從主體到因素的醫(yī)患關(guān)系研究及身體隱喻*

趙 旭，邢玉鳳，陳 天

(山西師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，山西 臨汾 041004，zhaoxuhehe@126.com)

醫(yī)患關(guān)系既是制度化的基本社會(huì)關(guān)系之一，同時(shí)又是特殊的人際關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系不再是傳統(tǒng)的醫(yī)患雙方為主導(dǎo)因素的集合，身體經(jīng)濟(jì)學(xué)者戴維·斯圖克勒和桑杰·巴蘇將影響人們身體健康的因素放置在更為宏觀的政治、社會(huì)和文化環(huán)境中，認(rèn)為諸如經(jīng)濟(jì)政策雖然不是致病的直接原因，但卻是影響身體健康“原因的原因”[1]。我國現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的研究，借鑒突破了西方的社會(huì)醫(yī)學(xué)模式研究范式，既有研究獨(dú)特歷史、制度和政策、關(guān)系文化和社會(huì)信任因素的宏觀視角，也有研究時(shí)空因素、利益訴求、認(rèn)知能力的微觀視角。在醫(yī)學(xué)智能化、媒介化、商業(yè)化和法制化的四大趨勢下，特別是互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、AI技術(shù)、大數(shù)據(jù)等與醫(yī)學(xué)的深度融合，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系不斷地被重新定義，這既是醫(yī)患主體交往方式的創(chuàng)新，也為和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建提出了新的挑戰(zhàn)。

1 轉(zhuǎn)向中國問題——從模式研究到因素研究

國外醫(yī)患關(guān)系的研究主要依靠社會(huì)學(xué)研究方法，基本上將醫(yī)患關(guān)系置于社會(huì)角色互動(dòng)模式研究，呈現(xiàn)出“醫(yī)患關(guān)系即社會(huì)關(guān)系”的醫(yī)患內(nèi)部主體研究模式。國內(nèi)研究則呈現(xiàn)多學(xué)科的交叉傾向，主要圍繞影響醫(yī)患關(guān)系的因素展開討論，呈現(xiàn)出“醫(yī)患矛盾即復(fù)雜因素之結(jié)果”的主客體內(nèi)外因素研究思路。

1.1 醫(yī)患關(guān)系即社會(huì)關(guān)系的主體研究模式

第一種，醫(yī)生角色模式。自從醫(yī)學(xué)誕生之日起，醫(yī)學(xué)就成為醫(yī)生的“自留地”。從“巫醫(yī)時(shí)期”到“醫(yī)哲時(shí)期”，再到科學(xué)實(shí)驗(yàn)主導(dǎo)的近代醫(yī)學(xué)，醫(yī)生在混雜了神權(quán)、專權(quán)的社會(huì)實(shí)踐中不斷地鞏固自身的權(quán)威。進(jìn)入近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)期，醫(yī)學(xué)開始了“祛魅”的征程，帶有宗教儀式的神秘醫(yī)學(xué)和具有階級(jí)性質(zhì)的醫(yī)學(xué)專權(quán)逐漸退出歷史舞臺(tái)。將醫(yī)學(xué)的主體視為一個(gè)整體，特別是患者既是生物性存在，也是社會(huì)性存在的醫(yī)學(xué)思想認(rèn)識(shí)的變革，標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的誕生。因此，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能也發(fā)生了根本性變革，醫(yī)生的權(quán)力被劃分為兩個(gè)領(lǐng)域：一個(gè)是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)力；另一個(gè)是社會(huì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)力。醫(yī)生作為一種職業(yè),需要長時(shí)間專業(yè)化和抽象化知識(shí)體系的培訓(xùn),因而醫(yī)生與患者之間形成了一種“知識(shí)堡壘”。醫(yī)生正是借助醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)不斷鞏固和強(qiáng)化在醫(yī)患關(guān)系中的核心地位，進(jìn)而在處理醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生往往通過這種專業(yè)知識(shí)的話語權(quán)，演變?yōu)楦深A(yù)和控制他人行為的能力[2]，“生病的人”成了“病人”，他們“在門診就診過程中成了被動(dòng)、不重要的角色，其功能主要在于忍受并等待”[3]。因此，帕森斯[4]認(rèn)為,患者與醫(yī)生的地位，更多的是一種權(quán)威與支配的關(guān)系。然而，在現(xiàn)代醫(yī)療模式中，醫(yī)生在社會(huì)醫(yī)學(xué)中的地位被不斷挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，甚至危及醫(yī)生在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)力。

