患者就醫(yī)體驗現(xiàn)狀及影響因素進展*

常玉蘭 ，李向東 ，楊巧芳 ，劉義蘭 ，郭舒婕

(1 河南護理職業(yè)學院外科教研室，河南 安陽 455000，hanbinger73@163.com；2 河南省人民醫(yī)院患者體驗服務部，河南 鄭州 450003；3 華中阜外醫(yī)院/鄭州大學華中阜外醫(yī)院護理部，河南 鄭州 450003；4 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430022；5 河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院門診部，河南 鄭州 450003)

隨著社會發(fā)展，醫(yī)療機構就醫(yī)體驗越來越被全社會關注?；颊唧w驗已經(jīng)成為評判醫(yī)院服務質量優(yōu)劣的核心指標[1]?！度壘C合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中明確要求醫(yī)院需積極采取舉措，改善患者就醫(yī)體驗[2]?；颊唧w驗成為醫(yī)療服務品質提升及持續(xù)改進的重要指標與考核工具[3]。國內外醫(yī)院管理者都希望提高醫(yī)療服務質量來提升患者就醫(yī)體驗和患者滿意度。本文探討分析了國內外患者就醫(yī)體驗及影響因素相關研究，并提出相應對策和建議，為患者體驗研究和醫(yī)院改善患者體驗提供參考依據(jù)。

1 就醫(yī)體驗背景

1.1 就醫(yī)體驗概念

1986年美國學者提出“患者體驗”概念，用來描述患者接受服務過程中的體驗[4]?；颊唧w驗(patient experience)是指患者在生命周期或就醫(yī)期間最直接的感受和心理感觸[5]。

1.2 國內外就醫(yī)體驗研究測評工具

2002年Picker公司研制出 Picker患者體驗量表(picker patient experience questionnaire,PPE-15)、患者體驗調查問卷(hospital consumer assessment of healthcare providers and systems,HCAHPS)、法國住院患者體驗調查問卷(french in-patient experience questionnaire, FIPEQ)[6-9]。

PPE-15是歐洲機構幾個國家研發(fā)，由傳統(tǒng)滿意問項轉為對患者親身體驗流程事項的問與答,在8個維度上15個核心問題進行滿意度調查和分析，成為全球患者體驗與滿意度量表基本框架,對住院患者廣泛適用。HCAHPS患者體驗調查問卷包括9個部分共32個問題,美國最為廣泛使用。FIPEQ問卷由Fos Labarre設計，共有7個維度，29個條目。此外，普萊斯基尼患者滿意度調查(press ganey surveys)也是代表性評價方法[10]。

國內已有關于住院患者及門診患者就醫(yī)體驗測評工具[11-13]。田?？14]構建了我國基于患者體驗醫(yī)療服務質量理論框架和概念模型，研制出基于患者體驗的醫(yī)療服務質量評價量表。常煜博等[15]研制住院患者體驗量表條目的篩選。賈曉燦等[16]對住院患者體驗量表的信效度評價。都表明我國患者就診體驗評價正逐漸完整和科學化。

1.3 調查內容

主要包括患者基本信息和就診體驗的評價；基本信息有年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟水平、就診科室、就診次數(shù)、醫(yī)保類型等內容；患者就診體驗有醫(yī)患關系、服務管理、質量效率、醫(yī)療費用、人文溝通和總體評價等方面。目前，基于國際合作統(tǒng)一標準化、適宜國內使用的本土化患者體驗和滿意調查工具正在試點、修正、評價和推廣中[17]。

1.4 研究方法

國內外研究方法中，質性研究主要采用對患者進行半結構訪談收集資料。量性研究多采用自行研制量表或者改進量表調查；通過給患者直接收發(fā)問卷或者通過網(wǎng)絡問卷等方式進行調查研究。上述這些方法簡單易行，但是易受主觀因素影響，患者在不同就診時間段和不同病情之下，就診體驗可能不完全相同。建議在調查時要注意調查內容和調查對象全面涉及，以患者直接感受到的服務內容為主，多涉及醫(yī)患溝通和醫(yī)學人文視角。問卷長度和應答時間應合適，有助于患者認真填寫，反映真實信息。調查時考慮患者就診時間、就診次數(shù)、就診疾病類型和患者情緒等影響因素，做到科學客觀分析。研究對象包括門診患者和住院患者，手術患者和非手術患者，急診和普通就診患者。不同患者就診體驗不同，分類調查有利于區(qū)分不同患者人群就診體驗，可以更好收集和分析體驗信息，長期監(jiān)測更有實際意義。

