項(xiàng)目重復(fù)申報(bào)，減少社會資源浪費(fèi)。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，全國各種應(yīng)對新冠肺炎防治的新藥、疫苗及診斷試劑盒等臨床研究項(xiàng)目層出不窮，其中不乏有些項(xiàng)目屬于重復(fù)申報(bào)。但隨著國家疫情防控形勢的好轉(zhuǎn)，很多企業(yè)主動撤銷臨床研究的申報(bào)。據(jù)2020年5月中旬某周刊轉(zhuǎn)載的關(guān)于“589個新冠臨床試驗(yàn)，為何無一例成功？”報(bào)道，截至2020年5月20日，我國在“中國臨床試驗(yàn)注冊中心”登記注冊的臨床試驗(yàn)達(dá)589個，但其中有效的II期和III期干預(yù)性臨床試驗(yàn)只有8個；除了疫苗之外，證明藥物療效的臨床試驗(yàn)近乎全部“翻車”。我們無法回避本次新冠病毒的特殊性、多變性和未知性是導(dǎo)致眾多試驗(yàn)失敗的原因之一；但我們也不得不反思，將近600個的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，是否存在重復(fù)性、科學(xué)性不足等問題。大量回顧性、重復(fù)性研究占據(jù)社會資源，對于疫情防控與患者救治有多大的科學(xué)價值？因此，作為主管科研項(xiàng)目的政府機(jī)構(gòu)一定要履行好對科研項(xiàng)目立項(xiàng)審批的職能，注重質(zhì)量而非數(shù)量，寧缺毋濫。

3.2 依托行業(yè)學(xué)會，出臺傳染病受試者保護(hù)指南及行業(yè)共識

各類學(xué)術(shù)組織，如醫(yī)學(xué)會、藥學(xué)會以及聯(lián)盟機(jī)構(gòu)等，應(yīng)發(fā)揮專業(yè)學(xué)術(shù)組織的作用，搭建學(xué)術(shù)平臺，加強(qiáng)科學(xué)研究與學(xué)術(shù)交流，及時出臺傳染病受試者保護(hù)的行業(yè)指南，特別是在新發(fā)突發(fā)傳染病(如新冠肺炎疫情)發(fā)生時，出臺行業(yè)共識，為倫理審查提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保護(hù)傳染病受試者的權(quán)益。同時，學(xué)術(shù)組織機(jī)構(gòu)應(yīng)聚集社會資源，舉辦傳染病受試者權(quán)益保護(hù)及體系建設(shè)的專題學(xué)術(shù)論壇，提升研究者、倫理委員會委員、申辦者以及研究機(jī)構(gòu)受試者保護(hù)體系管理人員保護(hù)傳染病受試者的意識與能力。

3.3 加強(qiáng)臨床研究隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)對研究各方的能力建設(shè)與培養(yǎng)，對于保護(hù)受試者權(quán)益至關(guān)重要。研究機(jī)構(gòu)應(yīng)為研究人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)與交流平臺，并進(jìn)行能力考核，不斷提升研究人員的能力與保護(hù)受試者的意識。

建設(shè)醫(yī)院研究協(xié)調(diào)員(clinical research coordinator,CRC)隊(duì)伍，有利于提高研究資料的保密性與臨床試驗(yàn)質(zhì)量。目前國內(nèi)研究機(jī)構(gòu)在開展臨床研究時，大部分項(xiàng)目委托臨床機(jī)構(gòu)管理組織(site management organizaton,SMO)將CRC派駐各研究中心，協(xié)助研究者完成臨床研究項(xiàng)目。由SMO派遣的CRC離職率高、穩(wěn)定性差；研究過程中經(jīng)常更換CRC，不僅不利于研究項(xiàng)目開展的延續(xù)性，更不利于受試者信息的保密。尤其對于傳染性疾病臨床研究項(xiàng)目，穩(wěn)定的CRC對于保護(hù)受試者隱私及保障研究質(zhì)量至關(guān)重要。