第二種，患者角色模式。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，標(biāo)志著西方醫(yī)療模式逐漸從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)到“以患者為中心”。羅塞林·雷伊[5]認(rèn)為，任何疾病與疼痛不是單純的生物學(xué)意義，而是與社會(huì)、文化以及歷史相適應(yīng)的。邁克爾·巴林特[6]認(rèn)為，疾病既是一種生物學(xué)現(xiàn)象，也是一種心理社會(huì)現(xiàn)象。帕森斯[4]將疾病描述為一種社會(huì)現(xiàn)象并提出“患者角色”理論，指出患病不僅是體會(huì)患病的生理狀態(tài)，更重要的是它成了一個(gè)社會(huì)角色，在此患者角色的扮演中，患者通?？擅獬５纳鐣?huì)角色和相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，而醫(yī)生的角色就是把患者送回到正常的功能狀態(tài)。而后，Byrne和Long[7]倡導(dǎo)的以患者為中心的醫(yī)患模式，Mead和Bower[8]的民主、平等的醫(yī)患關(guān)系，R.Kaba等[9]強(qiáng)調(diào)患者的掌控權(quán)都為醫(yī)患關(guān)系從不對稱的家長式關(guān)系向以“患者為中心”的醫(yī)患模式遞進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。患者模式打破了醫(yī)生對醫(yī)療過程的壟斷，促使醫(yī)生將醫(yī)治過程視為一種兼顧社會(huì)性治療的生物性治療。因?yàn)?，患者在治療過程中也不是被動(dòng)參與的，“醫(yī)生和患者一直在相互影響，不能單獨(dú)考慮?！?/p>

第三種，角色互動(dòng)模型。在反思西方醫(yī)療模式，到底是處于醫(yī)生角色本位還是患者角色本位的模式中，福柯將醫(yī)療置于社會(huì)調(diào)和的功能作用之上。他認(rèn)為，國家對于公民的控制并非直接控制，而是以身體為中心，將權(quán)力化為各種體制，深入公民日常生活中并對其規(guī)訓(xùn)，從而生產(chǎn)出有用又馴服的身體，進(jìn)而他解構(gòu)了馬克思經(jīng)濟(jì)決定權(quán)力的理論，提出了“知識(shí)即權(quán)力”的觀點(diǎn)。在?？驴磥恚t(yī)方因具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)而天然具有權(quán)力，患方具有學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)的能力也具有權(quán)力，醫(yī)患之間的關(guān)系取決于二者之間的博弈。正如福柯分析的那樣：“在疾病的理性空間里，醫(yī)生和患者并無充分的權(quán)利占據(jù)一席之地；他們的存在之所以被容忍，只是由于干擾幾乎難以避免；醫(yī)學(xué)的矛盾功能尤其表現(xiàn)為，既要中和他們，又要維持他們之間最大限度的差異。”[10]身體社會(huì)學(xué)者奧尼爾則更為直接，他提出“醫(yī)療態(tài)身體”的概念，將醫(yī)患對立合法化，并認(rèn)為醫(yī)學(xué)的功能應(yīng)是解決社會(huì)矛盾問題。

?？乱约昂髞淼纳眢w社會(huì)學(xué)者們高舉身體的社會(huì)屬性，試圖以身體意識(shí)的覺醒將醫(yī)療模式的爭議從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引向社會(huì)學(xué)領(lǐng)域。這種發(fā)生在20世紀(jì)中期的身體轉(zhuǎn)向，為醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向“角色互動(dòng)模型”提供了理論依據(jù)。薩斯和荷倫德[11]依據(jù)醫(yī)患互動(dòng)模式將醫(yī)患關(guān)系劃分為三種：主動(dòng)-被動(dòng)、指導(dǎo)-合作、共同參與。主動(dòng)-被動(dòng)型中醫(yī)患之間更加符合一種權(quán)威-服從的模式，醫(yī)生居于權(quán)威地位，患者聽之任之，不會(huì)有任何主動(dòng)性。指導(dǎo)-合作型中醫(yī)生向患者提出治療意見，但患者有疑問可以尋求解釋。共同參與型中醫(yī)生充分考慮患者主觀感受，將患者的疼痛經(jīng)歷、生活方式等納入醫(yī)療過程中，患者也采用配合的態(tài)度，二者共同參與醫(yī)療過程。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的矛盾即復(fù)雜因素之結(jié)果

我國現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系起源于19世紀(jì)末，而正式的研究始于20世紀(jì)80年代初。相比國外對于醫(yī)患模式的關(guān)注，我國更傾向于從多學(xué)科、多角度探討醫(yī)患關(guān)系的成因、影響因素，譬如政策制度、關(guān)系文化與身體間性、社會(huì)信任以及醫(yī)患本身的直接因素。

①體制和政策因素。19世紀(jì)末西方傳教士在中國開始建立醫(yī)院[12]。但當(dāng)時(shí)醫(yī)院作為新興事物并未被民眾接受，赤腳醫(yī)生憑借共同的生活經(jīng)驗(yàn)所形成的一對一的信賴式醫(yī)患關(guān)系，仍占據(jù)主導(dǎo)地位。新中國成立后，在經(jīng)歷免費(fèi)提供、市場化，再到公共參與的公共衛(wèi)生政策等一系列背景下，傳統(tǒng)醫(yī)患間較為穩(wěn)定的關(guān)系已被多個(gè)臨時(shí)性關(guān)系替代。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，受公益福利觀的影響，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公益事業(yè),具有一定的非排他性、非競爭性屬性，所以應(yīng)由政府和社會(huì)等共同參與并承擔(dān)支付責(zé)任的觀點(diǎn)被認(rèn)可?；颊叱死U納保險(xiǎn)費(fèi)外，還必須自費(fèi)購買部分醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的收入也開始與績效制度掛鉤。雖然這一時(shí)期基本醫(yī)療體系建立，農(nóng)村醫(yī)保全面覆蓋，但醫(yī)患關(guān)系并沒有因此而改善，反而更加脆弱。