1.5 國內外患者體驗研究現(xiàn)狀

國外患者就醫(yī)體驗研究，主要集中在測評工具開發(fā)及探討國外患者體驗影響因素方面[18-23]。20世紀50年代,赫茲伯格提出雙因素理論和顧客滿意理論，醫(yī)院管理者及社會越來越重視和關注患者滿意度問題，學者將患者滿意度作為評價指標來衡量醫(yī)院醫(yī)療服務質量并形成一系列測評工具[24]。美國學者于1986年提出用“患者體驗”(patient experience)研究取代“患者滿意”(patient satisfaction)研究[25]。“患者體驗”概念提出以后，患者就醫(yī)體驗獲得重視并較快發(fā)展。歐美發(fā)達國家將患者就醫(yī)體驗結果作為醫(yī)院付費、管理以及患者擇醫(yī)就診的重要依據(jù)[26]，以滿意度融合的患者體驗研究多方位、長期測評體系逐漸成熟。我國自20世紀80年代末，各地區(qū)和各醫(yī)院陸續(xù)展開患者滿意度調查。政府將患者滿意度調查結果納入了醫(yī)院等級評審的評分體系，但并無規(guī)范、統(tǒng)一的調查表及評價體系[3]。進入21世紀后，我國引入了“患者體驗”理念，醫(yī)院或研究機構把患者體驗和滿意度融合到一起進行調查，量表內容設計上重視患者感受，關注患者從入院到出院各個細小環(huán)節(jié)的體驗與感受和對醫(yī)院多層面的服務需求。王江蓉等[17]2005年至2009年使用本土化澳大利亞維多利亞州患者滿意度監(jiān)測工具，調查北京和廣西共50余家醫(yī)院,認為長期監(jiān)測能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院服務質量的變化。張積慧等[27]運用追蹤方法學原理對30例住院患者在患者入院、住院、圍手術期及出院過程就醫(yī)體驗采用現(xiàn)象學分析法分析資料。得出患者住院期間在身、心、社、靈方面會出現(xiàn)4個主題需求及變化。

國內外研究發(fā)現(xiàn)患者總體滿意度與忠誠度存在正相關[28]。高滿意度可以提高患者忠誠度及認同度，促使患者重返醫(yī)院就醫(yī)意愿。忠誠度和認知度有利于患者就診連續(xù)性和醫(yī)療服務關系維持與發(fā)展,良好口碑宣傳行為有助于提高醫(yī)院聲譽和競爭力。就醫(yī)成本和獲得價值也是影響就醫(yī)體驗的因素，就醫(yī)成本包括金錢付出和體力付出。優(yōu)質醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)療服務價值倒置等政策或社會問題造成大型醫(yī)院醫(yī)生因為問診時間有限，導致醫(yī)患信息交流很短時間里完成，效果難免不近人意[29]。因此，簡化異地就醫(yī)備案及結算手續(xù),持續(xù)改進醫(yī)藥價格,控制醫(yī)療費用增長[30]，減少患者就醫(yī)成本。加強醫(yī)患溝通，使患者真正擁有醫(yī)療費用知情權和選擇權。

2 患者就醫(yī)體驗影響因素

患者就醫(yī)體驗影響因素有患者就診便利性、醫(yī)患溝通有效性、醫(yī)院信息可及性、醫(yī)務人員的責任心和跨學科團隊合作[31]。馬倩等[32]通過對就醫(yī)體驗文獻計量分析出現(xiàn)最多頻次的詞依次是服務、環(huán)境和診療。諶永鴻等[33]采用質性研究對患者就醫(yī)體驗提煉出服務水平、后勤保障、信息支持、服務效率和情感安全5個主題。石景芬[34]研究顯示，門診患者滿意度影響因素按相關系數(shù)從大到小依次為感知醫(yī)院價值、醫(yī)護技術及態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境設施、感知醫(yī)院品牌、醫(yī)患溝通；住院患者滿意度影響因素由大到小依次為感知醫(yī)院價值、服務質量、服務流程、資源便利、設施舒適。住院患者體驗評價為醫(yī)療服務質量改進提供一定的方向，對醫(yī)生回答理解度高的住院患者就診體驗滿意度高[35]。影響患者忠誠度及患者認同度的因素主要為醫(yī)院環(huán)境和服務流程，其他影響因素有人文關懷服務和患者隱私保護等。

2.1 患者可信度、期望值和認同感

患者就醫(yī)體驗是否滿意，來源于患者就醫(yī)過程中本人或陪同親屬感受與其就醫(yī)期望值的比較和認同。隨著社會發(fā)展，患者對醫(yī)療效果的期望值隨之提升，會提出不切實際的期望值[36]。引導患者客觀理性認識醫(yī)療過程和結果，能改善患者就醫(yī)體驗。