3.4 創(chuàng)新倫理審查與管理，提高倫理審查效率

傳染病患者，尤其是肝病、艾滋病等慢性傳染病患者，長期面臨疾病無法治愈的經(jīng)濟(jì)、心理壓力；治療該疾病的新藥、新療法若能盡快進(jìn)入臨床試驗(yàn)并上市使用，對于這類人群的醫(yī)療救護(hù)非常重要。而面對新發(fā)突發(fā)傳染病，如新冠肺炎等，提高倫理審查效率，加快新藥新療法研究進(jìn)程，對于疫情防控和拯救生命至關(guān)重要。倫理審查互認(rèn)機(jī)制或建立區(qū)域化倫理委員會，對提高倫理審查效率與質(zhì)量具有積極作用。然而，受限于全國各地倫理委員會建設(shè)水平不平衡，短期內(nèi)在全國推行倫理審查互認(rèn)存在一定難度。因此，臨床研究機(jī)構(gòu)可以依托已經(jīng)建立的以學(xué)科為導(dǎo)向的醫(yī)院聯(lián)盟機(jī)構(gòu)(如北京地壇醫(yī)院牽頭的全國感染聯(lián)盟)，推行倫理審查互認(rèn)機(jī)制。

3.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)

加強(qiáng)臨床研究信息化建設(shè)投入，建設(shè)醫(yī)院臨床研究信息管理系統(tǒng)及臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，有利于提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量，保護(hù)受試者權(quán)益。臨床研究信息管理系統(tǒng)建設(shè)中，應(yīng)充分考慮傳染病學(xué)科的特殊性，進(jìn)行數(shù)據(jù)本地化部署，確保受試者信息特別是傳染病受試者隱私信息的安全。同時，臨床研究信息管理系統(tǒng)的運(yùn)用，不僅能夠優(yōu)化管理流程，促進(jìn)臨床數(shù)據(jù)安全存取，有利于促進(jìn)臨床研究的規(guī)范化開展。臨床研究信息管理系統(tǒng)還能為傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控發(fā)揮作用：如抗擊新冠肺炎疫情期間，所有倫理審查、受試者訪視、文件提交都可以借助信息管理系統(tǒng)完成相關(guān)工作，提高了倫理審查效率，降低了疫情交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)在臨床研究中應(yīng)用，對于及時掌握受試者的病情、規(guī)范入排標(biāo)準(zhǔn)、用藥訪視、實(shí)驗(yàn)室檢查等發(fā)揮重要作用。尤其是傳染病臨床研究項(xiàng)目，對切實(shí)保護(hù)傳染病受試者的隱私、關(guān)注受試者參加研究風(fēng)險(xiǎn)與獲益發(fā)揮信息化的優(yōu)勢。

4 展望

醫(yī)藥科學(xué)研究對于全人類健康保障的探索之路任重道遠(yuǎn)；倫理委員會在科學(xué)探索領(lǐng)域始終扮演著保護(hù)受試者權(quán)益、確保科研行為符合人倫道德的重要角色。然而，保護(hù)受試者權(quán)益絕不僅僅是倫理委員會的責(zé)任。傳染病患者作為特殊的受試人群，他們在參加臨床研究的過程中，需要政府部門、研究機(jī)構(gòu)、申辦方以及來自社會層面的力量，共同努力，承擔(dān)起保護(hù)其權(quán)益的責(zé)任。研究機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索傳染病受試者保護(hù)體系建設(shè)之道，在政府及行業(yè)協(xié)會的法規(guī)指南指導(dǎo)下，加強(qiáng)自身組織管理與研究團(tuán)隊(duì)建設(shè)，創(chuàng)新倫理審查與管理，加大臨床研究信息化建設(shè)投入，給予傳染病受試者特殊的保護(hù)考量，不斷完善傳染病受試者保護(hù)體系建設(shè)，為規(guī)范臨床研究行為、切實(shí)保護(hù)傳染病受試者權(quán)益奠定基礎(chǔ)。