從政策因素來看，對醫(yī)患關(guān)系最直接的影響主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生投入、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療法制建設(shè)等方面[13]。秦敏春[14]認(rèn)為，影響醫(yī)患關(guān)系和諧的因素主要有政府投入比例太低、醫(yī)療體制存在弊端、醫(yī)患溝通不暢、媒體的負(fù)面影響以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不完善等。崔蘊(yùn)芳等[15]用數(shù)據(jù)抓取技術(shù)對微博評(píng)論進(jìn)行內(nèi)容分析，研究發(fā)現(xiàn)在以微博為媒介的場域中，意見領(lǐng)袖代替了線下醫(yī)學(xué)專家的角色，在醫(yī)患具體問題上，意見領(lǐng)袖認(rèn)為體制不健全是醫(yī)患矛盾爆發(fā)的主要原因，國家再分配的不合理與醫(yī)生待遇問題是醫(yī)患關(guān)系矛盾的本源。

②關(guān)系文化與身體間性因素。社會(huì)學(xué)角度傾向于從關(guān)系文化、身體因素等研究醫(yī)患之間的互動(dòng)、醫(yī)患間的身體間性。費(fèi)孝通的差序格局理論中描述中國人喜歡“以己為中心，按照親疏遠(yuǎn)近來劃分社會(huì)圈子”，這就決定了患者在就醫(yī)過程中喜歡奉行“有熟人好辦事”的規(guī)則，并盡量拉近與醫(yī)生之間的距離，將“陌生人社會(huì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆烊松鐣?huì)”。

屈英和等[16]認(rèn)為，在我國文化價(jià)值中，個(gè)體行為具有較高的關(guān)系取向，關(guān)系就醫(yī)現(xiàn)象普遍存在。謝奉哲等[17]以黃國光的“人情面子”理論模型為依托將中國式醫(yī)患關(guān)系概括為“家人模式”“生人模式”“熟人模式”，并指出中國式患者傾向于借助“關(guān)系”作為跳板，將工具性醫(yī)患關(guān)系改變?yōu)榛旌闲葬t(yī)患關(guān)系。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時(shí)，鑒于“臉面觀”的影響，醫(yī)患之間也傾向用層層關(guān)系進(jìn)行私了[18]。除上述從關(guān)系社會(huì)學(xué)角度解讀醫(yī)患之間的互動(dòng)，少數(shù)學(xué)者則是從其他微觀角度分析醫(yī)患間關(guān)系。例如劉虹[19]從身體間性來解讀醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是同質(zhì)異體的共在關(guān)系，醫(yī)患身體交互存在，是一個(gè)統(tǒng)一的整體，醫(yī)患面臨的最大的敵人是疾病，二者具有統(tǒng)一的目標(biāo)，所以醫(yī)患共情是塑造身體間性維護(hù)醫(yī)患關(guān)系的最佳途徑。醫(yī)患關(guān)系之所以達(dá)不到醫(yī)患共情的狀態(tài)，是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者深受笛卡爾身心二元論的影響，在治愈患者時(shí)，常常將疾病從患者身上抽離出來，視患者身體為各種配件組成的機(jī)器，“只見物而不見人”。正如謝瑜[20]所說的醫(yī)患關(guān)系還處于一種工具理性的狀態(tài)，醫(yī)生是去情感化的“機(jī)器”。

③社會(huì)信任因素。信任發(fā)展模型的構(gòu)建者Lewick等[21]認(rèn)為，社會(huì)交往中的信任會(huì)階段性地經(jīng)歷計(jì)算型信任、了解型信任、認(rèn)同型信任。在他們看來，信任實(shí)質(zhì)是收益感知與風(fēng)險(xiǎn)感知的計(jì)算過程，當(dāng)收益感知大于風(fēng)險(xiǎn)感知時(shí)，醫(yī)患雙方關(guān)系是和諧的；當(dāng)收益感知小于風(fēng)險(xiǎn)感知時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)采取防御性的醫(yī)療手段，比如頻繁的檢查、化驗(yàn)以及非必要的等待，以便將風(fēng)險(xiǎn)降到最低；此時(shí)患者就會(huì)產(chǎn)生抵觸和不滿。汪新建等[22]認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系惡化是社會(huì)信任危機(jī)的具體體現(xiàn)。醫(yī)患信任危機(jī)的產(chǎn)生一方面源于醫(yī)患主體內(nèi)部因素，即關(guān)系文化造成關(guān)系就醫(yī)行為；另一方面源于醫(yī)患主體外部因素，即新媒體主導(dǎo)的社會(huì)輿論環(huán)境。