2.2 就醫(yī)環(huán)境和流程

就醫(yī)環(huán)境包括就醫(yī)診療流程是否便捷、醫(yī)院硬件設備是否配套、住院飲食是否可口、方便等。張積慧等[27]調查住院患者住院期間環(huán)境改變帶來不適和外出檢查帶來負面感受。醫(yī)院在就醫(yī)流程方面，通過優(yōu)化門診布局、預約診療、便民服務、信息技術、優(yōu)質護理、人文關懷等措施改善患者就醫(yī)體驗[37]。標準服務流程再造能提升醫(yī)護主動服務意識、服務效率和質量,改善患者就醫(yī)感受,減少醫(yī)患糾紛發(fā)生[38]。網(wǎng)絡患者體驗也是一個重要部分，申書郝等[39]對北京3所三甲醫(yī)院門診患者進行互聯(lián)網(wǎng)+就診體驗研究，認為界面流暢和號源支撐是影響互聯(lián)網(wǎng)+就診體驗的首要因素。醫(yī)院信息化管理能提高患者就醫(yī)滿意度和體驗感,同時緩解患者焦慮、抑郁情緒[40]。醫(yī)療機構通過醫(yī)院網(wǎng)站、微博、微信公眾號發(fā)布相關就醫(yī)信息，將患者就醫(yī)流程人性化、簡約化和便捷化，引導患者便捷就醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)環(huán)境、醫(yī)療設備、醫(yī)輔服務、服務態(tài)度、醫(yī)護技術、診療效果、服務價格等方面體驗到更多滿足,可以全面改善患者就醫(yī)體驗[41]。

2.3 醫(yī)療技術及就醫(yī)費用

醫(yī)療技術是治療疾病的基礎，患者選擇醫(yī)院就診首先考慮醫(yī)療技術，醫(yī)院對患者的吸引力和影響力依次為醫(yī)療技術高、專家多、醫(yī)院名氣大、服務態(tài)度好、經(jīng)他人介紹、就近方便、設備先進、就診環(huán)境好、收費合理、院內有熟人[42]。醫(yī)院通過提高醫(yī)療水平,保證醫(yī)療質量,重視網(wǎng)絡評價和提高人文關懷,提升醫(yī)院文化水平等建議,以改善服務質量,增強患者舒適度體驗[43]。此外,就醫(yī)費用和付費方式也是患者體驗滿意度的影響因素。醫(yī)生應向患者詳細介紹治療方案特點、用藥情況、費用等，及有無其他可選方案，使患者對病情、治療方案、費用預期有所了解[44]。在治療費用方面，保證患者知情權和選擇權，確保診療和用藥費用合理性。

2.4 醫(yī)療服務及有效溝通

陌生就醫(yī)環(huán)境和對疾病知識認識不足都會給患者帶來恐懼和焦慮，患者有被幫助、回歸與重建需求?；颊呖释@得及時獲取治療相關信息、和醫(yī)護人員溝通及時、特色醫(yī)療服務、就醫(yī)措施便捷、多途徑導診等方面[45]。甘瑁琴等[46]研究患者在情感體驗、思考體驗、行動體驗3方面的期望值與實際感受水平落差較大。在心理上，患者希望得到醫(yī)護人員的關心和關愛，獲得尊重。因此，加強醫(yī)務人員服務意識，提升人文關懷意識，改善溝通方式，尊重患者尊嚴、自主權及隱私權，用心待患者。

3 改善患者就醫(yī)體驗的對策建議

3.1 思想上提高關懷患者理念

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革日益深化，現(xiàn)代醫(yī)院運用就診體驗來提升醫(yī)院的服務無疑是醫(yī)學的進步。但是硬件方面提高只是一部分措施，患者更多缺乏的是人文關懷。因此，醫(yī)療機構應改變服務意識，不要只注重形式，應該真正落實對患者有益的措施?？梢越梃b國內外各家醫(yī)院患者改善體驗經(jīng)驗，結合各地經(jīng)濟和文化具體情況，改善患者體驗，提高人文關懷。

3.2 加大宣傳力度，正向引導患者就醫(yī)

對醫(yī)學認識不全面和醫(yī)療治療定位不準確容易導致患者就醫(yī)體驗差。應該多引導患者提高健康意識和正確就醫(yī)習慣，鼓勵患者主動參與醫(yī)療決策過程。良好就醫(yī)體驗能提高患者依從性、隨訪率、自我管理能力及滿意度[28]。

3.3 重視就醫(yī)體驗內涵調查

調查不可流于表面。研究問卷應設計全面，涉及患者體驗心理、社會、人文等多方面。在研究調查中，要保證患者填寫的真實性，最好結合多方面調查，基于第三方調查和訪談都有助于發(fā)現(xiàn)影響患者體驗的深層因素。

4 小結

國外就醫(yī)體驗發(fā)展較早，已經(jīng)形成比較成熟的測評工具。我國患者就醫(yī)體驗研究呈逐年上升趨勢，以改善患者體驗具體措施為主，但研究內涵尤其是針對患者心理、社會、人文關懷等要素方面還不足?；诨颊咝枨鬄橹行牡木歪t(yī)體驗研究，應進一步開發(fā)和研制普遍實用、操作性強的測定量表，建立改善患者體驗的相關規(guī)范或指南。將研究結果運用于實際醫(yī)療服務工作中，持續(xù)監(jiān)測和分析原因，及時落實整改措施，為患者提供個性化、人性化、親情化醫(yī)療服務，具有重要實際意義。