田秋野等[23]認(rèn)為，新媒體的“弱勢群體”導(dǎo)向、快生產(chǎn)與碎片化、報(bào)道失實(shí)正加速著公眾對醫(yī)療的誤解。陳誠等[24]基于媒介偏見理論分析了媒介使用對于醫(yī)患信任的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)媒介使用對于患者信任的影響具有復(fù)雜性，與抽象信任成負(fù)相關(guān)，與具體信任呈正相關(guān)。另外調(diào)查發(fā)現(xiàn)[25]，76%左右的被訪問者認(rèn)為媒體評(píng)論可以對行業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定不良影響；將近95%的被訪問醫(yī)生認(rèn)為很多新聞媒體缺少職業(yè)素養(yǎng)，在沒有了解實(shí)際情況前提下，即進(jìn)行事件傳播，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者形象受到損害，這不僅使醫(yī)患關(guān)系更為緊張，同時(shí)也打擊了醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情。媒體作為利益相關(guān)者之一，通過報(bào)道本就容易強(qiáng)化醫(yī)患間劍拔弩張的局面，而使醫(yī)患關(guān)系變得更為復(fù)雜和有風(fēng)險(xiǎn)[26]，再不保持客觀中立的報(bào)道，就容易引發(fā)行業(yè)和大眾的對立。

④醫(yī)患自身因素。影響醫(yī)患關(guān)系發(fā)展最直接、最微觀的因素就是醫(yī)方因素和患方因素本身。醫(yī)方因素主要集中在醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、時(shí)空因素等幾個(gè)方面；患方集中在患者利益訴求、自身素質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)感知等幾個(gè)方面。

技術(shù)主導(dǎo)下的醫(yī)療行為所導(dǎo)致的醫(yī)療結(jié)果分為患者痊愈、病情緩解和未治愈結(jié)果三種，結(jié)果的分化常常是醫(yī)患間矛盾爆發(fā)的最直接因素。醫(yī)生職業(yè)本身是醫(yī)學(xué)技術(shù)的法定提供者，壟斷了患者成功治療疾病的保健技術(shù)，有其權(quán)威性[27]，患者寄希望于醫(yī)學(xué)技術(shù)能夠治愈所有疾病?？陀^醫(yī)療技術(shù)制約和主觀醫(yī)生技術(shù)能力的不足使得醫(yī)學(xué)技術(shù)并不能扮演上帝的角色，當(dāng)醫(yī)療結(jié)果與患者就醫(yī)期望有較大差距，特別是醫(yī)生本身技術(shù)能力不過關(guān)疊加患者未治愈的情況發(fā)生時(shí)，醫(yī)患矛盾就會(huì)產(chǎn)生。與技術(shù)因素相對應(yīng)的另一因素是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，主要因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理不足和醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德水平較低造成的非技術(shù)因素缺失，表現(xiàn)為醫(yī)方言語態(tài)度不佳、與患方缺乏有效溝通、病情解釋不足缺乏耐心等。Hillen等[28]強(qiáng)調(diào)，醫(yī)方溝通能力雖然并非醫(yī)學(xué)教育和治療實(shí)踐的核心，但它對醫(yī)患關(guān)系的影響卻很顯著。汪文新等[29]對深圳市三家二甲醫(yī)院1256名患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知的調(diào)查結(jié)果顯示，服務(wù)質(zhì)量越高，醫(yī)患關(guān)系越和諧。另外，就醫(yī)環(huán)境因素，譬如空間因素和時(shí)間因素也是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素。Peiling Zhou[12]從對身體監(jiān)控權(quán)利的角度研究了內(nèi)、外科因?qū)颊呒覍俚拈_放程度不同，決定了內(nèi)科有更高的矛盾發(fā)生率，故將醫(yī)療空間安排、內(nèi)部裝飾視為影響醫(yī)患矛盾空間重要因素。對于時(shí)間因素，朱力等[30]認(rèn)為，等待診療時(shí)間長與正式診療時(shí)間短的矛盾所造成了患方負(fù)面心理體驗(yàn)也是醫(yī)患矛盾的催化因素。

程灶火等[31]認(rèn)為患方利益訴求是影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素，其中經(jīng)濟(jì)訴求又因個(gè)人經(jīng)濟(jì)地位不同而呈現(xiàn)不同差異。陳靜等[32]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高，他們參與醫(yī)療決策與維權(quán)意識(shí)就越強(qiáng)，相反，則過分依賴醫(yī)生，形成“嬰兒式”醫(yī)患關(guān)系。李詩和等[33]認(rèn)為，患方就醫(yī)過程中的醫(yī)療成本、時(shí)間成本大于就醫(yī)成本，就診過程中得不到相應(yīng)的預(yù)期回報(bào)，并且沒有得到額外的利潤就會(huì)引發(fā)患方的攻擊行為。王彧等[34]則認(rèn)為，患方往往以生活經(jīng)驗(yàn)而非理性分析，對于醫(yī)療活動(dòng)寄予期望過高，導(dǎo)致患方對部分醫(yī)方行為質(zhì)疑，從而在醫(yī)患間形成斷裂帶。李愛嬌等[35]認(rèn)為，部分患方對醫(yī)學(xué)認(rèn)知素質(zhì)較低是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，表現(xiàn)為素質(zhì)較低、法律意識(shí)淡薄、不尊重醫(yī)生勞動(dòng)，簡單地將醫(yī)療活動(dòng)等同于消費(fèi)行為。此外，患方的情感情緒[36]、風(fēng)險(xiǎn)感知[37]、心理資本[38]、社會(huì)資本[22]等也被認(rèn)為是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。

2 現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢及身體隱喻

考克漢姆[39]認(rèn)為，隨著醫(yī)療技術(shù)的日益復(fù)雜和當(dāng)代醫(yī)療保健領(lǐng)域的變化，影響醫(yī)生和患者的社會(huì)交往方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了兩個(gè)人的社會(huì)范疇，并逐漸呈現(xiàn)出圍繞“身體”的技術(shù)化、媒介化、商業(yè)化、法制化等多元化趨勢。身體倫理學(xué)者周麗昀[40]認(rèn)為，醫(yī)學(xué)所引發(fā)的一切社會(huì)問題、倫理問題，都能在身體中找到答案。無論是西方的“醫(yī)生-患者”主體角色研究模式，還是我國“復(fù)雜因素之結(jié)果”的探究思路，均將醫(yī)患關(guān)系視作社會(huì)語境中的客觀社會(huì)關(guān)系。從發(fā)生學(xué)來看，醫(yī)學(xué)是一門“涉身”的科學(xué)，因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系的確立源于疾病和健康主題，而疾病與健康問題的發(fā)生根植且作用于現(xiàn)實(shí)的身體。20世紀(jì)中期的“身體轉(zhuǎn)向”為醫(yī)患關(guān)系研究提供了大量的理論依據(jù)，隨后出現(xiàn)的“生物-心理-社會(huì)”新醫(yī)學(xué)模式進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)患關(guān)系研究趨勢與身體社會(huì)學(xué)的理論關(guān)聯(lián)?？死锼埂はＡ旨吧眢w社會(huì)學(xué)者們認(rèn)為，身體是任何社會(huì)科學(xué)都不能逃避的因素，且社會(huì)交往的順利實(shí)施基于梅洛·龐蒂所述的“身體等值系統(tǒng)”[41]，也就說，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是身體，且作為社會(huì)交往主體的醫(yī)患雙方，其矛盾發(fā)生的焦點(diǎn)問題即為：復(fù)雜因素作用于身體而產(chǎn)生的主體交往矛盾。從醫(yī)療診斷輔助技術(shù)的更新到醫(yī)療穿戴設(shè)備的普及，從醫(yī)患的市場、消費(fèi)、技術(shù)、商業(yè)關(guān)系的建立到法制關(guān)系的確立，這些具有“涉身”性質(zhì)的醫(yī)學(xué)趨勢正“隱喻”著醫(yī)患關(guān)系的多重變化。因此，當(dāng)下醫(yī)患研究應(yīng)在各路學(xué)科視角下的“因素研究”的基礎(chǔ)上，聚焦于從醫(yī)患發(fā)展的趨勢上提煉出“新”的影響因素。

2.1 技術(shù)化

智慧醫(yī)療是醫(yī)療技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，它的產(chǎn)生正成為治愈傳統(tǒng)醫(yī)療模式痼疾的新希望[42]，賽博格技術(shù)、CT成像技術(shù)、遠(yuǎn)程診療技術(shù)等不斷地出現(xiàn)在臨床治療中。例如，賽博格技術(shù)是把機(jī)器植入身體，使身體性能增強(qiáng)或者改變，假肢、隱形眼鏡、耳蝸灌輸術(shù)、髖骨更換手術(shù)等，這些都是賽博格設(shè)想的延伸，通過人機(jī)一體可以修補(bǔ)身體的缺陷[42]，這種醫(yī)療技術(shù)將大大地改善身體結(jié)構(gòu)，但這種以干預(yù)身體為主的技術(shù)也會(huì)引發(fā)醫(yī)患關(guān)系的新問題。劉虹[19]認(rèn)為,當(dāng)代醫(yī)學(xué)存在的一個(gè)危險(xiǎn)傾向就是淡化、弱化、虛化臨床認(rèn)識(shí)主體的“身體看”，深化、強(qiáng)化、實(shí)化“機(jī)器看”。傳統(tǒng)以“望聞問切”為主的診療，主要以患者的疾病描述、身體出現(xiàn)異樣時(shí)的癥狀表現(xiàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療過程也是直接對患者的身體進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)患溝通是界定疾病的重要條件，患者的心理感知和癥狀表現(xiàn)就是“不言自明”的證據(jù)?！凹夹g(shù)化的身體”是對生物科學(xué)、人工生命技術(shù)參與身體健康管理的描述，周麗昀[40]認(rèn)為技術(shù)和知識(shí)已經(jīng)內(nèi)化、侵犯、重建并不斷控制身體的內(nèi)容，成為身體的一部分，甚至是全部。受技術(shù)本位主義和機(jī)械身體觀影響，現(xiàn)代醫(yī)療通過醫(yī)療科學(xué)儀器一步步地將完整的身體“肢解”為局部，變成試管里的血液、尿液，只要化驗(yàn)結(jié)果的數(shù)值在正常區(qū)間內(nèi)，醫(yī)方本著“數(shù)據(jù)即真理”的原則勸退患者，即使患者身體感覺很不適，也不會(huì)繼續(xù)去服務(wù)患者。患者身體的感知、疼痛不適、情緒表達(dá)等身體體驗(yàn)不再是醫(yī)療診斷的標(biāo)準(zhǔn)，這種全面技術(shù)化的醫(yī)患關(guān)系，所引起的忽視身體社會(huì)屬性的趨勢，正引發(fā)醫(yī)患關(guān)系的新變異。

2.2 媒介化

從媒介發(fā)展史來看，人類經(jīng)歷了口語、文字、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和新媒體時(shí)代，媒介形態(tài)的更迭也改變了人們互動(dòng)的距離。黃旦[43]以人的身體為標(biāo)準(zhǔn)，將人類的傳播模式分為“直接傳播模式”和“間接傳播模式”。直接傳播模式是指以身體在場為前提的交流方式，間接傳播模式是指脫離身體在場，通過一定的中介進(jìn)行交流的方式。醫(yī)患間的交流方式伴隨著傳播方式的改變也經(jīng)歷了從線下就醫(yī)向線上問診的逐漸轉(zhuǎn)變。以問診咨詢類、預(yù)約掛號(hào)類、疾病管理類等為主的健康類移動(dòng)平臺(tái)和遠(yuǎn)程診療的出現(xiàn)讓醫(yī)患之間的互動(dòng)不斷地突破時(shí)空的要求，打破傳統(tǒng)醫(yī)療面對面交流的局限性。朱勁松[44]提出線上醫(yī)療評(píng)價(jià)系統(tǒng)為醫(yī)患雙方提供了一個(gè)可以發(fā)表意見的平臺(tái)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的后評(píng)價(jià)體系成了一種有效的醫(yī)患溝通渠道。身體作為傳播的信息本身，又作為與醫(yī)生互動(dòng)的傳播媒介在交流過程中的能動(dòng)性被喚醒。此外，智慧醫(yī)療的興起正將沉浸式媒介引入醫(yī)患互動(dòng)中。所謂的沉浸式媒介就是以人的身體為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)身體與媒介的共生，弱化媒介的中介作用，通過脫離肉體的虛擬身體在場創(chuàng)造不在場交流的人。例如，醫(yī)療可穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)了患者把醫(yī)療帶在身邊的目的，通過監(jiān)測血糖、血壓、心率健康指標(biāo)來預(yù)警、糾正功能性病理狀態(tài)，協(xié)助患者進(jìn)行科學(xué)化的健康管理。醫(yī)生則可以利用VR/AR來進(jìn)行術(shù)前分析并進(jìn)行模擬手術(shù)，醫(yī)患間實(shí)現(xiàn)非接觸治療。媒介形態(tài)的更迭實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患間身體從在場到缺席再到虛擬在場的轉(zhuǎn)變，而未來隨著“5G+AI”在醫(yī)療領(lǐng)域的推廣，醫(yī)患間的交流方式將被重新定義。

2.3 商業(yè)化

醫(yī)療衛(wèi)生作為一種產(chǎn)業(yè)形態(tài)面向消費(fèi)市場，不僅將促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，也將擴(kuò)大患者的受益面。但鮑德里亞[45]認(rèn)為，在過度消費(fèi)的現(xiàn)代社會(huì)中，身體卻淪為了最美的消費(fèi)品。我國衛(wèi)生制度從2003年以后正式進(jìn)入市場化時(shí)期，醫(yī)療供給與資本開始雙向合作，醫(yī)院開始逐漸探索商業(yè)模式。據(jù)一份對北京市2300個(gè)案例調(diào)查，有8.8%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性為利益對立關(guān)系，19.9%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性為消費(fèi)者與商家的關(guān)系，20.6%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)為合同關(guān)系[46]。周宏等[47]認(rèn)為，未來醫(yī)務(wù)人員的絕對權(quán)威地位可能會(huì)下降，在醫(yī)療行業(yè)向“買方市場”邁進(jìn)，醫(yī)患間的關(guān)系會(huì)越發(fā)類似于“供應(yīng)商—消費(fèi)者”的形式。杜治政[48]認(rèn)為，由醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門形成的產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟在更新醫(yī)學(xué)技術(shù)、給患者帶來希望的同時(shí)，也開辟了一條新的生意門道，醫(yī)學(xué)成為醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門各方獲取頗高收益的新領(lǐng)域，醫(yī)生就此淪為“讀取”數(shù)據(jù)的技術(shù)工具、患者淪為利潤的資本工具。一方面，醫(yī)院營運(yùn)的目標(biāo)由“救死扶傷”演變成對“治愈率”的績效追求，這種轉(zhuǎn)變反映了醫(yī)院的本質(zhì)邏輯：身體即為消費(fèi)品。醫(yī)院的各種醫(yī)療器械、儀器設(shè)備及人力成本需要通過資本購買和維護(hù)，醫(yī)院則順理成章地將不能承受的成本轉(zhuǎn)嫁給患者。譬如，醫(yī)院根據(jù)患者的資本情況，甚至社會(huì)身份進(jìn)行區(qū)分,設(shè)立VIP病房，從而通過向市場提供差異化的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)成本彌補(bǔ)。醫(yī)生把患者的“疾病態(tài)身體”作為牟利手段，通過改善患方身體狀況實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)目的;另一方面，患方“花錢買服務(wù)”的思維根深蒂固，把醫(yī)療服務(wù)看成是商品，認(rèn)為只要付出相應(yīng)的報(bào)酬就會(huì)得到等值的回報(bào)?；颊邔⑨t(yī)療服務(wù)視為商品的邏輯，進(jìn)一步將“身體即商品”的商業(yè)邏輯內(nèi)化為就醫(yī)動(dòng)機(jī)。就這樣，醫(yī)患關(guān)系在“身體即商品”的商業(yè)邏輯下，不約而同地走向市場化、資本化。

2.4 法制化

1999年正式實(shí)施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中明確規(guī)定醫(yī)師的權(quán)利義務(wù)，并將患者知情權(quán)納入其中以保證患者權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系初步具有法理性質(zhì)。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布標(biāo)志著醫(yī)療糾紛的處理進(jìn)入法制化，其對醫(yī)療事故概念進(jìn)行重新界定，對醫(yī)療事故的預(yù)防與處置、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督、醫(yī)療事故的賠償作了詳細(xì)規(guī)定。2010年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》中將特殊干涉權(quán)入法，給予醫(yī)者特殊場景下處理問題的權(quán)益。2015年“醫(yī)鬧”正式入刑，為打擊“醫(yī)鬧”現(xiàn)象提供了法律支持。其中規(guī)定聚眾擾亂社會(huì)秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、經(jīng)營和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失的，對首要分子，處3年以上7年以下有期徒刑；對其他積極參加的，處3年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。從?？掳l(fā)現(xiàn)身體與權(quán)力相關(guān)，并提出醫(yī)患之間的“權(quán)力-支配”關(guān)系形成于“知識(shí)權(quán)力”以來，醫(yī)患圍繞身體所產(chǎn)生的“權(quán)力戰(zhàn)爭”從未停止，無論是患者，還是醫(yī)生，他們所付出的代價(jià)均是身體的傷殘和滅失。隨著醫(yī)事的相關(guān)立法不斷完善，醫(yī)者依法行醫(yī)、患者依法就醫(yī)的行為正逐漸得到規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系也將在醫(yī)患身體倫理關(guān)系與醫(yī)患法制關(guān)系的相互作用的過程中逐漸走向成熟。

3 現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的重建

當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系中，矛盾依然是主要方面。解決我國醫(yī)患關(guān)系問題，須加速推進(jìn)中國醫(yī)療衛(wèi)生政策改革，加大政府投入，營造良好就醫(yī)環(huán)境，提高患者認(rèn)知，規(guī)范媒體行業(yè)，還必須正視我國醫(yī)患關(guān)系的特殊性與復(fù)雜性。既要借鑒西方學(xué)者研究醫(yī)患關(guān)系的互動(dòng)模式，又要從我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展史、關(guān)系文化、社會(huì)信任和微觀因素綜合考慮，還要從“涉身”的醫(yī)學(xué)發(fā)展新趨勢中尋求緩解醫(yī)患矛盾的“良藥”。

3.1 運(yùn)用政策和法律手段，促使醫(yī)療資源向“下沉市場”、弱勢群體布局，并引導(dǎo)醫(yī)患輿論

政府作為醫(yī)患間利益均衡的中間人和仲裁者，需要不斷完善制度建設(shè)、優(yōu)化醫(yī)療資源區(qū)域布局，既要保證全民病有所醫(yī)，又要重視醫(yī)療資源向“下沉市場”的配置，更要避免出現(xiàn)弱勢群體治不起病、吃不起藥的情況。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，我國因病致貧、因病返貧的比例均在42%以上，健康扶貧是脫貧攻堅(jiān)的一塊“硬骨頭”。黨的十九大報(bào)告對“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”作出全面部署，具體內(nèi)容包括：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度等。趙麗等[49]認(rèn)為，國家應(yīng)發(fā)揮政府保障群眾基本醫(yī)療的主導(dǎo)作用、改革醫(yī)療服務(wù)體制、轉(zhuǎn)換公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)政府對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管。而基層政府需要結(jié)合地方醫(yī)療資源的實(shí)際和居民健康需求，分級(jí)分層地將這些制度的改革具體落實(shí)，并監(jiān)督實(shí)施效果。同時(shí)，媒體作為信息的傳播者和輿論的掌控者，不能被簡單地理解為事實(shí)的鏡子，而是要通過其強(qiáng)調(diào)和沉默來尋找社會(huì)進(jìn)步中的種種問題[23]。也就是說，媒體自身不能只是信息的傳播者，更重要的是對熱門衛(wèi)生事件保持客觀中立的報(bào)道，樹立媒體責(zé)任意識(shí)；政府應(yīng)及時(shí)澄清對醫(yī)患關(guān)系的有關(guān)不良炒作，充分發(fā)揮媒體多元化溝通的主導(dǎo)優(yōu)勢。另外，主流媒體還要為公眾普及科學(xué)、合理、通俗的身體疾病與健康知識(shí)，適當(dāng)減少不必要的就醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療資源；還應(yīng)增加醫(yī)學(xué)診療過程的科學(xué)宣傳，提高公民就醫(yī)素養(yǎng)，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療的復(fù)雜性和理性對待醫(yī)療的不確定性，科學(xué)地減少醫(yī)方與患方之間關(guān)于健康和疾病的認(rèn)知差異。

3.2 醫(yī)方轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，患方提升醫(yī)學(xué)認(rèn)知素養(yǎng)，減少醫(yī)患不信任

麗塔·卡倫(Rita Charon)[50]認(rèn)為患者不是一串癥狀，一些基因信息，而是一個(gè)完整的人。而今天，我們的醫(yī)生需要培養(yǎng)共情的能力，需要去尊重、理解他人的痛苦，提高醫(yī)生認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的能力[50]。醫(yī)務(wù)人員要正確地認(rèn)識(shí)到身體是生物屬性和社會(huì)屬性的復(fù)雜綜合體，充分理解患者的身體感受，將共情引入治療過程中。轉(zhuǎn)換臨床思維，重視患者決策的認(rèn)知和感受能力，不僅治愈生物意義上的疾病更注重治愈社會(huì)意義、心理意義上的“疾病”。作為患者應(yīng)當(dāng)有科學(xué)的就醫(yī)心態(tài)，客觀的看待身體疾病，正視現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)療資源的局限,提升醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng),正確看待醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),不應(yīng)當(dāng)把醫(yī)患關(guān)系僅僅看作是經(jīng)濟(jì)關(guān)系、把醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)僅僅看作是市場消費(fèi)行為,應(yīng)增加對醫(yī)務(wù)工作者的尊重、理解和信任[29]，盡可能地消除“關(guān)系就醫(yī)”。醫(yī)患間需要加強(qiáng)溝通，增進(jìn)彼此了解，醫(yī)者多“話療”，患者多理解?！霸挴煛笔墙陙磲t(yī)療圈新生詞匯，即大批臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)通過與患者耐心溝通，其治療效果明顯提高[51]。醫(yī)者多了解患方的心理狀態(tài)、所處的社會(huì)關(guān)系、對治療的感受等，增加人文關(guān)懷，主動(dòng)降低醫(yī)患溝通的成本，而不只是“就病治病”的生理性互動(dòng)。患者在溝通過程中，注意情緒的把控和態(tài)度上的緩和，醫(yī)患雙方共同搭建基于完整身體認(rèn)知的社會(huì)溝通平臺(tái)。

3.3 順應(yīng)醫(yī)學(xué)五大趨勢，以法治規(guī)范醫(yī)患行為，以倫理溫暖醫(yī)患關(guān)系

中國工程院院士潘云鶴在“2019世界人工智能大會(huì)”指出，人工智能影像、新一代智能醫(yī)療硬件裝備、跨媒體智能醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)學(xué)裝備與服務(wù)+5G網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)集成將是未來醫(yī)學(xué)技術(shù)的五大趨勢[52]，“人工智能+”“區(qū)塊鏈+”“5G+”與醫(yī)學(xué)的深度融合將會(huì)撬動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的新一輪變革。一方面會(huì)大大提高醫(yī)生診斷的科學(xué)性、規(guī)范性和診斷依據(jù)的可追溯性；另一方面醫(yī)生通過智能技術(shù)降低誤診率，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)者仁心”的主體責(zé)任，患者也可以通過智能技術(shù)追溯醫(yī)療過程中是否存在操作失誤。這不僅能簡化法律層面的取證過程，還會(huì)進(jìn)一步減少醫(yī)生對患者的誤診傷害和患者暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。醫(yī)學(xué)與智能技術(shù)的深度融合，雖然會(huì)成為未來醫(yī)學(xué)的新商機(jī)，但也應(yīng)該注意醫(yī)患關(guān)系不僅僅是商業(yè)關(guān)系、技術(shù)關(guān)系、法律關(guān)系，更是一種具有人文情懷的倫理關(guān)系。醫(yī)生與患者也許會(huì)借助人工智能、可穿戴設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)無障礙、無爭議的“在線問診、在線就診”，進(jìn)而代替?zhèn)鹘y(tǒng)線下醫(yī)患雙方的接觸式交流。但無法否認(rèn)的是，無論技術(shù)如何變革醫(yī)患的互動(dòng)方式，醫(yī)方與患方最終仍然會(huì)因?yàn)檎鎸?shí)的身體從虛擬世界走向真實(shí)世界，這就要求醫(yī)患雙方必須脫下技術(shù)的、商業(yè)的、法律的“外衣”去面對彼此。身體是醫(yī)學(xué)的第一課題，也是處理醫(yī)患關(guān)系問題的最核心對象。身體與技術(shù)、商業(yè)、法制(權(quán)力)的關(guān)系決定著醫(yī)患關(guān)系是技術(shù)關(guān)系、商業(yè)關(guān)系和法制關(guān)系。同時(shí)，身體與倫理的關(guān)系決定了醫(yī)患關(guān)系是倫理關(guān)系。身體社會(huì)學(xué)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，身體是一個(gè)復(fù)雜的生物集合和社會(huì)集合，新醫(yī)學(xué)模式也強(qiáng)調(diào)醫(yī)生面對的是一個(gè)生物的、社會(huì)的、心理的患者。因此，醫(yī)患作為一種特殊的社會(huì)關(guān)系存在，其修復(fù)與重建不僅需要法治的力量，更需要倫理的溫度。